Behandling ved hjelp av ambulante team Rolf W Gråwe Dr phil, spes klin psykol Seniorforsker SINTEF Helse

Table 1. Demographic and clinical characteristics for the two intervention groups. ______________________________________________________________________________________ Variables All patients ACT group ST group (N=50) (N=30) (N= 20) Baseline demographics Age of admission, mean (S.D.) 25.4 (4.6) 25 (4) 25 (4.3) Sex, No. (%) Female 19 (38) 11 (37) 8 (40) Male 31 (62) 19 (63) 12 (60) Contact with family, No. (%) Living with parents/family 28 (56) 16 (53) 12 (60) In weekly contact with family 14 (28) 9 (30) 5 (25) No/little contact with family 8 (16) 5 (17) 3 (15) Psychiatric Hospitalised before study entry (%) No 8 (16) 2 (7) 6 (30) Yes 42 (84) 28 (93) 14 (70) Days hospitalised last 12 months before study entry, mean (S.D.) 124 (105) 122.4 (105.8) 125 (105) GAF score at baseline, mean (S.D.) 50 (10.6) 52.5 (11.2) 45.7 (8.2) Total BPRS score at baseline, mean (S.D.) 40 (7.6) 38.5 (7.8) 42.8 (6.6) Antipsychotic drugs, chlorpromazine dose per day, mean (S.D.) 229 (113) 208 (91) 261 (137) __________________________________________________________________________________________

Integrert rusbehandling 1. Identifikasjon 11. lav pasient-behandler ratio 2. Vurdering psykisk 12. integr. gruppetilbud 3. Vurdering rus 13. annen gruppebehandling 4. Helhetlig vurdering 14. motiv. tilpassede tiltak 5. Integr. Beh.plan 15. familieintervensjon 6. Integr. kriseplan 16. farmakologisk behandling 7. Omf. tjenestetilbud 17. kontakt selvhjelpstilbud 8. Integr. rus&psyk beh. 18. stadietilpasset behandling 9. tidsubegrenset 19. skadereduksjonsmodell 10. Aktivt oppsøkende 20. Individuell kognitiv terapi

SATS OK

Drug Use Scale & Alcohol Use Scale OK

WHO anbefalinger for psykisk helseverntilbud (ressurssterke land) (Thornicroft & Tansella, 2004) Et tjenestetilbud som balanserer døgntilbud og polikliniske tilbud Behov for spesialiserte polikliniske tilbud som: - Community Mental Health Teams - Assertive out-reach treatment - Early intervention and prevention teams - Crisis resolution teams - ulike botilbud med differensierte hjelpetiltak - integrere behandling med yrkesmessige tiltak og rehabilitering.

I Norge Økt grad av spesialisering ved DPS’ene (psykoseteam, rehabiliteringsteam, psykoseteam for nysyke, tidligintervensjonsteam) NYTT: St.prp 1, 2004: Ambulante team for voksne skal innføres ved alle DPS’er. Ambulante team med Ø-Hjelp for voksne skal utprøves allerede i 2005. SHDiR planlegger lignende tiltak for BUP. Flere ambulante team og akutteam i drift i Norge per i dag. Kun ett akutteam ungdom? (BUA Kr. Sand)

Hva er ambulante team? Avgrensninger av ambulant virksomhet og forskningsresultater Strategier som fremmer bedring Begrensninger og problemer med ambulante team Konklusjon

Avgrensninger og forskningsresultater Mange studier støtter asylnedbyggingen (TAPS- studiene i England, med mer) En pasientgruppe har ikke nyttiggjort seg tradisjonell allmennpsykiatrisk poliklinisk behandling – de ustabile, mye rus, frekvente reinnleggelser, nonkompliante mht behandling, høy drop-out rate, nonrespondere på tradisjonell ”kontorbasert” behandling. (de med ”størst behov”)

Avgrensninger av ambulant virksomhet & forskning, forts. 1980-tallet: sosial ferdighetstrening, psykoedukasjon og familietiltak, Case Management 1990-tallet: Tidligintervensjon, helhetlig behandling (comprehensive treatment), clinical/intensive Case Management (CM) CM fokus på koordinere, samarbeide og integrere støttetiltak for langtidspasienter.

Assertive out-reach Treatment (AOT) Continouos Treatment Teams 1998 – Programs for Assertive Community Mental Health Treatment (PACT)(eller ACT) Assertive out-reach Treatment (AOT) Continouos Treatment Teams Intensive Psychiatric Community Treatment ”Hospital without walls” (Veteran Services) ”Ambulante team”

Definisjoner/avgrensninger av ambulant virksomhet, forskningsresultater, forts CM – stabilisere pasientene på sitt hjemsted (”survival”, defensivt mål) vha tverrfaglige tiltak/basisteam ledet av en fagperson. Forskning: CM reduserer reinnleggelser, mindre tid døgnbehandlet, ingen reduksjon i symptomer. ACT – hjelpe pasientene til å bli bedre og bli integrert i samfunnet (”growth”, offensivt mål) vha tverrfaglig team med ”shared caseload” (delt behandlingsansvar). Forskning: mindre drop-out, færre innleggelser, bedre økonomi og medisincompliance, reduserte symptomer, mer tilfredse pasienter, bedre livskvalitet.

ACT: Strategier som fremmer bedring Ferdighetstrening, samarbeid mht målsettinger og utvikle individuell plan, sterk relasjon mellom behandlere og pasient, hjelp med å ordne bolig, gi veiledning og rådgivning (Anthony, 2003). Teamet har totalansvar og sørger for at pasienten får sine behov fylt mht behandling, støtte og rehabilitering Delt behandlingsansvar, alle teamansatte deltar på alle møter Lav pasient-til-behandler ratio (1:10) Helhetlige og fleksible tiltak Tidsubegrenset behandling Individualisert behandling, individuell plan 24-7 behandling Aktiv mht å engasjere/re-engasjere pasienter Fokus på å redusere sykehusinnleggelse Familietiltak Henviser stabile pasienter til kommunale tilbud/oppfølging Kontrollert inntak av nye pasienter

Eksempler på tiltak Mestre symptomer & medisiner Rehabilitering og ADL trening Hjelp til å etablere og mestre relasjoner til andre Krisemestring Koordineringstiltak med familievernkontoret Sysselsetting og arbeidstrening Kunnskaper om medisiner og psykisk helse og rus Assistanse med å stelle egen leilighet Hjelp med å mestre egen økonomi Psykoterapi & kognitiv terapi

Litteratur Allness D & Knoedler W (1998). The PACT model of community-based treatment for persons with severe and persistent mental illness. A manual for PACT start-up. Arlington, VA: National Alliance for the Mentally Ill. Burns T & Firn M (2002). Assertive outreach in mental health. A manual for practitioners. Oxford, Oxford University Press.

Tre faser/paradigmer i organiseringen av psykisk helsevern Etablering av asylbehandling Nedbygging av asylbehandling Psykisk helsevernreformen Vekt på brukermedvirkning, brukerstyring, bedring/recovery og tiltak som fremmer mestring, empowerment, selvstendighet og livskvalitet.

Begrensninger og problemer med ACT ACT er beskyldt for å legge for lite vekt på: pasientenes valg, på ressurser og tilbud i lokalmiljøet, og for å påtvinge pasientene en behandlingsform og for å være paternalistisk. Lite forskningsstøtte for at ACT fører til øket sysselsetting eller utdannelse, bedre sosial nettverk, redusert stigmatisering, og øket mestring av egen sykdom. Ellers: for lite vekt på individuelle ressurser og for mye vekt på patologi

Hvis ulike modeller for intensive ambulante hjelpetiltak skal bedre livet til personer med alvorlige psykiske lidelser, må de demonstrere mer suksess enn å kun holde dem ut av sykehusene!

Tiltak for å bedre ACT: økt vektleggingen av ”recovery” og brukertilfredshet ACT tiltak på ulike nivåer Utvide/begrense ACT modellen Integrere spesielle intervensjoner i ACT Styrke brukermedvirkning Innføre sosial nettverksmodell Inkludere støttesystemer rundt pasientene Innføre lærings- og mestringstiltak

Forskning gir ikke forslag til effektive modeller for ikke-ACT pasienter Mange pasienter som trenger ACT-behandling får det ikke fordi de ikke er ”dårlige nok” og ikke er nok ”svingedørs-pasienter” (enda….) Mer av alt er ikke alltid det beste Stor variasjon i ACT fidelity Øket behandlingskvalitet er ikke nok – man bør komplettere med evidensbaserte outcome metoder

Benytte outcome-basert supervisjon (outcome målinger styrer tiltak, belønner effektive tiltak, gir behandlere feedback, gir økt behandlingskvalitet) Kombinere elementer fra Boston-modellen (fasebaserte tiltak: eval./målsetting/planlegging/intervensjon); sykdomsmestring og bedringsstrategier (psykoedukasjon, mestre egen medisinering, forebygge tilbakefall, sosial ferdighetstrening, kognitiv terapi, + andre effektive metoder) bør integreres i behandlingen iht recovery/empowerment idealer.

Arbeid med bistand… Sosial nettverksmodell: motarbeide ensomhet ,forsterke eksisterende nettverk (først tar behandler dette ansvaret, deretter gis denne oppgaven til noen i pasientens nettver), vektlegge tiltak som øker sosial deltakelse, etablere kontakter på områder som pasienten er interessert i, sosial deltakelse bør inn i den individuelle planen. Engasjer brukere i ACT-arbeidet. De er sensitive for pasientenes behov, kan lære bort mestringsstrategier, blir lett rollemodeller ,og er assosiert med bedre outcome.

Samarbeid med pasientdrevne/frivillige støtteorganisjoner. Knytt pasienten til et lokalt støttesystem som kan bidra mht bolig, fritid ,kultur, utdanning, religion, mm