Flukt, eksil og traumatisering Sverre Varvin, Dr. Philos Psykoanalytiker, Psykiater Nasjonalt Kunnskapssenter om Vold og Traumatisk Stress Norsk Psykoanalytisk Institutt

Drøm-mareritt Jeg var i et selskap. Det var hyggelig, morsomt, vennlig. Jeg går ut – min sønn sykler foran meg En mann kommer å slår min sønn Jeg roper – men kan ikke rope Jeg kan ikke bevege meg

M. Til Norge 1994 Oppdratt to barn som klarer seg Retraumatisert 10 år etter ankomst sår revet opp Strever nå med å overleve

M. i psykoterapi M. så plutselig soldater utenfor kontorvinduet og ble paralysert Hun hadde rett før fortalt om overgrep i fengselet: Skam dissosiasjon angrep fragmentert-selv offer-selv

M. Skam – oppløsningsfølelse Skamopplevelse: kulturelt betinget Dissosiasjon: frykt bedre enn skam? Tid: visshet om at noe fryktelig kommer til å skje Basal trygghet: knyttet til sirkulær tid Tap – ubearbeidet sorg

Hva skjer ved traumatisering? Posttraumatisk fase Noe forferdelig skjer Det er ingen hjelp Det er ingen som bryr seg hjelpeløshet Noe forferdelig kommer til å skje Ingen vil hjelpe Ingen vil bry seg indre ensomhet

Under traumatisering Unngå smerte ved å flytte oppmerksomheten vekk fra hva som skjer Unngå a være deltager i et traumatiserende scenario ved å atskille det erfarende jeg i en egen selvorganisering Vedlikeholde mening i et amputert selv

Etter traumatisering Indre støttende/trøstende relasjoner skades - Relasjon til andre preget av angst og mistillit Forsvar, spesielt dissosiasjon, kan fragmentere opplevelse og erfaring Dette kan føre til etablering av traumerelaterte og/eller kompensatoriske indre scenarioer som bestemmer opplevelse og atferd

En utrygg verden Erindring, tenkning og persepsjon organisert omkring det som kan være farlig Fokusert på framtiden Umiddelbar persepsjon er oppstykket Svekket mentaliseringsevne (evne til å forstå egne og andres mentale tilstander)

Posttraumatisk tid Traumatisering forstyrrer tidsopplevelsen i to dimensjoner: a. lineær tid: Organisere erfaring i narrative tid: fortid, nåtid framtid b. Sirkulær tid: Rytmer, gjentagelse, forutsigbarhet Den traumatiserte plages av fortiden men frykter framtiden

Tidlig traumatisering – senere traumatisering ”I was terryfied by my father, who used to beat my mother, my brothers and sisters and me. When the police got me, they only needed to shake their keys, for the same intense fear to rise within me.”

Tilknytning, utvikling, traumer Overgrep i tilknytingsforhold Påvirker utviklingen gjennom dannelse av relasjons scenarioer: internaliserte modeller for relasjoner til andre Overføring over generasjoner: a. identifikasjon med den traumatiserte tilknytningsperson b. Den traumatiserte tilknytningspersonens virkning på barnet

Tilknytning Tilknytningsstil bestemmer hvordan erfaringer under traumatisering håndteres - og er viktig for mestring og overlevelse i den posttraumatiske fase Unngående stil: vanskelig med symbolisering av affektive opplevelse Involverende stil: ofte kaotisk representasjon av erfaringer og identifikasjon med aggressor

Interaksjon gener -psykologi-omgivelsene Hjernen og andre biologiske systemer er i konstant interaksjon med omgivelsene Tilknytningsrelasjoner er genenes eksterne miljø som bestemmer hvilke gener som vil komme til uttrykk Traumatisering og “tilknytningsstress” påvirker emosjonell selvregulering og evnen til mestring og resilience Tap påvirker tilknytningssystemer Depresjon formes i relasjonsdynamikk

Posttraumatisk prosess Vansker med å tåle følelser – bearbeide følelser Symboliserings defekt: problemer med å organisere inntrykk, ordne minner Persepsjon: påvirkes av indre forestillinger og minner Personligheten påvirkes Tap og ubearbeidet sorg sentralt

Traumatiserende deficit forårsaker Indre utrygghet: ingen å stole på Svikt i jeg-funksjoner: integrerende evne, persepsjon, hukommelse Svikt i evne til regulering av følelser

Hvordan huskes traumatisering Traumatisering formidles hovedsakelig ikke-verbalt gjennom sanse inntrykk De sentrale aspekter registreres i den nonverbale (procedurale) hukommelse Traumatisering er en kroppslig/sanselig erfaring og huskes gjennom kroppslige og sanselige fenomener: traumatisering sitter i kroppen, kroppen husker

Autobiografisk hukommelse Implisitt hukommelse/kroppslig hukommelse

Konsekvenser Indre verden Relasjoner Arbeid/læring Glede Begrenset Vanskelige Begrenset pga kognitive problemer og manglende energi Sjelden

Traume relaterte selv–objekt scenarier Traume relatert selv-object Selv representasjon Traume relatert selv-object Eksternalisering En annen Ubærlig følelsestilstand: Selv: ikke noe verdt, ond/hatefull Den andre rommer Dårlig selv Opplevelse av å bli angrepet The only way the person can deal with such introjects is by constantly externalising these alien parts of the self structure into a container. Through projective identification the persecutory parts are experienced as outside. It is then essential that the alien experiences are owned by another mind, so that another mind is in control of the parts of the self set upon its own destruction. The need for projective identification is a matter of life and death for those with a traumatising part of the self-structure, but the constellation creates a dependence on the object that has many features of addiction. But we know that the triggering of the attachment system (by the need to have a proximal container for traumatised, alien parts of the self) could further suppress mentalization. This reduces the chance of either alternative solutions being accepted or a non-teleological (non-physical) solution being found. Avhengighet Selv negerende situasjon Offer situasjon Projektiv identifisering brukes for å redusere smertefulle emosjonelle tilstander som ikke er til å bære: angrep innenfora blir forvandlet til angrep utenfra.– Eksternalisering blir et spørsmål om pemosjonell overlevelse.

Traumatiseringens faser Nederlandske jødiske barn hjemvendt fra leire og skjul etter krigen: 1. Forfølgelsen 2. Konsentrasjonsleir/skjul 3. Tilbakekomst Fase 3 var mest bestemmende for psykisk helse ca 25 år senere (Keilson og Sarpathie, 1979)

10 ganger Norges befolkning er på flukt 14,5 millioner flyktninger. 25 millioner internflyktninger (IDP = Internally Displaced People), Andelen innvilgelser øker Kraftig nedgang i antall enslige mindreårige asylsøkere I Norden hadde bare Finland en oppgang i asylankomster Færre beboere i mottakene Flere ble bosatt i kommunene Flere familiegjenforente Flere førstegangs arbeidstillatelser til borgere av de nye EØS-landene Større andel utdanningstillatelser til søkere fra land utenfor Europa Stigning i antall utvisninger de siste årene

Flukt river opp Bånd til nære blir revet over Familien/gruppen blir desstabilisert Forankring i tradisjon og kultur svekkes

Relasjon til kulturen (diskurser) Figure 1 Relasjon til kulturen (diskurser) Dyadisk relasjon (Body - World Dimension) Relasjon til gruppen (Subject - Group Dimension) Direkte påvirkning Indirekte påvirkning

1. Dyadisk relasjon Emosjonell regulering medieres nonverbalt Avhengig av holding og containment Tilknytningstrategi utvikles Traumatisering fører til skam, ydmykelse og medfører projeksjon av aggresjon Skader indre relasjon til empatisk, trøstende objekt Fører til vansker med regulering av negative følelser

Relasjonen til gruppen (familien, storfamilien, den sosiale gruppe etc). Identitetsutvikling gjennom: samhandling i familien/gruppen: hva vil de andre at jeg skal være? Hvordan kan jeg være unik og samtidig del av gruppen Lære å verdsette flere perspektiver Empati Kjønnsidentitet Generasjonsforskjeller Terror og statlig organisert vold (for eksempel tortur) søker å ramme identiteten og gruppens sammenhold

3. Relasjon til kulturen Den skrevne og fortalte kulturskatt er en kilde for narrativer og modeller hvormed den enkelte og gruppen kan forstå seg selv Gjennom disse forstår og tolker man utvikling og brudd, overganger og de forskjellige aldersfasers problemer og utfordringer Moralske og symbolske regler/lover som regulerer forhold til andre Terror ødelegger mening

Traumatisering provoserer intense følelsemessige reaksjoner Vår hjelpeløshet Ambivalensen overfor den fremmede Ambivalensen overfor offeret Anerkjennelse - avstandstagen

I motsetning til hva jeg trodde i Uganda så er ikke en flyktning en person som har blitt forflyttet og som har mistet alt eller det meste av det han/hun eide. En flyktning er i realiteten mer å sammenligne med et barn: hjelpeløs, uten initiativ, en som kan bli utsatt for all mulig veldedighet; kort og godt en fullstendig formbar skapning”( sitert i (Kushner & Knox2001) side 406, min oversettelse).

Det kulturelle svøp. Det er det som omgir oss av modaliteter av lyd, lukt, rytme, smak og farger Historier, fortellinger Musikk etc

” Mye av den eksilertes liv dreier seg om å skape en ny verden en kan ha herredømme over, for å kompensere for forvirrende tap” (Said, 2000)

EKSIL OG HJEM 1. Nære relasjoner: gode objekter 2. Familie og identitet 3. De nære relasjoners kultur: fortellingene om en selv og familien

HJEM Hjemlengsel Nostalgi

TID HER OG NÅ fokusering FORKORTING AV FRAMTID USYNLIGGJØRING AV FORTID

identitet The dillemma of human identity: Det stabile vs det foranderlige Anhengig av gjensvar; stadig dissonans

“Språket er det hus vi lever i”, Wittgenstein.

Den tredje individuasjon Fra kjærlighet og hat til ambivalens. Nærhet og avstand. a.etnosentrisk tilbaketrekking b. Kontrafobisk assimilering Hvis bare – ”en dag, …. så”

Traumatisering og språklæring Traumatiske minner forstyrrer Posttraumatiske prosesser medfører svekket evne til ny læring Fysiske hjerneskader

  Forhold til egen kultur Positivt Negativt Integrasjon Assimilasjon Isolasjon/tradisjonell Marginalisering Forhold til ny kultur  

Tap sorg Livets betingelse - vi sørger alle, mer eller mindre og på forskjellige måter Tap - utvikling - vekst: et tilknytningsperspektiv Sorgarbeid Hindringer for sorg: traumatisering

Normal tap og sorg Normalutviklingen medfører ”udramatiske” tap men som likevel krever sorgarbeid ”Stilferdig” sorg

Tap og traume Traumatisering er en overveldende angst der det sentrale er frykten for objekttap Tap kan være traumatisk Traumatisering innebærer tap Sorgarbeid er en viktig del av helingsprosessen (sorg over nære, sorg over tapte muligheter)

Kollektivt tap Forbitrelse, hat, gjengjeldelse, evt angrep Sorg og gjennomarbeiding av tap, forsoning?

Sorgarbeid Minnes Investere i minnene: ønske om å ”vekke” det tapte objekt (Bowlby) Arbeide med fantasier og minner Erkjenne følelser: sinne, raseri, tristhet, glede mm Erkjennelse - tilpasning

Hindringer for sorgprosesser Offerets svekkelse Skam, ydmykelse og krenkelser Regressive gruppe prosesser Samfunnets og omgivelsenes ignorering

Former for sorg Normal sorg: vi husker med varme følelser (for det meste): livet går videre Komplisert eller utsatt sorg (forstenet) Melankoli Evig sørger: det tapte objekt holdes i psyken, verken levende eller død

Ritualer og kulturelle praksiser Tid og rom for å gå gjennom sorgprosessen Dele med andre: støtte men også mulighet for at kollektivet kan arbeide på ny med gamle tap

Kulturell variasjon i forhold til døden Baha’i: døden er et ”gledens budskap” for den avdøde. Sjelen lever videre og legger ut på en spirituell reise Buddhisme: den døde gjennomgår en prosess som forbereder gjenfødelse Katolisisme: Skjærsilden; himmel eller helvete

Kulturell variasjon i forhold til døden Østlig ortodoks: døden en naturlig følge av livet; en følge av en opprinnelig synd. Døden forutsetning for evig liv Hinduisme: døden er del av en kontinuerlig syklus: sjelen overføres til en annen kropp etter døden Islam: en annen verden etter døden. Man forbereder seg hele livet. En slags skjærsild.

K komplisert sorg Fengslet som gravid, mishandlet Mistet barn som følge av mishandlingen Forstenet, utsatt sorg Terapi: sorg og integrasjon

L Evig sørger Fengslet i tenårene 4 års isolasjon m/tortur og dødstrusler Far døde mens i eksil ”lever med far”

R Utsatt sorg Folkemord i Guatemala Mistet mann og yngste barn Skyldfølelse Depresjon somatisering Erstatningsrituale

Prinsipper for behandlingsmodeller Et helhetlig strukturert og ivaretagende rehabiliteringsopplegg over tid som inkluderer behandling og psykososial rehabilitering forebygger kronisk utvikling hos ekstremt traumatiserte pasienter. Trygge tilknytningsmønstre beskytter mot kronisk utvikling. Et helhetlig rehabiliteringsopplegg som sikter mot både behandling (psykisk/somatisk) og utvikling av relasjonell kompetanse øker mulighetene for utvikling av trygge tilknytningsmønstre.

En rasjonell behandlingstilnærming Trygge indre relasjoner Integrere avspaltede erfaringer Øke mentaliserings evnen

Personligheten affiseres Større eller mindre deler av personligheten blir involvert i et traumatisk scenario Traume scenarioer aktiveres av likhetsrelasjoner Mer eller mindre godt avgrenset/begravd Fører til økt sårbarhet

Overordnet målsetting  Gjenvinner verdighet og selvrespekt  Blir tryggere i forhold til andre mennesker, omgivelser, samfunn og seg selv  Gjenvinner innflytelse og kontroll over eget liv, mestrer dagliglivet  Gjenvinner mening og sammenheng i tilværelsen  Mestrer sin egen historie

Mål for behandling/rehabilitering Det viktigste mål med behandling/rehabilitering er å skape en prosess der indre gode relasjoner kan bli aktivert eller rekonstruert Etablering av noe trygt i den indre og ytre verden Psykoterapi den viktigste behandlingsmetode