NSF FGD Landskonferanse 2015 Mona Michelet Organisering og koordinering av tjenestetilbudet til hjemmeboende personer med demens NSF FGD Landskonferanse 2015 Mona Michelet

Tjenestetilbud Organisering Koordinering Sett fra 3 ståsted Personen med demens Pårørende Personalet

Eksempler på modeller/ løsninger Demensteam/ koordinator Demensarbeidslag Tiltakspakke demens Hva ved disse modellene er det som er nyttig? Disse kan kombineres

Demensteam/ koordinator Norge har som ett av få land gitt ansvaret for demensutredning av personer over 65 år til primærhelsetjenesten. En tverrfaglig gruppe/ en person med støttespillere 3 «hovedmodeller» Demensteam med koordinator Demensteam uten koordinator Koordinator uten team 3 – 4 medarbeidere i teamene

Demensteam - forts Teamene samarbeider med fastlegene om utredning Som oftest hjemme hos personen, sammen med pårørende Kartlegging av personen Innledende samtale Observasjoner Sikkerhet i hjemmet Kognitiv testing Komparentopplysninger fra pårørende Endring i kognitiv funksjon ADL-funksjon Depressive symptomer Pårørendebelastning

Demensteam - forts De samme som har bidratt i utredningen har ansvaret for oppfølging av personen med demens og de(n) pårørende bl.a: Informasjon om, motivasjon for og planlegging/ igangsetting av tjenester Ulike dagaktivitetstilbud Velferdsteknologi Tilbud fra hjemmesykepleie/ hjemmehjelp Veiledning av pasient og pårørende Betydningen av å være tilgjengelig ved behov Praktiske problemer Evaluering minst hver 6 måned, Re-testing hvert år

Demensplan 2015 -Program for diagnostikk og utredning Prosjektet DemiNor fagnett-demens.no

Demensarbeidslag i hjemmesykepleien Personer med demensdiagnose «flyttes» fra vanlig hjemmesykepleie til en «demens-sone» En mindre gruppe personale er utpekt til gruppen Personen med demens har færre hjelpere Hjelperne har færre brukere og husker hvordan brukeren var forrige gang Personalet som jobber i arbeidslaget har kompetanse på demens Kilder: Demensteamene i prosjektet DemiNor Rapport om utprøving i Stavanger kommune

Funksjonsinndelt arbeidslag demens- Hamar «Funksjonsinndelte arbeidslag – rett person på rett sted» Målet er at personer med demens skal få en og trygg hverdag med forutsigbare tjenester 30 – 40 brukere og 10 – 15 ansatte Hver ansatt har 10 – 12 primærbrukere Jevnlige rapporter og arbeidslagsmøter God forankring i ledelsen

Tiltakspakke demens Et vedtak/ tjeneste som kan gis etter at demens-diagnose er stilt, også til de uten andre tjenester Formål: Gi pasientene størst mulig grad av trygghet i eget hjem Forbygge avmagring og underernæring, noe som ofte er årsak til innleggelse i sykehus Kunne oppdage infeksjoner tidlig og igangsette rask behandling. (Dermed forebygge forvirring, delir og sykehusinnleggelse) Primærkontakt som har gått demensomsorgens ABC Setter seg godt inn i ressurser, behov og preferanser og fyller ut «Min livshistorie» http://kurs.helsekompetanse.no/fagnett-demensteam/node/34011

Tiltakspakke - forts. Fange opp endringer og vurdere behov hos personen og pårørende, eks dagtilbud eller avlastning Systematisk månedlig vurdering med sjekkliste og rapportmal for vurderingen Ernæring: se i kjøleskapet, vurdere middagsombringing, vurdere behov for tilsyn for å spise og drikke tilfredsstillende, vektkontroll Observere hygiene, påkledning, sko, behov for dusj Sjekke sikkerhet i hjemmet, behov for komfyrvakt ol Behov for hjelp til medikamenthåndtering? Vurdere behov for velferdsteknologi, bidra til å gjøre hjemmet oversiktlig Tilgjengelig utstyr i bilen (urinstix, CRP-apparat, vekt)

Eksempler fra andre land Case management En utnevnt kontaktperson, etter at diagnose er stilt Informasjon om sykdommen Hjelp til å ta valg Informasjon om tjenester Støtte og veiledning Sikre koordinerte og riktige tjenester til personen med demens og pårørende

Eksempler fra andre land Link Workers Rettighet i Skottland Det første året etter at demensdiagnose er stilt «Post diagnostisk informasjonskurs» Hjelp til å forstå sykdommen og håndtere symptomene Likepersonsarbeid Støtte og hjelp til å få nødvendige kontakter i kommunen Hjelp til å planlegge framtidige avgjørelser Hjelp til å planlegge framtidig hjelpebehov Kilde: www.alzscot.org/

Hva er suksessfaktorene i alle disse modellene/ løsningene? De muliggjør/ legger til rette for Kontinuitet Personsentrert omsorg Riktig tjeneste til riktig tid Kompetanse hos personalet Hvorfor er disse faktorene positive for personer med demens, deres pårørende og personalet?

Kontinuitet Fast personale følger opp personen med demens og pårørende Forutsigbarhet og trygghet Personen med demens vet hvem som kommer Slipper å ha 30 ulike ansatte innom i løpet av en måned – relasjoner og tillit Pårørende vet hvem de kan kontakte ved behov Ting/ endringer som oppdages eller meldes den ene dagen kan undersøkes videre neste dag og følges opp

Kontinuitet - forts Lettere å komme i posisjon til å kunne hjelpe Lettere å implementere god klinisk praksis, skreddersydd til brukergruppen Ansvarliggjøring av noen få Bedre samarbeid med person, pårørende, fastlege og bestillerkontor. Motiverte ansatte som opplever mer mestring og måloppnåelse Trygghet hos person og pårørende på at meldinger, problemstillinger og behov følges opp

Personsentrert omsorg Utgangspunktet er brukeren og dennes perspektiv (opplevelsen, ønsker, ressurser og behov) Med dette utgangspunktet kan hjelperne vite bedre hva som fungerer og hva som må unngås Muliggjør et respektfullt møte med brukeren, som følger seg ivaretatt (sett, hørt og forstått) Tilpasse og justere hjelpen til brukerne Tettere relasjoner og tillit

Fremmer riktig tjeneste til riktig tid Informasjon til personen med demens og pårørende om relevante tilgjengelige tjenester Personalet kjenner brukerne og ser når det er behov for justering eller økning av tjenester Lavest mulig effektive omsorgsnivå hvis tjenesten er optimalt tilpasset Mest mulig selvhjulpen så lenge som mulig Utsettelse av behov for heldøgnsomsorg

Kompetanse hos personalet Målrettet «bruk» av personale med relevant etter- og videreutdanning Forstå og tolke tegn hos personen Omsette pålitelig kunnskap til god praksis -Valg av relevante tiltak og tjenester Veilede brukere og pårørende Kommunikasjon Trygghet hos den ansatte, brukerne og pårørende

Hvem er dette til fordel for? Personen med demens Pårørende Personalet Kontinuitet Personsentrert omsorg Fremmer riktig tjeneste til riktig tid Kompetanse hos personalet

Takk for oppmerksomheten! Mona Michelet mona.michelet@aldringoghelse.no Tlf: 91 88 18 65