Styrking av foreldres oppdragerkompetanse, Parent Management Training- Oregon (PMTO) Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR)- et forebyggingsprogram rettet mot kommuner som er avledet av prinsipper fra PMTO Elisabeth Askeland, psykologspesialist og fagdirektør avd.barn, Atferdssenteret, UiO Helsesøsterkongressen 16.april 2009 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Innholdet i dagens presentasjon Rundskriv og bakgrunn for satsningen av et nasjonalt program rettet mot barn med alvorlige atferdsvansker Teoretisk grunnlag Kort innføring i behandlingsmetoden PMTO Forebyggingsprogrammet Tidlig Innsats for Barn i Risiko (TIBIR) Betydningen av tidlig intervensjon Oversikt over beskyttelses- og risikofaktorer Resultater fra den norske effektstudien av PMTO Foreløpige funn fra Rådgiverstudien Kriterier for implementering av de ulike intervensjoner Antall utøvere som er opplært innenfor de ulike intervensjonene Hvor i landet er det tilbud om PMTO og TIBIR-intervensjonene? Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Innføring av PMTO i Norge Bakgrunn for satsningen: Rundskriv Q-16/2001 (felles fra BFD/SHD) om implementeringens mål: Utvikle en kjede av offentlige tiltak og innsatser for å forebygge, redusere og stoppe utviklingen av atferdsproblemer for å hindre en antisosial utvikling hos barn og unge Landsdekkende PMTO-kompetanse bygges i: psykisk helsevern for barn og ungdom (BUP) regionale barnevern (Buf-etat) kommunale instanser innenfor helse- og sosialsektoren og pedagogisk psykologisk tjeneste barnehager og skoler Store deler av denne landsdekkende implementeringen ble muliggjort gjennom midler fra Opptrappingsplanen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Fremtidige planer for spredningen av PMTO og avledede modeller Rundskriv Q-25/2005 fra BFD: Fra behandling til forebyggingstiltak Fra prototyp til differensierte tiltak Fra spesialistnivå til kommunalt nivå Fra “optimal” modell til spredning i utvalgte kommuner Bygge kompetanse i eksisterende tjenesteområder med utgangspunkt i prinsipper avledet fra PMTO’s behandlingsmodell Rundskriv Q-16/2007 fra seks departementer (bla HOD og BLD) ”Forebyggende innsats for barn og unge” Fra evidensbasert behandlingsopplæring til evidensbaserte forebyggingstiltak, fra prototyp behandlingsmodell til ulike tiltak som anvender prinsipper fra behandlingsmodellen Fra kun spesialisttjenester til også å spre kunnskap og kompetanse til kommunale tjenesteområder og oppvekstarenaer innenfor eksisterende tjenesteområder Starte med å prøve ut ”den optimale” modell og evaluere i en kommune (efficacy trials), for deretter prøve ut og evaluere effekten i flere utvalgte kommuner. Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Sosial interaksjons læringsmodellen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Parent Management Training – Oregon Modellen (PMTO): Behandlingmodell for den individuelle familie og for foreldregrupper Utviklet ved Oregon Social Learning Center (OSLC) av Gerald Patterson og Marion Forgatch og deres team Mål: Endre negativt familiesamspill ved å trene foreldrene i alternative måter å møte barnet på PMTO An expert group who summed up the research after the expert conference, recommended two intervention programs: PMTO for younger children (below 13 years) and Multi Systemic Therapy for older children (13-18 years). PMTO is developed at the Oregon Social Learning Center by G. Patterson, M. Forgatch and their colleagues, and is considered one of the best documented interventions for children with conduct problems. The intervention aims at changing dysfunctional parenting practises through training and education. Through modelling, role play, home assignments and dialog the parents are thought positive strategies for promoting prosocial behaviour and mild negative consequences for deviant behaviour. The number of sessions are about 20 and focuses on five central parent skills: Positive involvement, Skill encouragement , Limit setting, Problem solving and Monitoring Metodens grunnsyn: Empower-ressursorientert Enable-handlingsorientert mestring av nye ferdigheter Inngå i en samarbeidsallianse med felles målsettinger Fokus på fem sentrale foreldreferdigheter: Positiv involvering Oppmuntring Milde negative konsekvenser Problem løsning Tilsyn/oppfølging Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret Side 7 7 7

Begreper knyttet til intervensjon Indikert Selektert Universelt Intervensjoner på flere arenaer; Foreldre Barnehage, skole og SFO Barnet selv Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

TIBIR - et forebyggingsprogram PMTO Ind. og gruppe Sosial ferdighetstr. Rådgivning Konsultasjon Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Kartlegging Side 9 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret 9 9

Tidlig innsats for barn i risiko (TIBIR) Hva: Et forebyggingsprogram som inneholder seks ulike intervensjoner som kan innføres i en kommune under forutsetning at kommunen utdanner eller allerede har sertifiserte PMTO terapeuter Målgruppe for opplæringen: Opplæring i de ulike intervensjonene er både egnet for ansatte i kommunens helsetjeneste, barneverntjeneste og PP- tjeneste og for en av intervensjonene: ansatte i skoler og barnehage Målsettingen med innføringen av forebyggingsprogrammet har først og fremst forebyggende hensikter med innebygd mulighet for å tilby behandlingsmetoden PMTO der de andre intervensjonene ikke vurderes å være tilstrekkelige Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. TIBIR Målgruppe for intervensjonene: Barn og deres foreldre og andre voksne som er involvert i barn som er i risiko for å utvikle atferdsvansker eller som allerede fremviser slike vansker Intervensjonene rettes mot foreldre (enkeltvis eller i gruppe), noen ganger mot det enkelte barn og/eller ansatte i skole og barnehage som jobber direkte med barnet De ulike intervensjonene kan implementeres trinnvis avhengig av kommunens behov, ressurstilgang og kapasitet Intervensjonene er foreløpig under utprøving og resultatene fra de enkelte effektstudiene vil foreligge i løpet av 2009/10 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i kartlegging og identifisering av atferdsproblemer Varighet: 3 + 1 dag + oppfølgende veiledning Målgruppe for tiltaket; Alle barn som kommer i kontakt med tjenestene for å skille ut hvilke barn som skal tilbys kommunemodellens intervensjoner eller kurs på universelt nivå eller henvises til annen utredning Målgruppe for opplæring; Ansatte i PP - tjenesten, barneverntjenesten og på helsestasjonene som med fordel har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i foreldrerådgivning Varighet: 9 dager +2 timer veiledning over 9 ganger Målgruppe for opplæring er ansatte i; Helsestasjon PP - tjenesten Barneverntjenesten Målgruppe for tiltaket; Barn i risiko (selektert gruppe) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Påbygningskurs i konsultasjon for ansatte i barnehager og skoler/SFO Varighet; 4 dager + 2timer 4 ganger veiledning Målgruppe for opplæring; Ansatte fra PPT Som alle har fullført grunnkurs i foreldrerådgivning Målgruppe for tiltaket er ansatte i barnehager og skoler/SFO Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Påbyggingskurs i å lede foreldregrupper Målgruppe for opplæring; PMTO terapeuter og ansatte med med fullført grunnkurs i foreldrerådgivning Varighet; 2 dager + gjennomføring av en foreldregruppe under veiledning Målgruppe for tiltaket; Foreldre til barn i gruppen indikerte og selekterte Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Grunnkurs i Sosial Ferdighetstrening Målgruppe for opplæring; Ansatte i skole og barnehage som kan jobbe individuelt med barn Varighet; 6 dager + 2timer hver 14 dag veiledning (i opplæringsperioden) Målgruppe for tiltaket; Primært barn med identifiserte atferdsproblemer (indikert), i noen tilfeller barn i selektert risikogruppe Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Kriterier for identifisering Alvorlighetsgrad bestemmes ut fra: Problemomfang Varighet Intensitet og frekvens Symptomutforming Familiens kontekstuelle forhold Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Hensikten med og betydningen av tidlig identifisering og intervensjon Å identifisere og skille ut barn som er i risiko på et tidligst mulig tidspunkt i barnets utviklingsløp slik at skjevutvikling kan stoppes eller i det minste reduseres Å ”sluse” eller kanalisere barn med varierende risiko umiddelbart til rett intervensjonstilbud og deretter vurdere om barnets funksjonsnivå i tilstrekkelig grad er endret Å sikre at barnet og familien inkluderes og følges opp i det helhetlige kommunale hjelpetilbudet inntil barnet er kommet inn på et tilstrekkelig utviklingsfremmende spor Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Universelt innsatsnivå Påvirke samfunnsmessige forhold som øker sannsynligheten for forekomst av atferdsproblem Å identifisere og fjerne direkte årsakssammenhenger med atferdsproblem Å sikre flest mulig barn gode levekår uten vedvarende behov for hjelpetiltak -(eks tilby tilstrekkelig økonomisk trygghet for aleneforeldre, hindre sosial isolasjon) -(eks. tilbud om foreldreveiledning til foreldrebefolkningen generelt, øke foreldrenes evne til å beherske språket og kulturen de lever i, redusere familiens stressbetingelser, styrke foreldre i sin foreldrefunksjon) -(eks. sikre familien økonomisk uavhengighet, styrke aleneforeldres posisjon, sikre full barnehagedekning) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Selektert innsatsnivå Forhindre utvikling av alvorlige atferdsproblem hos risikoutsatte barn Å stanse forløperne til alvorlig problematferd Å styrke beskyttelsesfaktorene i spesielt utsatte grupper Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Indikert innsatsnivå Å stoppe en ytterligere forverring av atferdsproblemene slik de fremtrer i dag Å redusere atferdsproblemene for å avverge et kronisk antisosialt livsløp Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Generelle beskyttelsesfaktorer Barnet lever i en familie preget av positiv involvering og daglig oppfølging med forutsigbare rammer rundt dagliglivets rutiner Oppdragerstilen er preget av en positiv og oppmuntrende atmosfære til å mestre aldersadekvate emosjonelle, sosiale, kognitive og praktiske ferdigheter Barnet mestrer de forventede skolefaglige utfordringer og har prososiale venner Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Generelle risikofaktorer som påvirker et kronisk antisosialt livsløp Barnet lever i en familie hvor foreldre i hovedsak utøver en destruktiv oppdragerstil Destruktiv oppdragerstil innebærer bla en hardhendt og straffende oppdragerpraksis med mangelfull positiv involvering og hvor barnet lever uten tilstrekkelig daglig tilsyn og oppfølging Barnet faller utenfor ordinær skolegang Barnet har omfattende kontakt med eldre antisosiale barn og unge Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Største risiko Den største risiko barnet løper er at ingen oppdager, identifiserer og hjelper barnet og familien før atferdsproblemene har fått festnet seg i barnets personlighet I løpet av barnets fem første år er grunnlaget for en prososial eller antisosial utvikling dannet Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Atferd som vi må være spesielt oppmerksomme på destruktiv og aggressiv (sinnetokter som vedvarer, bruk av trusler og selvinitiert og umotivert slåssing) som forekommer svært hyppig (i de aller fleste situasjoner) og som oppfattes som mer alvorlig enn hva barn på samme alder vanligvis fremviser (biter, kaster, slår hardt, hyler, truer og presser sine omgivelser) Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Risikofaktorer ved familien Mangelfulle oppdragerferdigheter Vedvarende konflikter mellom foreldre Depresjon hos mor Høyt stressnivå Mangelfull nettverksstøtte Manglende kontinuitet hos omsorgspersoner Sosioøkonomiske belastninger Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved familien Kroniske belastningsfaktorer (langvarig psykisk og fysisk sykdom, rusavhengighet og arbeidsledighet) Foreldrenes antisosiale verdier Barnet utsettes for mishandling/overgrep Barnet er vitne til fiendtlighet og vold blant familiemedlemmene Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Risikofaktorer ved samspillet i familien Foreldre utøver inkonsekvent disiplinering Foreldre møter barnet med straffende og hardhendt oppførsel, samspillet er preget av fiendtlighet Foreldre forsterker barnets uintenderte negative oppførsel Foreldre og barn presser og truer hverandre gjensidig for å tvinge sin egen vilje gjennom, Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved samspillet Konflikter mellom foreldre og barn har en tendens til å eskalere Både foreldre og barn har lav selvkontroll Foreldre engasjerer seg ikke i barnets positive initiativ og gir barnet sjelden positiv oppmerksomhet Foreldre verken tilrettelegger for eller følger hensiktsmessig opp de daglige gjøremål som barnet deltar i, generelt mangelfullt tilsyn Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

forts. risikofaktorer ved samspillet Barnet har et vanskelig temperament som provoserer frem sinne og avvisning hos foreldre Barnet søker sjelden nærhet eller trøst hos foreldre Barnet viser liten interesse for hvordan de voksne svarer på deres initiativ, enten de er positive eller negative Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Sammenfallende risikofaktorer Når mangelfulle foreldreferdigheter (spesielt inkonsekvent disiplinering) forekommer sammen med vanskelig temperamentsprofil og store oppmerksomhetsvansker hos barnet, synes dette til sammen å utgjøre en stor risiko for tidlig debutalder Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Tidlig og sen debutalder I litteraturen skiller man mellom early and late onset hvor atferdsvanskene har ulike utviklingsløp: Early onset = kommer fra familier med mer vedvarende dysfunksjonelle familiemønstre hvor skjevutviklingen starter i førskolealder Late onset = starter i puberteten og dreier seg først og fremst om jevnalderdynamikk Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Resultater fra den norske RCT studien av PMTO 112 familier deltok (80% gutter og 20% jenter) Barnas alder: 4-12 år (gjennomsnittlig 8,4 år) Datainnsamling før og etter behandling via spørreskjema til foreldre og lærere og videofilmet samspillsobservasjon Hovedfunn med signifikante effektstørrelser: Foreldre som mottok PMTO fikk bedre grensesettingsferdigheter enn kontrollgruppen, noe som også resulterte i at barnas samarbeidsferdigheter ble betydelig bedre Barna i familier hvor foreldre mottok PMTO ble mer sosialt kompetente sammenlignet med barna i kontrollgruppen Foreldre som mottok PMTO var langt mer fornøyde med behandlingen sammenlignet med kontrollgruppen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Foreløpige resultater fra Rådgiverstudien i TIBIR Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Design Datainnsamling Datainnsamling Datainnsamling 2 familier Pre (T1) Post (T2) Oppfølging (T3) - halvt år etter post Rådgivning Datainnsamling Datainnsamling Datainnsamling Sammenligning Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Deltakere i studien Som har kontaktet ulike kommunale instanser for å få hjelp til å mestre atferdsvansker Ingen screening ble foretatt før deltakelse = 218 Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

TIBIR – foreløpige funn Rådgiverintervensjonen, foreldredata 218 familier deltar (82 % av data analysert ved T2) Foreldrenes alder; M=35 (22 – 58) Barnets alder; M=7 (3 – 13) 32% jenter, 68 % gutter 50 % selvrekruttert eller helsestasjon (21 % fra barnevernet) 89 % over normert gjennomsnitt, 46 % i klinisk område. Alle foreløpige analyser var i favør av rådgivning og viste signifikant behandlingseffekt (Intensitet, problemomfang, sosial kompetanse, inkonsekvent grensesetting, positive foreldreferdigheter, for streng grensesetting) Overraskende store effektstørrelser med en så kort intervensjon Effektene vi fant var i hjertet av intervensjonen Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Kommuner som deltar i første runde av TIBIR- implementeringen Tana Nesseby Harstad Saltdal Bodø Namsos Trondheim Fjaler Førde Bergen Voss Sola Kristiansand Grimstad Porsgrunn Øvre Eiker Larvik Lørenskog Nesodden Eidsvoll Grorud Østensjø Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Virksomhetstall Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret

Man lykkes med implementering når Utvalgte praktikere har fått god opplæring, vedlikeholdsveiledning og blir sjekket for metodeintegritet Organisasjonen sørger for infrastruktur og logistikk for opplæring og veiledning samt Jevnlig prosess- og resultatevaluering Tjenestene og brukere/praktikere er involvert i utvelgelsen av programmer og metoder Budsjetter, offentlig politikk og retningslinjer skaper et positivt klima for implementeringen og anvendelsen av programmene Elisabeth Askeland, Atferdfssenteret Fixen et.al 2005 ss vi