Epikondyalgia og rESWT av Bent Brask En presentasjon rundt Epikondyalgia og rESWT av Bent Brask Dette er: Noen tanker Noen kliniske vurderinger Noen behandlings teknikker og meninger

Epikondyalgia og rESWT av Bent Brask En presentasjon rundt Epikondyalgia og rESWT av Bent Brask Dette er ikke: En vitenskapelig fremstilling En vitenskapelig gjennomgang av litteratur

Epicondyalgia og rESWT av Bent Brask En presentasjon rundt Epicondyalgia og rESWT av Bent Brask Målsetningene er: Å gi deg noe å tenke på Å gi deg noen ideer som kan forbedre din klinikk på mandag

Erfaringer 1: Egil Knag You are the KING

Erfaringer 2: Kontoradministrator Fru Holte

Erfaringer 3: Bedriftseier Henriksen

Erfaringer 4: Siste pasient

Hovedpremiss: rESWT behandling må gjøres nøyaktig på den eller de strukturer som er affisert

Cyriax physiotherapy for tennis/elbow/lateral epicondylitis Cyriax physiotherapy for tennis/elbow/lateral epicondylitis. Stasinapolis 2004 It is vital that DTF (deep transverse friction) be performed only at the exact site of the lesion, with the dept of friction tolerable to the patient. The effect is so localised that, unless the finger is applied precisely to the exact site and friction given in the right direction, relief cannot be expected.

Hovedkonklusjon: Epicondyalgia er alt fra et veldig enkelt ekstensor carpi radialis brevis problem til et komplisert multifakorielt problem. For videre utvikling må klinikken og videre forskning ha forståelse for dette i sine seire og i sine mislykketheter.

Det betyr: Det er en god del epikondyalgiaer som kommer til våre klinikker som trenger 2-5 behandlinger, med 2000 skudd, på den laterale epikondyl. De er enkle og trenger ikke mer informasjon. Denne presentasjonen gjør et forsøk på å komme videre med den gruppen som ikke blir helt bra eller ikke bra i det hele tatt.

This review does no support the use of shock wave therapy rESWT og epikondyalgi problem 1: Cochran, Buchbinder 2005 This review does no support the use of shock wave therapy

rESWT og epikondyalgi problem 2: British Journal of Sports Medisin Bisset/Vizencino m/flere, 2005 The evidence suggests that extracorpral shock wave therapy is not beneficial in the treatment of tennis elbow

rESWT og epikondyalgi problem 3: Vi mener at: ”det hjelper jo, og det reduserer sykemeldinger, og du trenger 2-5 behandlinger”

Egne rapporter av praksis. Sykehuset Telemark, 2004 60 Epikondyalgia 3 beh 31 (52%) sykemeldt 18 (67%) friskemeldt Dvs. 30 % fremdeles sykemeldt 30 (50%) rapporterer stor effekt Generelt 50% smertefrie eller nesten smertefrie etter 4mnd

Mine resultater Telefonundersøkelse 28 av ca 50 de to siste årene. Alle epikondyalgiar har blitt tatt inn og behandlet. Alle har fått rESWT, men alle har også fått tilleggs behandling. 13 var sykemeldt ved behandlingstart. Ingen sykemeldt i dag. 3 pasienter hadde ingen bedring.

VAS skala fra ”ingen forandring” til ”ble bra”.

79% 8-10 85%

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Inklusjonskriterier Må ha et langvarig problem. Litt forskjellige formeninger om hva det er, men inkluderer ofte at forskjellige behandlinger er utprøvd. Må ha det som blir beskrevet som ”en klassisk” epikondylitt/ tennisalbue etc

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Inklusjonskriterier Palpasjons-øm epikondyl Palpasjons- øm common ekstensor tendon Smerte håndledds ekstensjon Smerte 3 finger ekstensjon Smerter lateralt ved håndgripp Thomsens test Chair test Smerte v/albue ekstensjon, pronasjon, fleksjon MR, Ultra

Inklusjons kriteria skjema Palpasjons –øm epikondyl Palpasjons- øm common ekstensor tendon Smerte håndledds ekstensjon/ Thomsen test Smerte 3 finger ekstensjon Smerter lateralt ved håndgripp Annet Chair test Smert v/strekk ekstensjon pronasjon, fleksjon MRI, ultra Andre områder vurdert Chung 2004 X Nei Crowter 2002 Ja, Haake 2002 Mill test Lewitt 2002 X investi-gatorrates over 5 Selv rapport over 5 ved aktivitet Mehra 2003 Melikyan 2003 X, supracond ridge Ja Pettrone 2005 Rompe 1996 Rompe 2004 tennis X 4+ x Speed 2002 Og over de årene jeg har jobbet med dette har dette bildet forsterket seg og kompleksiteten og simplisiteten i en epikondylagia forundreer meg fremdeles.

Behandlings skjema Skudd Hz Energi Beh. antall Annet Ultra-sound guide Bare lat. epi-kondyl Max tender-ness Annet Ultra-sound guide Ane-stesi xChung 2004 2000 .03-.17mJ/mm2. pain toleranse 3 X No effekt XCrowter 2002 >.1 Effekt 60%, but injecton better xHaake 2002 .o7-.09mj/ mm2 Ja ~30%, Somsham Lewitt 2002 1500 Mehra 2003 8-10 2.5 bar Ja 6.6-3 78% 11pt Melikyan 2003 Pt tolerance 333mJ/mm2 /sess. No effekt som sham Pettrone 2005 0.06mJ/mm2 X, clinical fokus no Effekt 50%, 50% bedre,pl30% xRompe 1996 1000 .08 Epikondyl+3 andre punkter nei Effekt 50% 1,2 R&M xRompe 2004 tennis 4 .54mJ/ X, redirekts. på epi Effekt 50%redvas, 30-20%diff xSpeed 2002 .18mJ/mm2 No effekt, som sham Og over de årene jeg har jobbet med dette har dette bildet forsterket seg og kompleksiteten og simplisiteten i en epikondylagia forundreer meg fremdeles.

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Mine synspunkter: Vurdering av komplisert problem med veldig uspesifikk fremgangsmåte.

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Mine synspunkter: Vurdering av komplisert problem med veldig uspesifikk fremgangsmåte. Underforliggende tro på at problemet alltid ligger i ECRB eller ED.

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Mine synspunkter: Vurdering av komplisert problem med veldig uspesifikk fremgangsmåte. Underforliggende tro på at problemet alltid ligger i ECRB eller ED. rESWT behandling som er standardisert til lokalitet og energi uten at vi vet at dette er best.

Hva handler artiklene i Cochrane review om? Cochran/Buchbinder vurdering: Other outstanding issues include whether the shock waves should be directed to the target area solely by determining the site of maximal tenderness or whether radiological or ultrasound imaging, in addition to clinical methods, can increase the accuracy with which shock waves are delivered to abnormal areas(and thereby possibly increase their efficacy)

Bisset /Vinzencino? Studies that meet the following conditions: participants with a diagnosis of tennis elbow or LE Confirmed by lateral elbow pain that increases on: - palpation - during resisted wrist dorsifleksjon Bare 2 av de som var med i Cochran klarte kravene

Fra Grant’s atlas of anatomy, ninth ed Anatomi slides over forhold rundt den laterale epikondyl

Strukturer som har et forhold til den laterale epikondylen. ECRB - E.Digitorum - E. digiti minimi - E. carpi ulnaris - Anconeus - Triceps - supinator - E.carpi radialis longus (glir over) - radiale collaterale ligament

Andre strukturer som kan være symptomgivende lokalt. - Brachioradialis - Laterale del av brachialis - Biceps og brachialis sene fester - Radiohumerale ledd (nedsatt sup, pron) - Hånd rot - Radialis nerven

Undersøkelsens mål er å identifisere i detalj hvilke funksjoner og strukturer som er affisert. Det er i mitt syn ikke slik at alle epikondylalgiar bare handler om ECRB eller ED.

Undersøkelsen Bevegelses utslag - all ledd. Muskel lengde Kraft test - vurderer kraft og smerteprovokasjon. Let etter symptomprovokasjon med forskjellige utgangstillinger, vinkler og kraftytelse. Vær sikker på at den muskelen du ønsker å teste blir testet. Palper. Spesifikk leddtest: Rad/hum, håndledd

Undersøkelsen Palpasjon - Alle strukturer. Fokus på å finne mest smertefullt sted, men ikke ignorer andre områder som er påvirket. Identifiser alle. Palper med og uten kontraksjon og vurder forandring ved trykk å vevet Objektive mål for funksjonsvikt og vurdering av behandlings effekt.

Albue smerter kan ha mange andre årsaker som må vurderes. Et uttal av triggerpunkter fra hele armen inkludert nakke og skulder. Nerve entrapments- carpal, guyan, supinator, tricep, corocobrachials, thoracic outlet. Nerve mobilitet- spes radialis Nakke dysfunksjoner med nerverotkompresjon. Skulder dysfuksjoner Håndleddsdysfunksjoner Muskulære innsufficienser og dysfunksjonelle fyringsmønstre. Medisinske diagoser Vedvarende overbelastninger

Hot tips: ECRL ved supracondylar ridge, over radius hode og medialt. Laterale deler av brachialis Eks, carpi. ulnaris buk og feste mot epikondyl. Anconues Supinator mot epicondyl og buk over radius

Hot tips: Affiserte strukturer kommer rangert 1,2,3 Nr. en er verst. Få med alle og resultatet går fra jeg er bedre til jeg er bra.

What must de done? Moderer troen på at alt ligger ECRB og ED. Undersøk, vær åpen for og finn andre nærliggende strukturer som kan være affisert. Vær åpen for at flere strukturer kan være affisert på samme tid. Ta med de andre fysioterapi kunnskapene rundt opptrening, ergonomi, mobilisering etc. Vær sikker på egne resultater gjennom målbare resultater.

Mitt syn rundt rESWT og epikondyalgia Selv om forskningen er sprikende er det ingen fare. rESWT vil ha sin plass i behandling av albuer i fremtiden.

Mitt syn rundt rESWT og epikondyalgia Gode forskningsstudier vil komme, men det er min mening at det ikke bare må fokuseres på RCT prosedyrer, men på bedre utvelgelse og behandlingsprosedyrer.

Mitt syn rundt rESWT og epikondyalgia Klinikeren vil fortsatt ha mange suksess historier. Suksess utover 50 % vil være en utfordring for klinikeren og det tror jeg det alltid vil være. Klinisk erfaring vil gi bedre innsikt og bedre resultater

Mitt syn rundt rESWT og epikondyalgia Apparatet er et genialt redskap i utforskende og dyktige hender.