Prosjekt: Bedre individuell refusjon Fagdag i helseøkonomi 3. mars 2009

Helsedirektoratet, Side 2 Bakgrunn for prosjektet Oppdrag Utred forslag til et enhetlig og helhetlig regelverk for refusjon av legemidler etter individuell søknad innenfor blåreseptordningen. Frist 1. juli Bakgrunn for oppdraget  Ordningen er ikke i henhold til refusjonspolitiske mål  Store strukturelle endringer i den generelle refusjonsordningen  Blåreseptordningen skal på sikt være eneste refusjonsordning for legemidler (brukt utenfor institusjon) Oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet

Helsedirektoratet, Side 3 Prosjektets omfang Forslag til vilkår for individuell refusjon Forslag til nytt system  Skal være i henhold til de refusjonspolitiske målene  Etterstrebe å dekke gapet mellom dagens §§ 3a og 3b.  Vurdere hvordan målet om kostnadseffektivitet kan ivaretas.  Vurdere muligheten for et enhetlig system (samle blåreseptforskriften § 3 og ftrl. § 5-22).  Etterstrebe å få et helhetlig system innenfor blåreseptordningen.

Helsedirektoratet, Side 4 Avgrensninger for prosjektet  Prosjektet skal kun ha fokus på legemidler (ikke gjennomgå retningslinjer for næringsmidler og medisinsk forbruksmateriell.  Prosjektet skal ikke foreslå overføring av konkrete legemidler fra: - individuell refusjon til forhåndsgodkjent refusjon. - bidragsordningen til blåreseptordningen.  Prosjektet skal ikke vurdere dagens oppgaveløsning og organisering for behandling av individuelle søknader Avgrensninger

Helsedirektoratet, Side 5 Faser i prosjektet 1. Prosjekt - mobilisering Oppstart Kartlegge dagens ordning aug. okt. Overlevering ferie Prosjektstyring og ledelse Sluttføring prosjekt mai juli Informasjon og forankring 3. Utrede ideer og mulige løsninger

Helsedirektoratet, Side 6 Dagens blåreseptordning - legemidler Blå resept Individuell refusjon (§§ 3a og 3b) Blå resept Forhåndsgodkjent refusjon (§2)  Hovedordning - 5,8 mrd. i 2008  Viktige aktører - Legemiddelfirma, Legemiddelverket og leger  Omfatter markedsførte legemidler i Norge brukt på godkjent indikasjon  Sikkerhetsnett - 1,1 mrd i 2008  Viktige aktører - Leger og Helseøkonomiforvaltningen (HELFO)  Omfatter store og små pasientgrupper med behov for: - Markedsførte legemidler brukt på godkjent indikasjon - Markedsførte legemidler brukt utenfor godkjent indikasjon - Uregistrerte legemidler

Helsedirektoratet, Side 7 Dagens blåreseptordning - legemidler Forhåndsgodkjent refusjon (§ 2)Individuell refusjon (§ 3) Krav til effekt  Vitenskaplig dokumentert effekt for omsøkte lidelse. Krav til alvorlighetsgrad  Kronisk sykdom med behov for langvarig behandling - § 3a; sykdom/tilstand omfattet av refusjonskode - § 3b; sjelden sykdom/tilstand  Alvorlig eller risiko for alvorlig sykdom med behov for langvarig behandling Krav til kostnads- effektivitet  Kostnaden skal stå i rimelig forhold til behandlingsmessig verdi  § 3a - forhåndsgodkjent behandling skal være forsøkt  Vitenskaplig godt dokumentert og klinisk relevant virkning i en definert, aktuell pasientpopulasjon

Helsedirektoratet, Side 8 Styrker og utfordringer ved individuell refusjon i dag  Nødvendig for å opprettholde dagens blåreseptordning  Rettighetsbasert ordning  Ivaretar i stor grad pasienter med sjeldne diagnoser  Legen har mulighet til å søke på vegne av brukeren (pasienten) Styrker  Pasienter med alvorlig sykdom er ikke tilstrekkelig ivaretatt  Krever mye administrasjon (ca søknader etter § 3 i 2008)  Unødvendig bruk av spesialisthelsetjenesten  Regelverket i blåreseptordningen er ikke harmonisert Utfordringer

Helsedirektoratet, Side 9 Problemstillinger som diskuteres i prosjektet Krav til kostnads- effektivitet Krav til alvorlighetsgra d  Hvordan definere alvorlig sykdom og hva er ikke alvorlig nok?  Er alvorlighet tilstrekkelig som vilkår knyttet til pasientens tilstand/lidelse?  Kan man gjøre kostnadseffektivitetsvurderinger basert på individuelle søknader?  Finnes det eventuelt alternative måter eller tiltak for å vurdere kostnad mot effekt på? Krav til effekt  Skal man kunne dekke utprøvende behandling etter individuell søknad?  Hvor god må dokumentasjonen til grunn for søknaden være for å kunne innvilge refusjon?

Helsedirektoratet, Side 10 Målet er å foreslå et regelverk som er:  Enkelt og oversiktlig  Enhetlig (samle all individuell refusjon i en bestemmelse)  Helhetlig og konsekvent  Brukervennlig (enkel å administrere og forstå)  Fleksibelt – enkelt å revidere/justere  Tilrettelagt for elektronisk saksbehandling