Dissosiasjon eller psykose, eller begge deler - behandling nytter Dissosiasjon eller psykose, eller begge deler - behandling nytter! Behandling av barn, ungdom og voksne Trine Anstorp, RVTS Øst, spesialrådgiver/psykologspesialist med klinisk fordypning voksen trine.anstorp@rvtsost.no Kjersti Karlsen, TIPS Sør-Øst, psykologspesialist med klinisk fordypning barn og ungdom kjersti.karlsen@ous-hf.no ”Traumer, dissosiasjon og psykose”- Kristiansand 5. juni 2015

Sara 17 år – dissosiasjon eller schizofreni

Scene fra terapikontoret, ca 1990 – «Hva har vi her?» «Anne», 25 år, oppegående og ressurssterk i starten på universitetsutdanning, ….. etc etc Hun spør «Hva er dette?» Jeg som er terapeut er målløs – og har ingen svar. Kanskje vi kan sette inn et bilde av en person her også – og at du snakker rundt kasuset?

Terapeutenes dilemma er felles – hvordan forstå det vi ser formidlet? Kan føle oss like forvirret og hjelpeløs som klientene Forstår ikke hva som skjer Vet ikke hvordan forholde seg Vet ikke hva jeg som hjelper skal gjøre som kan være til hjelp Vet ikke hvor vi skal begynne Redd for å gjøre noe enda verre, - risikere i verste fall at P dør

En felles grunnforståelse = utsatt som barn gir økt helserisiko som voksen Ikke dissosiasjon uten traumatiske påkjenninger Psykose kan utvikles uten traumatiske påkjenninger - men en stor andel pasienter med alvorlig psykisk lidelse har opplevd traumer i barneårene (Varese mfl., 2012) Psykotiske symptomer kan i seg selv være traumatiserende Dissosiative lidelser – en årsaksdiagnose Psykose – en deskriptiv diagnose

Erfaringer – betydning for symptomutforming Ved dissosiasjon – klar sammenheng Ved psykose – både og ?? - ”symptomer blir aldri mer avanserte enn personens eget evnenivå (erfaringer)”

Kjernekunnskap 1 – ved dissosiative lidelser: Forstå avspalting og kjenne til gode metoder for å fremme ny tilkobling = Hjelpe P til bedre å tåle seg selv og sine egne erfaringer - Dvs. arbeide med integrering av de avkoblete minnebitene og følelsesmessige, kognitive og kroppslige reaksjoner Problemet ved dissosiasjon er ikke oppdeltheten som sådan, men mangelen på kommunikasjon mellom de ulike delene

Grunnleggende forståelse av at effekten av overveldelse = frakobling, splitting: Intrusjon/ inntrengen Dagliglivs- bevissthet Traume- bevissthet Blokkerer/ nummer (forsvaret)

Kjernekunnskap 2 – ved dissosiasjon: Kjenne hjernens oppbygging og funksjon = Nødvendig kunnskap om hjernens struktur og automatiserte reaksjoner på fare Hjernens alarmsystem og oppbygging av nye reguleringsmuligheter Hjernen er bruks-avhengig!

Cortex, pattedyrhjernen og reptilhjernen ”The imprint of the trauma is in our animal brain, not in our thinking brain” (van der Kolk, 2004) Frontallappene (refleksjon) Hemmes for å sikre instinktiv respons FARE!! Amygdala (reaksjon) Røykdetektoren - Setter i gang det autonome nervesystemet 10

Kjernekunnskap 3 – ved dissosiasjon: Toleransevinduet Essensen i traumearbeidet: Terapeuten må kunne ulike metoder for bedre stabilisering – roing og vekking Lag deg en liste av «Topp-10 tilnærminger» som fungerer Prøv ut og tren sammen med hver enkelt klient Ikke vær så veldig oppfinnsom – det enkle er ofte det beste - Og – T må kunne holde K i her og nå

Over- og underaktivering som reaksjon på fare Hyperaktivering - Kamp/Flukt/Frys – ER SYNLIG: Økt hjertefrekvens, raskere pust, blod til muskulatur. Uro, kaos, aggresjon, angst, utagering. Toleransevinduet = trygghetssone (Mentalt nivå som tillater integrering) Hypoaktivering – Underkastelse – ER LITT USYNLIG: Lav hjertefrekvens, lavere blodtilstrømning. Bedøvelse, fjernhet, depresjon, nummenhet, tomhet, nedstemthet. Underaktivering (auto – pilot, avflating, motorisk stiv) Utilstrekkelighet: tretthet, utmattelse, dissosiasjon Trygghetssone Toleransevindu: mentalt nivå som tillater integrasjon Faresone: panikk, dissosiasjon, Overaktivering (skvetter, skjelver, emosjonell, snakker som en foss) 12

Kjerneforståelse ved psykose Tanke Følelse Atferd Hallusinasjoner/vrangforestillinger ikke det eneste symptomet! Psykoselidelse er et ”syndrom”

Stress-sårbarhetsmodellen (Zubin & Spring, 1976) Arv eller miljø ?

Balanse mellom for mye og for lite stimulering Muzac/ balanse = toleransevinduet? Fravær av forventninger: Kjedsomhet, Stagnasjon Dveling ved symptomer Symptomoppblomstring For høye/ sammensatte forventinger: Overveldelse Symptomoppblomstring Behov for tilbaketrekning A certain level of activity - fosters growth, development of skills, increased self-esteem, expanded or strengthened social networks, increased knowledge about the world, etc. The absence of meaningful stimulation can be stressful - can lead to boredom, excessive self focus and preoccupation with symptoms, inadequate opportunities for development of social skills, job skills, etc. , frustration with oneself for a lack of “progress” in life Too much stimulation can lead to an increase in symptoms (heightened arousal, anxiety, psychotic symptoms, withdrawal, diminished sense of worth, etc.) Senke tempo, revidere forventinger Skape balanse mellom for mye og for lite stimulering. Unngå negativ kritikk Reformuler forventninger Snakk enkelt: Snakk i korte setninger med konkret innhold This is a moving target - striking a balance requires a commitment to ongoing experimentation and monitoring. Sett grenser; tilrettelegg for forutsigbarhet og oversiktlighet Støtt opp under medisineringen Normaliser familiens rutiner Øv opp å gjenkjenne tegn på forverring og tilbakefall.

Kognitive vansker/utvikling TIPS Sør-Øst Regionalt kompetansesenter for tidlig intervensjon ved psykose Kognitive vansker – blant annet eksekutivvansker vanlig ved schizofreni/psykose Vanskene oppstår gjerne i forbindelse med psykosedebut Har betydning for selvregulering og beslutningstaking Den kognitive utviklingen avgjørende for selvregulering o The teenage brain 16

Struktur og tydelighet - reduserer stress + buffer for kognitiv svikt Du er den første som har snakket med meg om stemmene. De andre har bare spurt om jeg hører stemmer og sett alvorlige ut Celine, 14 Rammer og forutsigbarhet Møt personen på rett nivå - konkret Vær transparent, unngå tolkninger Gi psykoedukasjon Vær en aktiv behandler Sørg for at budskapet er forstått – begge veier Snakk om symptomer – vis forståelse Samarbeid Jeg liker at du bruker sånt skjema - da får jeg ikke følelsen av at du gransker meg og ser hva du skal spørre om….. Marcus, 17 Akkurat sånn har jeg det – men jeg har Ikke klart å finne ordene selv Ina, 16

Helt sentralt i all traumereaksjon er manglende regulering. ‘Jeg vet det er over, men det kjennes ikke sånn’ Sentralt hos traumatiserte - generelt Traumet er ikke det som skjedde, - men at det som skjedde kommer igjen og igjen. Hendelsene kommer tilbake som brokker av bilder, lyder, lukter, kroppslige og følelsesmessige fornemmelser og inntrykk. Mangel på sammenhengende fortellinger om det som skjedde. Symptomene er påminnere. Den traumatiserte hjernen hindrer P i å ta inn ny informasjon. P er ikke tilstede her og nå. Helt sentralt i all traumereaksjon er manglende regulering.

Reguleringsvansker – også sentralt ved psykoser Sammenhengende fortellinger om eget liv blir vanskelig fordi: ”Psykosen lever med meg” ”Opplevelsene er bakenfor ordene” ”Kommanderende stemmer stopper meg” Selvforstyrrelser påvirker tenkning og handlinger og motsatt Frykt for stigma Visshet om manglende gjenkjenning/forståelse Atfd

Mange felles utfordringer i terapi Komme i posisjon Pasienten kan «gå inn og ut» av psykose/dissosiasjon i løpet av en og samme behandlingstime Kunne snakke direkte til pasienten: Spørre den det gjelder, forholde seg til det som formidles, samarbeide om det som kommer fram i timen Minne seg om at det kan være ”flere i personen” som lytter, flere som trenger å forstå, flere som handler, flere som bestemmer Minne seg om at kommanderende stemmer kan påvirke pasientens vilje og evne til å formidle seg Være forberedt på uventede og av og til skremmende fortellinger/formidlingsformer Forstå logikken i symptomene

God psykoterapi med traumatiserte – både ved dissosiasjon og psykose – forutsetter: En grunnholdning til mennesket som meningsskapende og verdighetssøkende, og tro på at vekst og heling er mulig Forståelse av hva det gjør med en å være utsatt for store påkjenninger (fra nære andre) Presisering av hva målsettingen er med behandlingen, - hva vi skal få til Kunnskap om hva som eventuelt trengs «ekstra» ved en vellykket behandling

Hva er virksomt i behandling generelt – et felles anliggende Ikke én modell som virker bedre enn andre, i seg selv – men helt sentralt er at: Klienten opplever seg sett og forstått Klienten opplever at terapeuten er trygg på hvordan arbeidet skal gjøres Terapeut og klient har en felles agenda – «hva skal vi gjøre her, hvordan gjør vi det, hva kreves av hver enkelt og av samarbeid» (Norcross & Wampold, 2011; Oddli & Kjøs, 2013) ”samvalg”

Hvordan fasilitere ”den affektive dialogen” Viktig å kjenne personens interesser og ressurser – letter etableringen av affektiv dialog Finne et interesseområde – som noen ganger er smalt Tilnærme seg gradvis Gjensidighet Unge og/eller tilbaketrukne kan være lettere å nå om man bruker andre virkemidler enn verbal dialog:

Et felles fokus for god tilnærming: Mindre opptatt av å endre atferd/symptomer, mer av å: Observere, legge merke til Organisere, forstå erfaringene Prøve ut, timing, dosering «Hva merket du (P), hva var til hjelp?»

Konsekvens av dette felles utgangspunktet: Hovedmålet ved behandling av alle traumedrevne lidelser er å adressere unngåelsen og minske fobi for ens indre verden få inn noe nytt i erfaringen «Jeg er her i dag» «Jeg overlevde» «Det som skjedde meg er over nå»

Egenkraftmobilisering (Grealish mfl Egenkraftmobilisering (Grealish mfl., 2013) Ungdom med psykose; hva sier de er viktig: ”Pasienten definerer selv sine problemer, har en egen vilje og har tro på at hun kan få til endringer” Å ta valg på egne vegne i samarbeid med behandleren Lære seg mestringsstrategier - både generere egne og få tips fra andre Tydelig og direkte kommunikasjon - letter valg enkelt språk – tilpasset modenhetsnivå Utydelig kommunikasjon fører til manglende forståelse, frustrasjon og pessimisme Oppleve kontroll over behandlingen og mulighet til å ta egne valg Å ha kunnskap; informasjon om tilstand og aktuell behandling Å føle seg genuint lyttet til gjør det lettere å ta beslutninger i samarbeid med behandler Å gjøre ting man liker og ha kontakt med venner

Behov for sammensatte tiltak - spesielt hos de yngste og de dårligste

Familiesamarbeid – når er det nødvendig, når er det ønskelig, og når er det mulig? Ved psykose …. Ved dissosiasjon ….. Når omsorgspersonen(e) er overgriper …..

God tilnærming til traumatiserte er hva T gjør som hjelper P til å regulere seg bedre Traume er ikke størrelsen på selve hendelsen(e),men mer omfanget av effekten som hendelsen(e) har hatt på personen Derfor: I behandling av alvorlig traumatiserte spør vi i starten ikke etter hva P føler. For det er allerede så overveldende (og fremmer fare for ny gjenopplevelse av overveldelsen).

Hva i kontakten regulerer og roer – ved dissosiasjon? Tilnærmingen må være åpen og «gjennomsiktig» Kontakt i passe mengde stimulerer det sosiale engasjementssystemet Først når den profesjonelle hjelperen arbeider med å få nervesystemet til P til å roe seg, kan det sosiale engasjementssystemet til P koples på Da kan T arbeide med å formidle informasjon og kunnskap, og T og P kan være i kontakt

Traumebearbeiding innebærer at T Arbeider med minnene steg for steg (dosering) Registrerer somatiske reaksjoner og tegn som indikerer at aktiveringen er på vei opp eller ned Stopper fortellingen og bearbeider de somatiske reaksjonene (regulerer aktivering og fullfører tidligere avbrutte handlinger) Arbeider opp mot og på grensen til toleransevinduet og har fokus på både fysisk og emosjonell aktivering og NB unngår dissosiasjon HUSK: Benytt systematisk de innlærte regulerende kroppslige ressurser som bakkekontakt, sentrering, etc – alt som fremmer tilstedeværelse her-og-nå. Målet med bearbeidingen er å hjelpe P til å fullføre uavsluttede handlinger og unngå gjenopplevelser

Ny kunnskap omsatt i praktisk handling: «Den indre veggen» «Her er fortid og her er nåtid. Mellom før og nå er det en vegg som må være så tett og sterk at minnene fra tidligere stopper opp. Men denne veggen er ofte så full av hull at de plagsomme minnene om alt det vonde trenger rett igjennom. Det skjer når du i dag opplever noe som ligner på noe av det som har skjedd før (triggere) Vi si noe sånt som:

Presentasjon av «Veggen» (forts) Når du trigges kan dine reaksjoner her og nå oppleves uforståelige og uten sammenheng. Gamle minner blander seg med nåtiden slik at du ikke helt forstår hvilken tid du befinner deg i. Målet med arbeidet vi skal gjøre sammen nå er å lage en vegg som er så sterk at minnene stopper opp i veggen. - Da kan du selv velge om og når det passer å slippe noe litt fram, og når det ikke passer.” EVT: ”Når vi har gjort veggen sterk kan vi bestemme om du skal få videre hjelp til å rydde bak den eller om vi skal la det være”

Er ”vegg-metaforen” nyttig i psykoseterapi ? Sammenligne ”den indre veggen” med skillet mellom virkelighet og psykose – lære seg å håndtere psykosen som ikke-reell.. (CBT)

Fasemodellen i all traumebehandling – om igjen og om igjen som i en spiral (International Society for the Study of Trauma and Dissociation; ISSTD 2005): Stabilisering/regulering Prosessering/integrering Rehabilitering/styrking av ny læring

Fasemodellen ved psykosearbeid Utdrag fra Pamela Fuller (2013) Surviving Existing Living Selv definerende (differensiering) Selv definerende/selv-andre Selv-andre (samarbeidende) Her og nå Her og nå + fremtid Fortid + her og nå + fremtid Aktivitetsbasert gruppe Yrkesrettet terapi Arbeid/skole Normalisering Psykoedukasjon/ ferdighetsbygging Navngi og romme følelser Økt fokus på håndtering av følelser Utforske emosjonelle uttrykk Økt oppmerksomhet på tanker KAT Psykoedukasjon for familien Familieterapi

«Anne» sier – sluttkommentar «Det var som en hjerneskade. Hjernen gjorde liksom som at jeg ikke hadde tanker – jeg visste ikke hva som foregikk. Det er ikke det at det nå kommer opp så mye nytt i meg. Det er mer at de fragmentene og følelsene jeg i og for seg har husket, og som har plaget meg, - at de nå betyr noe. Det er jo ting jeg hele tiden har visst om, men jeg har sagt til meg selv at det bare er innbilning. At alt det jeg har kjent og trodd bare har vært fordi jeg har villet ha oppmerksomhet. Det har egentlig ikke vært noe virkelig før nå. Jeg har ikke vært virkelig før nå”.

Sara sier: ”Fint at jeg ble kvitt symptomene, men det var også viktig at jeg gjennom terapien opparbeidet styrke til å handle som agent i eget liv, og fikk tilbake tilliten til meg selv og andre” Komme tilbake til skole Bedre forhold til foreldrene Være mer sammen med venner Etablere en hobby som gir mening Klare å trene og holde vekten Medisinene vikitig i perioder Gruppa ga rom for å dele – gå opplevelse av ikke å være alene

Dissosiasjon – psykose; hva når vi ikke vet ? Felles forståelse innad i behandlergruppa er viktig for klienten, og for behandlingsresultatet (Jenssen-Doss & Weiss, 2008) Splitting er destruktivt Bli enige om å være enig – gjerne for en bestemt periode Definer delmålene Systematiske undersøkelser av om behandlingen har effekt NB: Mye av behandlingen er grunnleggende lik, uavhengig av diagnose! MEN: Feilforståelse - begge veier – kan være svært uheldig og påføre skade! MÅL: Kunnskapsbasert, strukturert og fleksibel, samarbeid!

Takk for oss!