Infeksjon / Sepsis

Infeksjon Invasjon av patogen (bakterie/virus/parasitt). Multiplikasjon/formering Skade av vert Vertens reaksjon til organsismen/toxiner skaper inflammasjon Primære patogener, opertunistiske patogener

Disposisjon / Immunrespons Det uspesifikke infeksjonsforsvar Det spesifikke infeksjonsforsvar Immunforsvar ved bakterielle infeksjoner

De uspesifikke infeksjonsforsvar Barrierefunksjoner Reseptorer som gjenkjenner mikrober Komplementsystemet Fagocytter og betennelsesreaksjonen

Barrierfunksjoner Den mekaniske barrierefunksjon Epitelkledde overflater (hud, slimhinner) Passasje av luft eller væske langs epiteloverflaten Spesialiserte epitelcellefunksjoner (cilia, organiske syrer) Den kjemiske barrierefunksjon Ugunstig pH for mange mikrorganismer (hud, ventrikkel) Enzymproduksjon (lysozymer) Antibaktrielle peptider (defensiner) Den mikrobielle barrierefunksjon Normalflora

Reseptorer som gjenkjenner mikrober Patogen assosierte molekylære mønstre Pathogen associated molecular patterns; PAMPs Mønstergjenkjenningsreseptorer Pattern recognition receptors; PRR Toll like receptors; TLRs (finnes i makrofager/dendriter) Flere forskjellige klasser – noen eksempler TLR2 – Celleveggsstrukturer hos gram posetive bakterier TLR3 – RNA virus TLR4 – Lipopolysakarid hos gram negative bakterier

Fagocytter og betennelsesreaksjonen Antigenpresentasjon Makrofager og dendritiske celler Cytokinproduksjon Makrofager og nøytrofile granulocytter Fagocytose og mikrobedrap

Noen betennelsesmarkører CRP (C reaktivt protein) akutt fase protein Kan binde fosfolipider i bakterienes cellevegg Virker opsoniserende Aktiverer komplement Nomalverdi < 5mg/L Økning i blod etter ~12 timer; platå 20-72 timer Prokalsitonin Kalsitoninprecursor med ukjent fysiologisk bakgrunn God markør for bakteriell infeksjoner Mer spesifikk enn CRP mtp. Bakterielle infeksjoner Normalverdi < 0.5mg/L Økning i blod etter 2timer; platå etter ca 12 timer.

Generelt om spesifikk immunitet Spesifikt Hukommelse (forskjell på primær og sekundærreaksjon) Tidsforløp Afferent fase: Presentasjon av antigen (makrofager/dendriter) Sentral fase: Kloneskapsjon av lymfocytter med riktig spesifisitet Efferent fase: Effektormekanismer

Infeksjonserologi Spesifikt IgM Spesifikt IgG Tegn på aktuell infeksjon, kortvarig respons ~2 uker Spesifikt IgG Langvarig, evt livslang respons ~2-6 uker Immunstatus? Serokonversjon?

Antistoffer: viktige effektormekanismer Nøytralisering Opsonisering Komplementaktivering Antistoff-avhengig celle-mediert cytotoksisitet

Immunsvar ved bakterielle infeksjoner Toksinproduserende bakterier (feks. tetanus, difteri) Antistoffer som nøytraliserer toksiner Ektracellulære bakterier (staphylokokker, streptokokker, ecoli osv.) Opsonisering med antistoffer og komplement som fører til fagocytose og mikrobedrap Intracellulære bakterier (chlamydia; listeria; tuberkulose)

«Except on a few occasions, the patient appears to die from the body’s response to infection rather than from it» Sir William Osler – 1904

Hva er sepsis? Sepsis, også kalt blodforgifning. Latin = forråtnelse. Sepsis er infeksjon + SIRS (systemisk inflammasjon respons syndrom) SIRS er kroppens immunrespons på underliggende infeksiøs eller ikke infeksiøs agens

Sepsis Infeksjon + 3 (2) av 4 SIRS kriterier Takykardi >90/min Takypnoe >20/min eller PaCO2 <4,3kpa Temperatur <36 eller > 38 C Leukocytter < 4 eller > 12 x 10^9/L

Alvorlig sepsis Kardiovaskulær svikt Nyresvikt Respirasjonsvikt Systolisk trykk < 90mmHg eller MAP < 70mmHg. Nyresvikt Diurese <0.5ml/kg/time som vedvarer over 1 time til tross for væskeinf. Respirasjonsvikt PaO2/FiO2 < 250 Hematologisk dysfunksjon Trombocytter < 50-80; eller 50% fall over 3 dager Metabolsk acidose pH < 7.30 eller BE -5. Laktat > 2-3

Septisk sjokk Sepsis med hypotensjon (< 90mmHg systolisk) over en time til tross for tilfredstillende væske. Eller behov for pressor for å holde systolisk >90mmHg; MAP > 70mmHg. Refraktært septisk sjokk: Septisk sjokk som varer mer enn 1 time til tross for adekvat væske + pressorbehandling MOF: multiorgansvikt og/eller intervensjonskrevende hemostase.

Frisk – infeksjon – sepsis – alvorlig sepsis – septisk sjokk – død

Hvorfor er sepsis så vanskelig Sepsis er ingen sykdom, men et inflammatorisk syndrom utløst av mange årsaker med aktivisering av ulike kaskadesystemer. Feks komplemet og koagulasjon Skadene fra kaskadesystemene er vanskelig å behandle, det letteste er å forebygge/behandle tidligst mulig Alle organsystem kan affiseres, veldig varierende klinikk. Vanskelig å defininere poulasjoner for klinisk forskning (også uetisk) Lite behandling er dokumentert, feks bruk av steroider

Diagnose Sepsis er en klinisk diagnose Fokale symptomer? Feber? Autonom påvirkning? Vitale parametere / SIRS kriterier? Respirasjonsfrekvens! Hvis over 20, hvorfor har ikke denne pasienten sepsis? Blodgass! Supplerende prøver: Lab, mikrobiologi, billediagnostikk?

Behandling Rask klinisk diagnose. (Ved mistanke om infeksjon skal SIRS kriterier gjennomgåes.) Rask prøvetaking /rask oppstart av antibiotika (helst innen 45 minutt fra innkomst) Relevant billediagnostikk hvor indisert Sanere fokus Strebe etter EGDT første 6 timer (early goal directed therapy)

Forløp I mottak: Mål – stabilisere pasienten / etablere tentativ diagnose Rask oversikt over vitale parametere og regelmessig overvåking To uavhengige (grove) venøse tilganger Tidlig prøvetaging (blodkultur + relevante mikrobiologiske prøver) Oppstart av adekvat væske og antibiotika behandling. Blodgass Intubering? Urinkateter?

Forløp Intensiv: Mål – etablere adekvat overvåking / støttende tiltak Anlegge arteriekran: Invasiv blodtrykksmåling Lett tilgang til blodgasser Vurdere behov for CVK Adminisrering av større doser pressor Vurdering av sentralvenøst trykk NIV / Respirator behandling? Utmattet pasient, stigende RR, hypoxi/hyperkapni Dialyse Nyresvikt Overhydrering PICCO?

Målrettet behandling Væskestøt 30ml/kg ? Early goal directed therapy* Sentralvenetrykk 8-12mmHg Mean arterial pressure (MAP) >65mmHg Diurese >0,5ml/kg/time Sentralvene oksygensaturasjon 65-70% Normalisering av laktat hos pasienter med forhøyede verdier. *Har vist å reduserse dødelighet fra 46% til 30%

Komplikasjoner Kardiovaskulær/Hypotensjon Redistrubisjon av væske pga. kapillær lekkasje. Tap av sirkulerende volum Feber, oppkast, diare, polyuri Sepsis = lav CO/høy TPR -> væskebehandling -> høy CO/lav TPR Sepsis indusert kardiomyopati – redusert EF MEN normal CO

Komplikasjoner Respirasjonsvikt Ventilasjon- perfusjon mismatch Kapillærlekkasje i lunger Utmattet pasient Overhydrering/Hjertesvikt Metabolsk acidose (høye laktatnivå) hyperventilering – lav pCO2.

Komplikasjoner Nyresvikt Oliguri/anuri og azotemi hypotensjon, akutt tubulær nekrose Pyelonefritt/glomerulonefritt Medikamentbivirkninger Elektrolyttforstyrrelser/Syre+base forstyrrelse Overvæsking OBS ACE/ATII hemmere

Komplikasjoner Koagulopatier Nevrologiske komplikasjoner Diffuse petekkier, blødning fra slimhinner. Trombocytomeni <50-80k. DIC diffus endotelskade + mikrovaskulære tromboser Nevrologiske komplikasjoner Tidlig fase med konfusjon og koma (metabolsk + hypoperfusjon) Sen fase – critical illnes polyneuropati

Medvirkende årsaker til død/multiorgansvikt hos pasienter med alvorlig sepsis Aktivisering av koagulasjon og inflammasjonsprosessene Generell sirkulasjonsvikt Mikrosirkulasjonsvikt Nedsatt evne til å utnytte oksygen i hver enkelt celle

Litt tall... Relativt hypping årsak til innleggelse, ca 1% (dette taler øker etterhvert som befolkningen blir eldre) Samlet dødlighet ved sepsis i norge er ca 13% (20-30% av pasienter med alvorig spesis/30-70% av pasienter med septisk sjokk) Laktat er prognostisk faktor >4mmol/l – 40% dødelighet; <2mmol/l 15% dødelighet 1/3 av pasienten med sepsis utvikler alvorlig sepsis (sepsis med organdysfunksjon) 1/3 har positive blodkuluterer, 1/3 har positiv dyrkning fra lokal infeksjon, 1/3 påvises ingen sikker agens. Hvis man har negativ blodkultur har man som oftest positiv dyrkning fra lokalinfeksjon.

Kasuistikk, sepsis – september 2013 Bakgrunn: Mann 62år. Psoriasis, ellers frisk Aktuelt: Flere episoder med høyresidige magesmerter siden oktober 2012. Forverring siste 14 dager. Generalisert sykdomsfølelse med feber siste uken før innleggelse. Våknet innleggelsesdagen høfebril i svært redusert allmentilstand

Kasuistikk, sepsis – september 2013 Status ved innkomst: BT 70/50 Puls 109, regelmessig Respirasjonsrate 32 Temperatur 35,6 Kaldsvett og blek. Øm ved palpasjon av epigastrie/høyre hypokondrium. Forlenget kapillærfylning. Blodgass: pH 7,41; pCO2 2.65; pO2 27; BE -11.3; Laktat 6.9;

Kasuistikk, sepsis – september 2013 Tiltak: Startet med væskebehandling og sikret blodkulturer. Startet med antibiotika Orienterende undesøkelse med ultralyd Overflyttet intensiv: Oppstart med pressor Arteriekran + CVK CT lab

Kasuistikk, sepsis – september 2013 Supplerende prøver: Hb 14 Hvite 23 – 28; Trc 77 -62; CRP 348 – 399; INR 1 Kreatinin 334; Bilirubin 52; ASAT 304; ALAT 190; GT 381; CT thorax: Stuvningspregede lunger, ellers normalt CT abdomen: Hypodens foradrning i venstre leverhalvdel som kan representere abscessforandringer.

Kasuistikk, sepsis – september 2013 Overflyttet St. Olavs Perkutan drenasje av antatt pusslomme 2 dager senere Gd respons på drenasje og antibiotika Stigende kreatinin, dialysebehov

Fremdeles høy dødelighet ved sepsis Skadene av kaskadesystemene er vanskelig å behandlet. Enklest å forebygge/behandle tidligst mulig TID: Det viktigste vi gjør er å sørge for rask diagnostikk og raske tiltak RESPIRASJON: Tachypne er det mest konsistente/vanligste funn ved sepsis