Ingvild V. Koren Lobmaier Rikshospitalet - Radiumhospitalet Julenøtt 1 Ingvild V. Koren Lobmaier Rikshospitalet - Radiumhospitalet Årsmøtet 2005

Virale infeksjoner i lungene Ingvild V. Koren Lobmaier Rikshospitalet - Radiumhospitalet Årsmøtet 2005

Sykehistorie: 72 år gammel kvinne, kjent hypertensjon og diabetes mellitus. Transplantert med nekronyre. Initialt vaskulær rejeksjon – Solu-Medrol og ATG-behandling. To mnd. postoperativt fikk hun moderate luftveissymptomer, klinisk pneumoni. Ingen respons på antibiotika eller anti-sopp behandling. Ble raskt dårligere, respiratorbehandlet og døde 14 dager senere.

OBDUKSJON makro - lunger: faste med knutete fortetninger, skjoldet snittflate – pneumonisuspekt mikro – lunger: oppsvulmede, store alveoleceller som delvis klumper seg til kjempeceller, eosinofile inklusjoner, fnokket eksudat.

Mikro forts……. Hyaline membraner (ARDS). Sopp og syrefaste staver ikke påvist.

2 1 1 HE – 1- alveolecelleklumper med inklusjoner 2- fnokket eksudat

HE – alveoleceller med inklusjoner

HE- hyaline membraner

OBDUKSJON makro - lunger: faste med knutete fortetninger, skjoldet snittflate – pneumonisuspekt virologi - immunfluorescensundersøkelse av lungevev: positiv for RS-Virus. mikro – lunger: oppsvulmede, store alveoleceller som delvis klumper seg til kjempeceller, eosinofile inklusjoner, fnokket eksudat.

Virale infeksjoner i lungene

Ikke hyppig diagnostisert av patologer – det taes ikke biopsi Hyppigste lungeinfeksjon hos mennesker Ikke hyppig diagnostisert av patologer – det taes ikke biopsi

RSV-INFEKSJON HOS ORGAN- TRANSPLANTERTE

VIRUSINFEKSJONER HOS NYRETRANSPLANTERTE økt mottagelighet for virusinfeksjoner årsaker: immunsuppresjon, rejeksjon og rejeksjonsbehandling, inflammasjon og vevs skade eksponert: i dagliglivet (influensa, adenovirus); virus fra donor (CMV,EBV); reaktivering av tidligere infeksjoner (VZV) hyppigste infeksjon: CMV

atypisk symptomatologi tidsaspekt: reaktiverte og donorinfeksjoner – 1-6 måneder etter transplantasjon; infeksjoner fra ”dagliglivet” – kan oppstå når som helst atypisk symptomatologi terapi: 1. - reduksjon i immunsuppresjon; 2. – antiviral behandling virusinfeksjoner i respirasjonstraktus: hyppigste infeksjon i dagliglivet langvarige infeksjoner, mange komplikasjoner, hyppigere pneumonier og superinfeksjoner

Kasus 72 år gammel kvinne, kjent hypertensjon, kronisk atrieflimmer, diabetes mellitus. Hemodialyse fra primo desember 2004; transplantert med nekronyre 7/4-2005. Initialt vaskulær rejeksjon (primo mai) – Solu-Medrol og ATG-behandling.

Sjelden flerkjernede celler Meslinger Flerkjernede celler Adenovirus Travis WD et al.: Lung infections. I: Travis WD et al.: Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Atlas of nontumor pathology. Washington: AFIP-ARP, 2002: 539-727 Virus Inklusjoner (kjerne/cytoplasma) Celleforandringer Vevsreaksjon CMV ja / ja Cytomegali Interstitiell pneumoni, DAD HSV/VZV ja / nei Sjelden flerkjernede celler DAD, nekrose Meslinger Flerkjernede celler Adenovirus ”skrumpne” celler Nekr. bronchiolitt, DAD Influensa nei / nei Ingen DAD, nekr. bronchiolitt RSV nei / ja Av og til flerkjernede celler Nekr. bronchiolitt, org. pneumoni Para-influensa DAD, int. pneumoni Hantavirus Ødem, tidlig DAD

Sjelden flerkjernede celler Meslinger Flerkjernede celler Adenovirus Travis WD et al.: Lung infections. I: Travis WD et al.: Non-neoplastic disorders of the lower respiratory tract. Atlas of nontumor pathology. Washington: AFIP-ARP, 2002: 539-727 Virus Inklusjoner (kjerne/cytoplasma) Celleforandringer Vevsreaksjon CMV ja / ja Cytomegali Interstitiell pneumoni, DAD HSV/VZV ja / nei Sjelden flerkjernede celler DAD, nekrose Meslinger Flerkjernede celler Adenovirus ”skrumpne” celler Nekr. bronchiolitt, DAD Influensa nei / nei Ingen DAD, nekr. bronchiolitt RSV nei / ja Av og til flerkjernede celler Nekr. bronchiolitt, org. pneumoni Para-influensa DAD, int. pneumoni Hantavirus Ødem, tidlig DAD

CMV: herpesvirus, DNA, replikasjon i vertens cellekjerne histologi: miliært mønster, diffus pneumonitt, hemoragisk pneumoni, CMV-inklusjoner CMV-inklusjoner: cytoplasma (små) og kjerne (stor), cytomegali

Parainfluensavirus: paramyxovirus, RNA sjelden kjempecellepneumoni histologi: bronchiolitt/pneumoni, flerkjernede kjempeceller med kun cytoplasmatiske inklusjoner (mange, små)

Meslinger (rubeola virus) sekundær pneumoni, kjempecellepneumoni (Hecht’s pneumoni), atypisk pneumoni kjempecellepneumoni hos immunsupprimerte, hyppigere hos barn, alvorlig og progressiv pneumoni som ofte ender dødelig histologi: ødem, pneumocytthyperplasi, hyaline membraner (DAD), prominente alveolærmakrofager. Store flerkjernede kjempeceller med inklusjoner i kjerner og cytoplasma

HSV / VZV diffus, multisentrisk hemoragi og nekrose sentralt virusinklusjoner i kjernen, omgitt av halo, enkelte flerkjernede celler vanskelig å finne

Adenovirus DNA-virus, infiserer cellekjernen histologi: nekrotiserende bronchiolitt, interstitiell pneumoni med blødninger og nekrose 2 typer cellekjerneinklusjoner: 1- basofil inklusjon som gjør kjernemembranen ”skrumpete”, fyller hele kjernen 2- eosinofil, med halo 1 2

Pneumocystis jiroveci (carinii) fnokket eksudat i alveolærlumen, med små mørke partikler DAD / ARDS hyaline membraner, oppsvulmede pneumocytter uten inklusjonslegemer og kjempeceller

Utvidete undersøkelser…. virologi - immunfluorescensundersøkelse av lungevev: positiv for RS-Virus. Immunhistokjemi – lungesnitt: RS-Virus antigen viser sterk positivitet i alveoleepitelet. CMV og HSV negative.

Mikro forts…… Immunhistokjemi – lungesnitt: RS-Virus antigen viser sterk positivitet i alveoleepitelet. CMV og HSV negative.

Anti-RSV

Anti - RSV

Cytokeratin

Cytokeratin

DIAGNOSE SNITT FRA LUNGE MED RS-VIRUS PNEUMONI

DIAGNOSE Ia: RS-Virus pneumoni. Ib: Status etter nyretransplantasjon (7/4-05). Ic: Nefrosklerose. Andre funn: Diabetes, hypertensjon og atrieflimmer (klinisk).

RESPIRATORY SYNCYTIAL VIRUS hyppigste årsak til respirasjonssystem sykdom hos spedbarn og barn reinfeksjoner oppstår gjennom hele livet og er mildere i forløpet alvorlige infeksjoner hos hjerte- eller lungesyke (KOLS), eldre med redusert funksjonsnivå og transplanterte hyppigst og alvorligst i benmargstransplanterte

RSV-INFEKSJONER HOS IMMUNSUPPREMERTE VOKSNE (Englund et el, Ann Int Med, 1988;109:203-208) 11 immunsupprimerte voksne (21-50 år). 6 benmargstransplanterte, 3 nyretransplanterte, 1 nyre og pancreastransplantert, 1 T-celle lymfom. symptomer: hoste, feber, rennende nese, sår hals, dyspnoe, sinusitt, kvalme og oppkast. Rask respirasjon og auskultatoriske knatrelyder, infiltrater på rtg-thorax. Påvist RS-Virus infeksjon. 4/11 med dødelig utgang; ingen av disse nyretransplanterte. Nyretransplanterte hadde mildere forløp, ingen antiviral behandling.

Fra 10/6-2005 moderate luftveissymptomer, infiltrater på rtg, klinisk pneumoni. Ingen respons på antibiotika eller anti-sopp behandling. 23/6-2005 kritisk forverring, intubert to dager senere. Tiltagende forverring inntil mors den 27/6-2005.