Arbeidsmedisinsk utredning av løsemiddelpasienter Tor Erik Danielsen Seksjonsleder, overlege Miljø- og arbeidsmedisin, Ullevål Kurs Arbeidsbetingede nevrologiske sykdommer 9. februar 2015

Innhold Hva er ”løsemidler”? Utredning Forebyggende tiltak yrkeshygiene Utredning Kasuistikk Forebyggende tiltak Trygde- og erstatningsrettigheter Fremtidsutsikter 2 2

Hva er “løsemidler”? Uorganiske Organiske ”såper”, salmiakk (alkali), syrer, vann Organiske tekniske løsemidler, oljer, fett, flyktige organiske forbindelser 3 3

Hovedgrupper av industrielt brukte løsemidler Flyktige organiske løsemidler i væske eller dampform Aromatiske (utgangspunkt bensen-ring med 6 C og 6 H-atomer, C6H6) Alifatiske (kjeder, rette eller grenede) Kombinasjoner og substitusjoner, oftest med halogener (klor, fluor) 5 5

Innånding Opptaksveier Hudopptak Drikke Etanol! særlig de kortkjedede glykol-etere Drikke Etanol! 6 6

Løsemidler Opptaket avhenger av: Lungeventilasjonen - alveolkonsentrasjon Diffusjon over alveolo-kapillær membran Løselighet i blod Blodsirkulasjonen (minuttvolum) Diffusjon gjennom vevsmembran (blod-hjerne barriere) Løselighet i vevet (fettløselighet!) Fettdepotenes størrelse 7 7

Toluen (metyl-bensen) 250200 Toluen (metyl-bensen) Formel: C6H5-CH3 Admin. norm: 25 ppm / 94 mg/m3 Helseeffekt akutt: CNS kronisk: CNS (lite lever, hjerte) Dose-respons: CNS symptomer Yrker: de fleste som bruker “tynnere” CH3 8 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 8

Styren (vinylbensen) Formel: C6H5-CH=CH2 250200 Styren (vinylbensen) Formel: C6H5-CH=CH2 Admin. norm: 25 ppm / 105 mg/m3 Helseeffekt akutt + + kronisk + Dose-respons: CNS symptomer + Yrker: plast industri CH=CH2 9 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 9

Blandinger (“tynnere”) 250200 Blandinger (“tynnere”) White-spirit – i de fleste hjem! høyaromatisk (mye toluen / xylener) lavaromatisk (dearomatisert* + alifatisk) *Alicyklisk (hydrogenbehandlet aromat) Lynol® (“cellullosetynner”) aromat (toluen) + butylacetat + alkohol Effekt av innholdsstoffer anses additiv på CNS. 10 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 10

Hva er viktig for CNS-toksisiteten 250200 Hva er viktig for CNS-toksisiteten Stoffets egen toksisitet vevsskade, biokjemiske egenskaper, struktur Konsentrasjonen i målorganet (dose) fettløslighet (høy fett/blod koeffisient) passasje av blod/hjerne barrieren høy blodkonsentrasjon (høy blod/alv. koeff.) Langsom metabolisme/utskillelse fra CNS 11 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 11

Oppsummering Opptak Metabolisme (stoffomsetning) Utskillelse Effekter Opptaksveier Hva øker opptaket? Fordeling vann - fettfase Metabolisme (stoffomsetning) Interaksjoner Utskillelse Utåndingsluft / metabolitter i urin Effekter 12 12

For spesielt interesserte

Løsemidler med spesielle (organtoksiske) egenskaper 250200 Løsemidler med spesielle (organtoksiske) egenskaper Bensen - benmarg (hypoplasi, leukemi) Tetraklorkullstoff (CCl4) - metab. til: Kloroform - lever- og myokardskade Trikloreten (tri) - leverskade, hjerte-skade (arytmi), nyreskade, (PNS-aff. ex. trigeminusskade pga. dikloracetylen) 1,1,2 trikloretan - leverskade Metylenklorid - CO-dannelse Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 14

Løsemidler - spesielle egenskaper 250200 Løsemidler - spesielle egenskaper n-Heksan perifer polynevropati Karbondisulfid (CS2) aterosklerose (hjerteinfarkt) Metylcellosolve (2-metoxyetanol) hudopptak, reproduksjonsskade Vinylklorid – (H2C=CHCl) hemangiosarkom i lever Metyl-metakrylat slimhinneirritant, hudopptak, lokal nevropati, astma 15 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 15

Utredning

Hva mener vi med løsemiddelskade? “Løsemiddelskade” = Kronisk toksisk encephalopati Vi mener her en vedvarende, ikke reversibel funksjonsforstyrrelse i sentral-nervesystemet (CNS), som (antatt) følge av tap av hjerneceller /-cellekoblinger etter langvarig høy-gradig påvirkning av flyktige organiske forbindelser (løsemidler) eller giftige tungmetaller. NB: Pågående eller nylig avsluttet eksponering kan gi akutte eller subakutte sykptomer som avtar gradvis 17 17

Perifer nerveskade = polynevropati. Det kan alene eller i tillegg også foreligge skade av de perifere nerver, dvs. de lange nerver til ben og armer. Dette er så vanlig i aktuelle alders-grupper (især over 50 år) p.g.a. andre sykdommer, at diagnosen av årsaken er vanskelig og krever langvarig utredning. 18

”Kjemisk intoleranse” => ”Multippel kjemisk overfølsomhet" (MCS) Ekstrem overfølsomhet med reaksjon på meget lave konsentrasjoner av irriterende, luktende luftforurensinger Vanlige symptomer er konsentrasjonssvikt, hodepine, unormal tretthet, slimhinne- og lungesymptomer ved hver liknende eksponering Ofte forverrelse av tidligere sykdom, f.eks. astma Evt. oppdages samtidig intoleranse for matvarer eller tilsetningsstoffer MCS: økende antall symptomer og ”årsaker” 19 19

Forløpet av sykdommen Akutte reversible symptomer (døgn) Subakutte symptomer - langsom reversering Personlighetsforandringer (varige) Psykiske symptomer - kommer snikende Stans i progresjon av symptomer etter opphørt eksponering (varig skade eller sekundære psykiske følgetilstander, evt. løsemiddelhypersensitivitet) 20 20

Reversibilitet (jfr. diagnosekriterier) Viktig er det å være klar over at de akutte symptomene de første årene går tilbake i fritiden hvis den er tilstrekkelig lang (over lørdag/søndag). Økende tid før trettheten avtar er et tidlig tegn på at den yrkeshygieniske situasjon på jobben ikke er god nok, slik at en pådrar seg en ”lettere” løsemiddel-forgiftning. 21 21

Flerfaglig utredninger Arbeidsmedisin Lege, yrkeshygieniker Nevrologi Nevropsykologi Psykosomatikk Andre organspesialister OPPDRAGSGIVER: Bedriftslege, fastlege, legespesialister NAV Forsikringsselskap

Vurdering av eksponering Gir grunnlag for vurdering av risiko for spesifisert sykdom Vurdering av symptomer og funn ved flerfaglig utredning Gir grunnlag for å stille diagnose

Yrke: Hvem rammes hyppigst? malere (innendørs, industrimalere) sprøytelakkerere (bil/industri) gulvleggere (=byggtapetserere) trykkeriarbeidere (grafisk industri) plaststøpere ("GUP"-industri, styren), etc. skipsmaskinister, sjøfolk i kjemikaliefart ? skipselektrikere, offshorearbeidere? bilreparatører / bilklargjørere? 24 24

Eksponeringsvurdering Arbeidsmedisiner / yrkeshygienikers oppgave å dokumentere Stoff (produktinformasjon) Nivå (målinger eller komparente opplysninger) Varighet (arbeidstimer, -dager, -år, overtid, fritidsarbeid, etc.) 26

Krav til eksponering Dokumentasjon ønskelig, målinger mangler som regel Kjennskap til løsemiddelbruken i forskjellige bransjer gjennom tidene supplerer opplysningen fra pasienten Se f.eks. løsemiddelmålinger i forskjellige bransjer (Stami/Expo) 27

Omfanget av og utviklingen av antall løsemiddelskader Det foreligger mangelfulle statistikker, og løsemiddelskader (i alle fall lettere tilfeller) er sannsynligvis underdiagnostisert. Vurderingen av omfanget og hva som er de mest utsatte yrkesgrupper, baseres på registreringer ved Arbeidstilsynet og ved de yrkes/arbeidsmedisinske institusjoner. 28 28

Registreringer Til Arbeidstilsynet skal legen (som først utreder) melde tilstander der en mistenker at løsemidler kan være eneste eller medvirkende årsak til symptomene, ikke nødvendigvis ferdig diagnostiserte løsemiddelskader. 29 29

www.arbeidstilsynet.no

Statistikk

Løsemiddelskader meldt arbeidstilsynet (kvinner + menn) Antall meldte mistenkte "løsemiddel-skader" er avtagende de siste 10-15 år: 1985 - 1988 gj.sn. 190 (244 - 149) 1989 - 1992 gj.sn. 115 (160 - 86) 1993 - 1996 gj.sn. 68 ( 96 - 51) 1997 - 2000 gj.sn. 82 ( 87 - 73) 2001 - 2004 gj.sn. 44 ( 55 - 37) Bearbeidet etter informasjon mottatt fra Direktoratet for Arbeidstilsynet 32

Generelt: pasienter med lavere eksponering enn for 15-20 år siden. Det utredes fortsatt løsemiddelsaker ved de regionale arbeidsmedisinske avdelingene. Generelt: pasienter med lavere eksponering enn for 15-20 år siden. Fortsatt konkluderes det regelmessig med kronisk skade Diagnose G 92: toksisk encefalopati.

Sykdomsbilde for kronisk sykdom Unormalt trøtt?   Hjerteklapp/trykk for brystet ved anstrengelse  Følelsesløs i noen del av kroppen, kriblende eller stikkende smerter  Irritert uten grunn Deprimert eller nedfor uten direkte årsak. Vanskelig å konsentrere seg Glemsk Vansker finmotorikk Vansker med å lese aviser og bøker med utbytte Familien reagerer på hukommelsesvansker (huskelapper/kontrollbehov) Ofte hodepine  

Subjektive symptomer Oppleves sterkt av pasienten og familien. Psykiske symptomer er vanlige og er vanskelig å forholde seg til. Løsemidler er bare én av årsakene som også reduserer toleransen for andre påkjenninger både privat og på arbeidet. Psykiske symptomer alene gir ikke rett til yrkesskadeerstatning. 36 36

Spørreskjema om symptomer hos løsemiddeleksponerte Q16 ("Örebroskjemaet") - nevrasteni EUROQUEST (EQ) - omfattende MMS (lite sensitivt, best ved demens) - kan være til hjelp ved screening for løsemiddelskade / lett kognitiv svikt, men erstatter ikke videre diagnostikk 37 37

http://amv.legehandboka.no/losemiddelskade-vedlegg-3-1-2-892.html Veiledning er under revisjon – ny utgave vil foreligge i løpet av året! Litteraturstudie fra fagmiljøet: Bast-Pettersen, Grahnstedt, Andorsen, Bleie, Slørdahl Conradi, Gulbrandsen, Holthe, Falnes Olsen, Røysted, Sundal, Søstrand, Troland, Ulvestad, Kjuus. “Nevropsykologiske effecter etter eksponering for løsemidler – en litteraturstudie med vekt på sammenheng mellom eksponering og effekt”. STAMI-Rapport ÅRG. 14 NR:1 (2013) ISSN: 1502-0932.  

Andre viktige forhold når det gjelder symptomer ”Tipsliste” Hvordan startet de problemene/symptomene du har? Når startet det? Hvordan har det utviklet seg? Hvordan er det i dag? Hva er det som plager deg mest? Hvordan er det kommet slik at vi to sitter her og snakker sammen i dag? Er det du som har ønsket å komme hit, kona, legen din, trygdekontor, forsikringsselskap, arbeidsgiver, andre, vet ikke? Hva har skjedd så langt i saken? Hva ønsker du å få ut av denne samtalen med meg? Foreløpig vurdering. Hva skjer videre. Trenger pasienten hjelp til å få ivaretatt sine rettigheter.

Kasuistikk

HENVISNNING Mann, født i 1948. DIAGNOSE: Hukommelse svekket Spørsmål pm encefalopati FAMILIE/SOSIALT: Far død 30 år gammel (ulykke). Mor død ca. 70 år gammel, død under operasjon for gallesykdom. En del grå/grønn stær blant foreldres søsken, også hjertesykdom blant foreldres søsken. 2 halvsøstre, friske. 1 datter, frisk.

TIDLIGERE SYKDOMMER: Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet. Ulcus duodeni, øsofagitt. HP-inf.; trippelkur. Vært hos nevrolog: Observasjon med mistanke om forstyrrelse i nervesystemet: Vurdering: arbeidsmessig asteni, sannsynlig ikke løsemiddelbetinget encephalopati. STIMULANTIA: Røyker ikke, sluttet i 1986. MEDISINER: LANZO Tab. 30MG No: 100.

AKTUELT: Malermester (bl.a. gulvsliper med white-spirit), arbeidet (med overtid) i mange år uten beskyttelse, merker selv at han ikke har korttidshukommelse lenger. Huskelapper skriver han hele tiden. Han er irritabel, blir fort stresset og oppjaget. Konsentrasjonsevnen er dårlig, føler det svært vanskelig, skifter fort emne. Vanskelig med ny innlæring. Temperamentsfull, fort hissig. Blir fort trett, skal liten belastning til. Søvnen er rimelig bra, drømmer mye. Han føler seg IKKE deprimert. Ingen angst el.l. Han får straksreaksjon med hodepine og kvalme/uvelhet ved kontakt med løsemidler.

Fastleges beskrivelse: I perioder svært svimmel, ikke p.t. Mye vansker med nakke, gått til fys.beh. Forbigående effekt. Han har gått s.m. 50% fra høsten 2011, siste tiden 100% rehab.penger. 100 % uføretrygdet - avslag på uføretrygd etter yrkessykdomlovgivningen. Pas. husket rett og slett ikke å anke dette - som han ønsket. Vært til vurdering hos arbeidsmedisiner som konkluderer i mine øyne overraskende med at løsemiddelbetinget encephalopati ikke foreligger. Det er i deres konkl. heller ikke tegn til psykisk sykdom. Han har vært til nevrologvurdering, det er gjort radiologisk utredning. Pas. har også inneværende år hatt beh. for H.pylori betinget ulcus duodeni. Pusteprøven etterpå normal, føler seg nå bra. Han har også hatt urolithiasis, ikke hatt nye anfall.

Fastlege videre: STATUS PRESENS BT 130/80 mmHg P 68/min. r.m. Cor/Pulm./Abd./Carotider: u.a. Donder: u.a. Øyenbevegelse: u.a. Koordinasjon: u.a. Tempo: u.a. Romberg: u.a. Refl./Sens./Leddsans: u.a. Ingen spastisitet. Nakke/Skuldre: Uttalte gen.myalgier i hele området. Det er i hø.skulder klinisk tendinitt korte bicepshodet. Ok bevegelse aktivt. VURDERING: Betydelige påvirkede kognitive funksjoner. Tidligere konklusjon er jeg noe undrende til. Pas. tillates henvist til second opinion etter eget ønske. Dette er primært for en vurdering av ev sammenheng mellom yrkesmessig eksponering og nåværende plager. Det vedlegges kopi av epikriser og røntgenbeskrivelser.

Vurdering Generell arbeidshistorie: 1955 - 1962 Barneskole 1962 - 1963 Framhaldsskole. 1963 - 1968 Til sjøs. 1968 - 1969 Førstegangstjeneste i infanteriet. 1969 - 1970 Jernbinder. 1970 - 1971 Maler skipsverft. 1971 - 1973 Maler hos malermester. 1973 - 1974 Gipsplatemontasje, maler. 1974 - dd Selvstendig næringsdrivende, maler.

De enkelte arbeidsforholdene/periodene Hvordan var det å arbeide der? Hva var det dere produserte ? Var du utsatt for noen spesielle hendelser? Ekstrem eksponering ?

Hva ville dere henvist ham til ?

Nevrolog (allerede gjennomført) MR Caput Blodprøver Nevropsykolog SPECT MR Caput Blodprøver Nevropsykolog

Hva med pasienten ? En bedømmer at skadelidtes sykdomsbilde er karakteristisk og i samsvar med det den aktuelle påvirkningen (løsemidler) kan fremkalle. Diagnosestøtte fra nevropsykologisk test En bedømmer at skadelidte i tid og konsentrasjon har vært utsatt for den aktuelle påvirkningen i en slik grad at det er en rimelig sammenheng mellom påvirkningen og det aktuelle sykdomsbildet. En bedømmer at symptomene har oppstått i rimelig tid etter påvirkningen (oppsto i 2000 mens han fortsatt brukte white-spirit eller parafin til å løse opp gammel lakk ved gulvslipning og ikke brukte regelmessig åndedrettsvern) En bedømmer at det ikke er mer sannsynlig at annen sykdom eller påvirkning er årsak til symptomene (bl.a. normal nevrologisk undersøkelse)

Behandlingsmuligheter primær, sekundær, tertiær forebygging Eliminering av eksponering Aksept av tilstanden som sykdom / funksjonshemning Omskolering / attføring til arbeid uten løsemiddeleksponering. Vanskeliggjøres ved lærevansker og luktoverfølsomhet. Psykoterapi (redusere sekundær depresjon som følge av opplevet funksjonssvikt) 51 51

Forebyggende tiltak Løsemiddelskade er en yrkesrisiko som må og kan forebygges ved samarbeid mellom produsent, arbeidsgiver og bruker. 52 52

Arbeidsgiver Bedre informasjon om helserisiko og vernetiltak. Pliktig å ha tilgjengelige datablad. Bevisst valg av produkter med lite løsemiddel-innhold. Unngå pålagt overtid med løsemiddeleksponering. Still ikke urealistiske krav til arbeidstakeren om bruk av løsemiddelholdige produkter under forhold der dette medfører unødvendig eksponeringsrisiko. 53 53

HMS vurdering på arbeidsplassen 250200 HMS vurdering på arbeidsplassen Hvilket stoff er “farligst”? Påvist spesifikk CNS-skade? Hvilket stoff aksepterer arbeidstakeren mest å eksponeres lenge for? Risiko for eksponering som potenserer helseskade av annet stoff (interaksjon)? Risiko for skade av PNS, lever, nyre etc.? 54 Løsemidler-egensk-CNS-oversikt 54

Verneutstyr Riktig verneutstyr i de tilfelle der det er påkrevd, med hyppig skifte av kullfilter i filtermaske. I de situasjoner der produkter som avgir giftige stoffer, inkl. løsemidler, ikke kan unngås, må friskluftutstyr benyttes og arbeidsøktens lengde for den enkelte bruker avkortes som følge av dette. 55 55

Trygd og erstatning Trygderettigheter (sykepenger, attføring, uføretrygd, ménerstatning) fra Folketrygden/RTV (krav reises av pasienten direkte til trygdekontoret) Erstatning fra Yrkessykdomsforsikringen To ordninger! 56 56

Hva er dagens situasjon? Vi ser allerede at det er en sterk reduksjon i sikre løsemiddelskader. Et flertall som kommer til utredning har andre årsaker til sine problemer, for eksempel opplevelse av utilstrekkelighet til å etterkomme de økede produksjonskrav i et arbeidsmarked preget av omstilling. 57 57

Fremtiden Løsemiddelskader skal ikke forekomme i fremtiden dersom de nåværende muligheter til å redusere løsemiddeleksponering utnyttes. Produktutviklingen av løsemiddelfattige produkter viser at det lar seg gjøre å få kvalitetsprodukter med et beskjedent innhold av flyktige organiske løsemidler. 58 58

Globalisering Løsemiddelbasert produksjon flyttes over landegrensene Viktig at krav til beskyttelse av arbeidere også flytter med. DET ER DESSVERRE IKKE ALLTID TILFELLET !!

Detaljer om nevrologisk undersøkelse og nevropsykologisk testing kommer NÅ!