Brukeransatte i kliniske roller Noen internasjonale erfaringer fra faglitteratur Olav Nyttingnes, juni 2010

Bakgrunn I forbindelse Lars Poveruds arbeid med rapporten ”Med livet som kompetanse. Om brukeransettelser innen psykisk helse” så vi på internasjonale publiserte erfaringer med brukeransettelser. I Tidsskrift for psykisk helsearbeids temanummer om brukeransettelser oppdaterte jeg søket og omarbeidet rapportkapitlet om internasjonale erfaringer: Artikkel om dette i Tidsskrift for psykisk helsearbeid Nyttingnes, O: Er brukeransettelser mulig og ønskelig? Internasjonale erfaringer med brukeransettelser i psykiske helsetjenester. Rådet for psykisk helse har arbeidet for å promotere brukeransettelser siden Vi har alltid noen ansatte med brukererfaring innen psykisk helse hos oss

Disposisjon Kort oppsummering av internasjonale fagartikler om brukeransettelser Utfordringer (fra fagartiklene) ved å få brukeransettelser til å lykkes

Noen responser på ideen brukeransatte… Har brukere kompetanse til å inneha kliniske roller? Har de noe særlig å tilføre behandlingen? Det blir vel veldig belastende for dem å jobbe med alvorlig syke? Det kan være en god ide, men det passer ikke her hos oss Hva med kompetansekrav og ansiennitetsprinsipp? Hva skal vi da snakke om i lunchen? Julebordet kan de vel ikke være med på?

Brukeransettelser Søk i pubmed.gov, helsebiblioteket.no Aktuelle land: USA, England, Autstralia, New Zeeland Århus i Danmark har lengst erfaring i Norden Søkeord: Peer provider, consumer provider, mental delivery etc. Resultat: Vi fant en del artikler, brukte 20, ofte et par-tre på hvert undertema. Kvalitet: Mye prosessbeskrivelser og vurderinger, noen sammenlignende undersøkelser, en review-artikkel. Tidsskriftene som publiserer de fleste artiklene: Psychiatric Rehabilitation Journal Psychiatric Services Community Mental Health Journal Journal of psychosocial nursing and mental health service

To av grunnene til økt utbredelse: I USA i 1989 uttalte National Association of State Mental Health Program Directors: ”brukere har et unikt bidrag i å skape bedre kvalitet i psykisk helsetjenester som også bør brukes direkte i utføring av tjenester” (Carlson, Rapp & McDiarmid 2001) Gates & Akabas 2007: ”Etterhvert som rehabilitering for mennesker med psykiske lidelser er blitt mer orientert mot bedringsprosesser (recovery) har støtte og empowerment fra brukeransatte i økende grad blitt standard i amerikanske psykiske helsetjenester”

Litt definisjon

Brukeransatt innen psykisk helse: Ansatt = har lønn og arbeidskontrakt og er en kollega = jobber med andre brukere eller deres hjelpetilbud Bruker = Har eller har hatt en psykisk lidelse = Har hatt erfaring med lignende utfordringer som brukerne man jobber med Brukeransatt = Ansatt delvis på grunn av sin brukererfaring Brukeransatt er ikke representativ brukermedvirkning

Vanlige krav til brukeransatte Ha erfaring med samme type problemer og tjenester som de skal jobbe overfor Være stabile og i en bedringsprosess for å kunne fungere som rollemodell Ikke ha et pågående misbruk av rusmidler Krav til arbeidsoppgaver: Ha betydelig styring med innholdet i eget arbeid

Hva slags arbeidsoppgaver? I tidsskriftene skrives det mest om brukere som jobber med / i: Undervisning av andre ansatte Kvalitetsutvikling Støttekontaktlignende utvikling av nettverk med andre brukere Ambulante team (inkludert ACT-team)

Går det bra for brukerne av tjenestene? Like bra eller litt bedre enn uten brukeransatte Ikke negative effekter for brukerne; ikke mer symptomer eller uro Noen undersøkelser fant: Brukeransatte oppnådde raskere god relasjon Litt økt livskvalitet Man fikk litt bedre til å være sammen med andre Litt mindre belastning for pårørende Litt færre innleggelser eller litt kortere sykehusopphold

Viktig hva brukeransatt-tilbud sammenlignes med… Min tolkning av tendens i sammenlignende us:

Hvordan kan en brukeransatt gi behandlingseffekt? Punkter fra teori, ikke demonstrert empirisk (Solomon 2004) Sosial læringsteori ( brukerens læring styrkes av observasjon, likhet, identifisering) Sosial støtte (styrkes av likhet, identifisering, relevante former for støtte) Sosial sammenligningsteori (vi sammenligner oss med like andre for selvvurdering, sammenligner oppover for selvforbedring, og nedover for selvfølelsesøkning) Stimulerer brukernes nyttegjøring av erfaringsbasert kunnskap

Går det bra med de brukeransatte? Hjelperrolle ga selvbilde gjennom å gi noe til andre Brukeransatte var tilfredse og godt integrert i arbeidsmiljøet Brukeransatte opplevde mindre ”burden of care” Brukeransatte trenger mindre hjelp enn før de ble ansatt De fleste brukeransatte forblir i arbeid I tråd med ”Helper therapy principle” Men: Ett team med bare brukeransatte hadde høyere turnover

Størst forbedring med brukeransettelser… …fant Chinman, Weingarten, Stayner & Davidson (Comm. MH Journ. 2001) Et velorganisert tilbud før og etter utskriving med vekt på Inkludering og deltagelse i lokalsamfunnet Tilslutning til ambulant hjelp 79 mennesker som fikk dette tilbudet hadde følgende behov for hjelp halvåret før og halvåret etter at tilbudet startet: Halvåret før det nye tilbudet med brukeransatte: De 79 trengte til sammen 965 oppholdsdøgn på psykiatrisk sykehus Halvåret etter nytt tilbud: 245 oppholdsdøgn på psykiatrisk sykehus En matchet kontrollgruppe hadde ingen endring (592 og 549 oppholdsdøgn)

Går det bra for tjenestene? Vanskelig å måle Kvalitative undersøkelser og vurderinger forteller at brukeransettelser: Kan føre til mindre skille oss-dem Tjenester som er mer på brukernes premisser Tjenester som gir brukerne håp om endring Ansatte som vet at alle har sjanse til å få det mye bedre Men: Artiklene viser ikke om dette er følge av brukeransettelser eller om disse tjenestene hadde ansatt brukere fordi de allerede hadde disse kvalitetene Og ikke alle steder får til dette

To interessante artikler om utfordringer ved å lykkes med brukeransettelser i ordinære tjenester Gates, LB. & Akabas, SH. (2007). Developing strategies to integrate peer providers into the staff of mental health agencies. Administration and policy in mental health vol 34, s Carlson, LS.; Rapp, CA. & McDiarmid, MSW. (2001). Hiring Consumer- providers: Barriers and alternative solutions. Community Mental Health Journal, vol 37 (3) s Den ene artikkelen har en tone av at dette er spesielle problemer – den andre skriver mer som om dette er uvante versjoner av generelle utfordringer og dilemmaer for alle hjelpere.

Hva er utfordringene? Fortsatt stigma – tilstrekkelig verdsetting og gamle vaner Dobbeltrollen som bruker og ansatt – kryssende lojalitet og gamle vaner Forankring i ledelse og åpenhet i organisasjonen Konfidensialitet og taushetsplikt Utdanning, støtte og veiledning

Holdningskrav til organisasjonen for å lykkes Brukeransettelser lykkes bedre og lettere hvis organisasjonen anerkjenner at: Recovery fra alvorlige psykiske lidelser er mulig Brukerspørsmål og brukeransatte står høyt på dagsorden i ledelsen Fagkompetanse ikke løser alle behandlingsutfordringene Brukeransatte må være integrert i hele virksomheten – ledelse, fagfellesskap og det formelle og uformelle sosiale fellesskapet Brukeransettelser må tenkes igjennom, diskuteres og begrunnes godt

Dobbeltrollen bruker – ansatt Dess mer paternalistisk tjenestesystem – dess vanskeligere ”å skifte side”? Mer vennskapslinjer til andre brukere Klientifisering fra behandlerne Gates & Akabas: Man kan ansette fra et annet opptaksområde (nabodistriktet) Carlson et al: Åpenhet, diskusjon og felles normer for dobbeltroller for alle ansatte. Organisere denne gruppens særinteresser slik andre yrkesgrupper gjør det.

Forankring i ledelse / åpenhet i organisasjonen Ledelsen må ville brukeransettelser - Se det som viktig for å levendegjøre bedring og vise at behandling virker Gi rom for å drøfte motforestillinger mot brukeransettelser Starte i de mest åpne avdelingene; spre positive erfaringer etter hvert Høy profil utad kan gi stolthet og ønske om å fortsette å lykkes innad. Middleton et al (2004): Fant positive, negative og ”passive” tjenestesteder, de passive motarbeidet ikke, men brukeransettelser fikk ikke konsekvenser; ”forble kakepynt”.

Konfidensialitet og taushetsplikt 1Kan brukeransatte holde taushetsplikten: Litteraturen beskriver ikke taushetspliktbrudd som problem ved brukeransettelser. Manglende journaltilgang kan bidra til redusert oppslutning om behandlingsmål 2Har den brukeransatte rett til konfidensialitet om egen sykdom? Skal den ansatte ha ”bruker” i tittelen, hvilken kontroll er det rimelig å ha om egen sykdom, og hvor skal man få behandling ved forverring eller nye psykiske problemer? Må tenkes igjennom og begrunnes. 3Har brukeren plikt til å videreformidle informasjon av privat karakter? Hvordan informere tjenestebrukere om hvordan informasjon blir brukt? Hvor skal informasjon deles? En brukeransatt kan ikke snakke om brukere man møter gjennom arbeidet med andre brukere.

Behov for støtte og opplæring Brukeransatte uten opplæring, med manglende eller vag arbeidsinnstruks i et system med store uløste oppgaver vil kunne bli frustrerende for alle Det finnes MB-utdanning i Bergen, Bærum og Buskerud. Spør lokale NAV- kontor. Det kan være lurt å ha kontakt og bekrefte at kompetansen er ønsket i tiden mellom tilsetting og tiltredelse Kursing og bevisstgjøring er behov både for tjenestested og brukeransatt. Opplæring kan gi større selvstendighet og selvtillit hos den brukeransatte Veiledning: Utfordring med klientifisering. Veiledere må passe på ikke å patologisere konsekvensene av jobbutfordringene. Unngå doble relasjoner, fokuser på jobbutfordringer og hvordan de løses, og skjerm veiledningen fra nedprioritering

Et eksempel fra et prosjekt om brukeransettelser i Bærum Intervju med tre mennesker med tilknytning til utdanningen Medarbeider med brukererfaring (Mølla kompetansesenter) en under utdanning, en arbeidsgiver og en ferdigutdannet. Film: 09:30.

Drøft brukeransettelser i ACT-team i grupper Fidelity-kravet om brukeransatte i fullverdige kliniske roller i teamet? Har noen på gruppa brukerkompetanse, eller brukerkompetanse i teamet? Hvis ikke; hva skal til for å gjøre det? Hvordan kan vi løse de utfordringene vi ser med å lykkes med brukeransatte hos oss?

Sluttord om brukeransettelser Går det an? Særlig ved alvorlig psykisk lidelse som ikke har fått full klaff i det øvrige behandlingssystemet kan brukeransettelser være et verdifullt supplement. Bruk formalkravene om brukeransettelser positivt. Det er lurt å forberede teamet og samarbeidspartnere på noen utfordringer og tenke godt gjennom hvordan og hvorfor man ansetter brukerkompetanse Bruk de vanlige forståelsene: Hva ville vi gjort hvis vi skulle ansette en ny yrkesgruppe, hvordan håndterer vi dobbeltroller, hva skal normene for informasjonsutveksling være, hvordan ordner vi konflikter mellom gruppetilhørighet/profesjonstilhørighet og lojalitet til arbeidsgiver, hva bør man gjøre hvis ansatte blir syke (etc) Brukeransettelser er ikke hokus pokus for bedre tjenester, men vanlige motforestillinger mot å ansette brukere finnes ikke igjen i utenlandske undersøkelser om å ansette brukere – er ikke evidensbasert!

Mitt spørsmål til gruppearbeidet: Om man ikke har brukeransettelser i teamet: Hva er grunnene til at man ikke har dette? Hva skal til for å ansette brukere på teamet? Når vet dere at det er på tide / hva er kriteriene for å være rede for en brukeransettelse?

Litteratur Carlson, LS.; Rapp, CA. & McDiarmid, MSW. (2001). Hiring Consumer-providers: Barriers and alternative solutions. Community Mental Health Journal, vol 37 (3) s Chinman, M.J.; Weingarten, MA.; Stayner, D. & Davidson, L. (2001). Chronicity reconsidered: improving person- environment fit through a consumer-run service. Community Mental Health Journal, vol 37 (3) s Clark, C.C.; Scott, E.A.; Boydell, K.M. & Goering, P. (1999). Effects of client interviewers on client-reported satisfaction with mental health services. Psychiatric services 50 (7) 961–963. Gates, LB. & Akabas, SH. (2007). Developing strategies to integrate peer providers into the staff of mental health agencies. Administration and policy in mental health vol 34, s Griffiths KM.; Jorm AF. & Christensen H. (2004). Academic consumer researchers: a bridge between consumers and researches. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry Vol 38 (4) s. 191–6. Kane, CF. & Blank MB. (2004). NPACT: Enhancing community programs of assertive community treatment for the seriously mentally ill. Community Mental Health Journal, vol 40 (6) s Howard, PB. & el-Mallakh, P. (2001). Training consumers to collect data in mental health service system evaluation research. Journal of psychosocial nursing and mental health service. 39 (5) 30–39. Hutchinson, DS.; Anthony, WA.; Ashcraft, L.; Johnson, E.; Dunn, EC.; Lyass, A. & Rogers, ES. (2006). The personal and vocational impact of rtraining and employing people with psychiatric disabilities as providers. Psychiatric Rehabilitation Journal vol 29 (3) s Middleton, P.; Stanton, P. & Renouf, N. (2004). Consumer consultants in mental health services: Adressing the challenges. Journal of Mental Health vol 13 (5). s Paulson, R.; Herinckx, H.; Demmler, J.; Clarke, G.; Cutler, D. & Birecree, E. (1999). Comparing practice patterns of consumer and non-consumer mental health service providers. Community Mental Health Journal, vol 35 (3) s Perkins, R. (2005). Employing People with Mental Health Problems in Mental Health Services. Experiences in South West London (UK) Mental Health Services. Foredrag på Bocenteret Hedelund. Kompetenceteam/foredrag_rachel.pdfhttp:// Kompetenceteam/foredrag_rachel.pdf Repper, J. & Breeze, J. (2007).User and carer involvement in the training and education of health professionals: a review of the literature. International Journal of Nursing Studies, 44 (3) s. 511–519. Rinaldi, M.; Perkins, R.; Hardisty, J.; Harding, E.; Taylor, A. & Brown, S. (2004). Implementing a user employment programme in a mental health trust – lessons learned. A life in the day vol 8 (4), s Rivera, JJ.; Sullivan AM. & Valenti SS. (2007). Adding consumer-providers to intensive case management: does it improve outcome? : Psychiatric Services 58 (6), s Salzer, MS. & Shear, SL. (2002). Identifying consumer-provider benefits in evaluations of consumer delivered services. Psychiatric Rehabilitation Journal vol 25 (3) s Sells, D.; Davidson, L.; Jewell, C.; Falzer, P. & Rowe, M. (2006). The treatment relationship in peer-based and regular case management for clients with severe mental illness. Psychiatric Services 57 (8), s Simpson EL. & House AO (2002). Involving users in the delivery and evaluation of mental health services: systematic review. British Medical Journal 325, s Solomon, P. (2004). Peer support/peer provided services. Underlying processes, benefits and critical ingredients. Psychiatric Rehabilitation Journal vol 27 (4) s White, H.; Whelan, C.; Barnes, JD. & Baskerville, B. (2003). Survey of consumer and non-consumer mental health service- providers on assertive community treatment teams in Ontario. Community Mental Health Journal vol 39 (3) s Yuen, MSK. & Fossey, EM. (2003). Working in a community recreation program: A study of consumer-staff perspectives. Australian Occupational Therapy Journal, vol. 50, s