Arnstein Mykletun 1, 6, Samuel B Harvey 1, 7 , 8 The effectiveness of Individual Placement and Support (IPS) for people with severe mental illness: A systematic review and meta-analysis. Matthew Modini 1, Leona Tan 1, Beate Brinchmann 2 , Min-Jung Wang 1 , Eoin Killackey 3, 4, Nicholas Glozier 5 Arnstein Mykletun 1, 6, Samuel B Harvey 1, 7 , 8 School of Psychiatry, University of New South Wales, Sydney, Australia Nordland Hospital Trust, Bodø, Norway Centre for Youth Mental Health, The University of Melbourne Orygen Youth Health Research Centre Brain & Mind Research Institute, The University of Sydney, Sydney, Australia Norwegian Institute of Public Health, University of Bergen, Norway Black Dog Institute, Sydney, Australia St George Hospital, Kogarah, Australia Manuskript innsendt for publisering, Submitted, 18.11.2014, The Lancet

Alvorlige psykiske lidelser og arbeid Rehabilitering tilbake til arbeid: Individual Placement and Support Metaanalyse Resultater Diskusjon

Alvorlige psykiske lidelser og arbeid Store utfordringer: Avbrutt utdannelse (Waghorn et al 2012) Stigmatiserende holdninger på arbeidsplassen (Glozier, 1998) Kronisk/gjentagende natur av symptomene på lidelsen Klare fordeler (Harvey, 2013) Økonomi (Waddel og Burton, 2006) Bedre selvfølelse (Lehman, 1995) Bedre sosial integrering (Bond, 2004) Redusert bruk av kommunale helsetjenester rettet mot psykiske lidelser (Bush et al, 2009) Bra for fysisk og psykisk helse (Waddell & Burton,2006; Rueda S, et al, 2012) Ca 65% av de med alvorlige psykiske lidelser ønsker å jobbe, men bare ca 15% gjør det (Bond GR, Drake RE, 2014; Waghorn et al, 2012; Secker et al, 2009) Helsetjenesten blir ofte anklaget for ikke å ivareta arbeidsintegrering som en integrert del av behandlingen (Harvey et al, 2009) Introduction Store utfordringer – men til tross for dette It is well documented that the employment rate for individuals with severe mental illness, such as schizophrenia and bi-polar disorder, is drastically lower compared to a healthy population (1-5).

Rehabilitering til arbeid To ulike tradisjoner Tradisjonell rehabilitering Arbeidspraksis i skjermet virksomhet (APS), Fontenehus ”Train-place” modell: trening, forberedelse Supported Employment Arbeid med bistand (AB) SE - Individual Placement and support/Individuell jobbstøtte Umiddelbar plassering i arbeid med støtte på arbeidsplassen While they may be appropriate for some individuals, traditional models place little urgency around commencing immediate competitive employment (thus delaying the positive effects of employment) and may add to the sense of exclusion from mainstream society felt by many with severe mental illness (13). Individual placement and support (IPS) is the most structured and well defined form of supported employment (SE), and also within the SE tradition the most standardized method, and also the method with the strongest evidence base for effectiveness. It is based on the philosophy that anyone is capable of gaining competitive employment, provided the right job with appropriate support can be identified (9).

IPS bygger på åtte grunnleggende prinsipper (Drake, Bond & Becker, 2012) Ordinært arbeid er målet Tilbudet gis basert på klientens eget ønske; man kan ikke ekskluderes med bakgrunn i diagnose, symptomer, rus eller sykdomshistorie IPS integreres i team med klinikere med vanlig fokus på den psykiske helsen Arbeidssøk skal basere seg på den enkeltes interesser og ferdigheter Oppfølgingen inkluderer rådgivning om søknader om offentlige ytelser og trygd Hurtig jobbsøk: Man skal ikke ha lengre perioder med forberedelse, trening eller rådgivning før man prøver seg i arbeid Systematisk Jobbutvikling: IPS-jobbspesialisten bruker en stor andel av tiden sin på å bygge nettverk blant arbeidsgivere basert på finne aktuelle jobber som passer den enkelte Individuell oppfølging uten tidsbegrensning Tilnærmingen står ideologisk i opposisjon til en såkalt tradisjonell tilnærming, som har fokus på symptomer og å skjerme pasienten fra arbeid under behandling i påvente av friskmelding. Krever strukturelle og organisatoriske endringer

Gjennomført flere randomiserte trials og reviews. Hva vet vi? Gjennomført flere randomiserte trials og reviews. (Crowther et al 2001; Bond et al 2007; Drake et al 1996; Twamley et al 2003) Pasienter som tilbys IPS kommer i større grad i ordinært arbeid, øker antall timer, lønn og reduserte helsekostnader (Bond et al 2008; Bod et al 2012; Crowther et al 2007; Twamley et al2003) Bedret selvfølelse, livskvalitet, reduserte symptomer og færre reinnleggelser (Bond et al., 2001; Bush et al., 2009; Kukla, Bond & Xie 2012; Mueser et al., 1997) Data tyder ikke at IPS og lønnsarbeid fører til forverret helsesituasjon blant mennesker med alvorlige psykiske lidelser. Som har vist at IPS viser god effekt i å oppnå arbeid for mennesker med alvorlige psykiske lidelser i USA Pasienter med alvorlige psykiske lidelser som kommer i betalt arbeid ved IPS,

IPS ser ut til gi best resultater når prinsippene følges nøye Kvalitetsskala IPS ser ut til gi best resultater når prinsippene følges nøye (Bond, Drake & Becker 2012) Hvert tema graderes på en 5-punkts skala Modellen er operasjonalisert gjennom en kvalitetsskala (Bond, Becker, Drake & Vogler 1997). Består av 15 programspesifikke temaer. Bemanning Organisasjon Tjenester Kvalitetsskalaen er kritiske bestanddeler i metodikken De ulike bestanddelene predikerer resultater Bemanning, organisasjon og tjenester 1 (som betyr ikke implementert) til 5 (som betyr fullt implementert). For å få den ønskede effekten må prinsippene følges strengt, og det er lagt opp til å måle/evaluere om en følger prinsippene gjennom en IPS – kvalitetsskala (Fidelty scale)

IPS viser god effekt, men er det overførbart? En tidligere review har sammenlignet studier utført i USA vs. utenfor USA, og har konkludert med at IPS lar seg overføre/tilpasse internasjonalt1 Ikke tidligere gjennomført metaanalyse eller analyse på moderator variabler. Kan gode resultater fra USA overføres til land med helt andre helsetjenester, velferdsordninger og arbeidsledighet? Trials i USA gjennomført i en periode med økonomisk vekst lav arbeidsledighet Begrunnelse for vårt studie. Bond 2012: 62-47%. While one previously published review has assessed non-US IPS trials, and suggested that IPS could be adapted internationally, no meta-analysis or analysis of moderator variables were performed (21). Due to the wide variation in health services and unemployment benefits between various countries, it is difficult to know whether the size of reported benefits of IPS in the US setting can be imported into other international settings. Furthermore, it is also unclear if the effectiveness of IPS is dependent on a country’s economic position. The relative success of IPS in the US may be related to strong economic growth and a low unemployment rate at the time the US IPS studies were conducted, and that during times of high unemployment, such as a recession, the effectiveness of IPS, particularly its dependence on competitive employment, could be more limited.    This justification of the study could be more precise. I haven’t written it out yet, but consider implementing some lines as the following into this text:   “The evidence of effectiveness of IPS mainly derives from studies from the US. It has also been well documented that successful implementation of IPS is dependent on high fidelity to the eight principles of the method. Several of these principles involves organizational and cultural factors that might well very between countries, and be influenced by economic growth rates (or recession rates), the availability of employment (i.e. unemployment rates), and the availability of an alternative to employment (access to long term disability benefits, and what material standard these benefits allow). The implementation of the IPS method involves considerable reorganizations of the organization of deliveries of health- and welfare services. As such, there is some justification of the quite common resistance against the implementation of the IPS method outside the countries and contexts where its effectiveness has been successfully studied.” 1. Bond GR, Drake RE, Becker DR. Generalizability of the Individual Placement and Support (IPS) model of supported employment outside the US. World Psychiatry. 2012;11(1):32-9.

Målsetning Er IPS effektiv i å bedre utfallet på oppnåelse av ordinært arbeid for mennesker med alvorlige psykiske lidelser I ulike land Med ulike økonomiske betingelser Vedvarende effekten over 2 år Første studie som ser på direkte generaliserbarhet over land med deres økonomiske kontekst – vi ønske rå bidra til om IPS kan bli anbefalt som en evidensbasert metode internasjonlat og støtte videre implemntering

Metode Systematisk gjennomgang og metaanalyse av randomiserte kontrollerte trials som sammenligner IPS med tradisjonell arbeidsrehabilitering. Utfallsmål: ordinært arbeid Kontekst: Sammenligne USA – utenfor USA Økonomiske betingelser Ordinært arbeid som: ansatt i ordinær bedift med ordinærlønn og i fast stilling. Metaregresjon ble benyttet for å undersøke kontekstuelle faktorer som ulike land, arbeidsledighet,

Søkestrategier Litteratursøk i elektroniske databaser MEDLINE, PsychINFO og EMBASE (kombinasjon av ”severe mental illness”, ”supported employment”, ”randomized controlled trials”) Avsluttet 21.11.2013. Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Kombinasjon av “individual placement and support” or “supported employment.” Referanselistene til alle inkluderte studier ble gjennomgått

Inklusjons- og eksklusjonskriterier Alvorlige psykisk lidelse (psykotisk lidelse eller bipolar lidelse) Randomisert kontrollert trial som sammenligner IPS til tradisjonell arbeidsrettet rehabilitering (Kvalitet vurdert etter Downs and Black checklist) IPS med moderat til høy kvalitet, målt ved kvalitetsskalaen til IPS 1 Publisert etter 1/1/1993, engelskspråklig 1. Bond G, Becker D, Drake R. Measurement of fidelity of implementation of evidence-based practices: case example of the IPS Fidelity Scale. Clinical Psychology: Science and Practice. 2011;18:126-41. Papers were excluded if IPS was not compared to a control group, participants presented with a common mental disorder, only a conference abstract was available or rate of competitive employment was not an outcome. Competitive employment was defined as a permanent job paying commensurate wages that was available to anyone (not just individuals with severe mental illness) The Downs and Black checklist demonstrates strong criterion validity (r=0.90) (24), good inter-rater reliability (r=0.75) and has previously been used in a Cochrane Collaboration review that considered mental health and the workplace (25). The 27-item checklist comprises of five subscales that measure reporting, external validity, internal validity (two subscales on bias and confounding), and power.

Flytdiagram som viser utfallet av den systematiske litteraturgjennomgangen(kvalitetssikringen.

Data Karakteristikker ved utvalgene Land studien ble gjennomført i Oppfølgingslengde Oppnåelse av ordinært arbeid (intervensjon/kontroll) årlig arbeidsledighet årlig vekst i BNP (United Nations Economic Commission for Europe, the Australian Bureau of Statistics, U.S. Bureau of Labor Statistics, World Development Indicators) The Downs and Black checklist demonstrates strong criterion validity (r=0.90) (24), good inter-rater reliability (r=0.75) and has previously been used in a Cochrane Collaboration review that considered mental health and the workplace (25). The 27-item checklist comprises of five subscales that measure reporting, external validity, internal validity (two subscales on bias and confounding), and power. 1 år før publiseringsdato: Arbeidsledighet og BNP (for hvert land). BNP som ofte blir benytet for å hente ut økonomisk recessoin and recovery Ordinært arbeid var hovedsutfallsmål – det vle skåret i alle studer som et binært utfall ( enten var du i jobb eller ikke) risk ratio 1. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. Journal of Epidemiology Community Health. 1998;52(6):377-84.

Resultater Er IPS effektiv totalt i å øke andelen i ordinært arbeid? Pooled risk ratio (PRR) for ordinært arbeid ved IPS var 2,51 (95% CI: 2.03, 3.10). Dette tilsvarer ”Number needed to treat (NNT) til 3. Moderat heterogenitet i gruppa (Q=36.12; I² = 52.9%; p = 0.004) (Gj.snitt estimert arbeidsdeltagelse i gruppa generelt i landene er 23%) Blir effekten av IPS påvirket av (USA – Non-USA) og økonomiske betingelser? årlig arbeidsledighet(p=0.09) årlig vekst i bruttonasjonalprodukt(, p=0.86) hvilket land studien ble gjennomført i (p=0.05, RR 2,94 vs RR 2,26) Er effekten av IPS stabil over en periode på 1-12 mnd til 13-24 mnd? Effektiviteten av IPS var lik i studier som hadde oppfølgingstid på 1-12 mnd. (PRR 2.54, 95% CI: 1.80, 3.59) og oppfølgingstid mellom 12-24 mnd. (PRR 2.50, 95% CI: 1.97, 3.18). Relativ risiko hvilket land studien ble gjennomført i (p=0.05, RR USA 2,94 vs RR NON-USA 2,26) Metaregresjon indikerer at den overordnede effekten av IPS ikke ble påvirket av: hvilket land studien ble gjennomført i (β = 0.70, SE: 0.33, 95% CI: -0.01-1.41However, it has been reported that NNT’s derived from pooled absolute risk differences may be misleading due to variation in the baseline risks in the different included trials (32). It has thus been recommended that in order to calculate the NNT in a meta-analysis, pooled relative risk reductions be compared to published population estimates (32, 33). pooled relative risk reductions be compared to published population estimates (32, 33). Current estimates of the competitive employment rate for people with severe mental illness range from 20% in the USA (34), 22% in Australia (3) and 27% in the United Kingdom (2). The average of these competitive employment estimates, 23%, was used as the estimated baseline risk. (gj.snitt estimert arbeidsdeltagelse i gruppa generelt i landene er 23%) However, the absolute difference in efficacy between US and non-US studies was small, with the pooled risk ratios being 2.51 for US studies and 2.26 for non-US studies.

Konklusjon Resultatene indikerer at IPS er effektiv i å bistå mennesker med alvorlige psykiske lidelser ut i ordinært arbeid over ulike internasjonale kontekster De som mottar IPS har mer enn dobbelt så stor sjanse for å oppnå ordinært arbeid som de som mottar tradisjonell arbeidsrettet rehabilitering Vårt estimat av NNT indikerer at du får en ekstra i jobb for hver tredje person som mottar IPS Effektivt både i USA og utenfor, men noe mer i USA. Hvorfor? Helt hvorfor slik suksess:

Takk for oppmerksomheten! Beate Brinchmann psykologspesialist/leder PhD student E-post: beate.brinchmann@nordlandssykehuset.no

Gamle vaner vonde å vende……..