Medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling til eldre Karin Torvik Høgskolen i Nord Trøndelag Avdeling for helsefag

Fysiologiske aldersendringer Endring i kroppens nervesystem Levermetabolisme Nyrefunksjon Gastrointestinal funksjon / absorpsjon Økning av kroppsfett Redusert spyttsekresjon Redusert plasmaproteiner Sansesvikt Gibson (2004) mener at den høye forekomsten av smerte hos eldre kan forklares med en svekkelse i nervesystemets modulering. Nervesystemets kapasitet til å normaliseres etter endringer kan være svekket, etter for eksempel kirurgi. Dette kan føre til at smerten blir langvarig eller kronisk. Leverfunksjonen reduseres og kan medføre forlenget halveringstid for medikamenter. Førstepassasje effekten og koagulasjonevnen er ofte upåvirket. Glomerulus funksjonen reduseres ved høy alder hos mange pasienter og kan føre til redusert urinproduksjon. Vil redusere medikamentutskillelsen og en får en forlenget effekt av metabolitter Langsom tarmpassasje kan føre til forlenget effekt av langtidsvirkende medikamenter som skal absorberes gjennom gastrointestinaltraktus. Alle legemidler som svelges, absorberes i hovedsak i tynntarmen, og må passere gjennom vena porta og leveren før virkestoffet når systemsirkulasjonen Dette gjelder for eksempel tabletter, kapsler og mikstur, og det gjelder også når legemidlet administreres via sonde til magesekken Økt vekt kan føre til økt distrubasjonsvolum for fettløselige medikamenter, det vil si at effekten blir mindre og at medikamentet kan få en langsommere utskillelse – hang over Redusert spyttsekresjon kan føre til at pasienten har problemer med å svelge tablettene og vanskeliggjør absorbsjonen fra munnslimhinnen Reduksjon av plasmaproteiner fører til Mindre legemiddel fraktes bundet til proteiner og mer fritt legemiddel – fører til økt effekt. For eksempel Ibux Sansesvikt – redusert syn og hørsel vanskeliggjør smertekartleggingen I leveren fins der legemiddel-metabolierende enzymer som omdanner og inaktiverer legemiddel. Hvis en stor del av legemidlet inaktiveres i leveren før det når systemkretsløpet, kalles dette en første-passasjeeffekt. Nitroglycerin er eksempel på et medikament som må tas parenteralt fordi legemidlet inaktiveres fullstendig av enzymer i leveren. Når hurtigvirkende nitro legges under tunga og løses opp der, tas legemidlet raskt opp via tynne blodårer i slimhinnen. Dersom tabletten svelges, uteblir effekten.

Sykepleier skal kunne Avgjøre om analgetika skal gis, hvis det er forordnet ved behov Velge det best egnede medikamentet når det er forordnet flere alternativ Kjenne til de bivirkninger til de ulike medikamentene, observere, dokumentere og rapportere disse til legen

Sykepleier skal kunne Vurdere, dokumentere og rapportere effekten av medikamentet til legen Dokumentere og rapportere til forordnede lege når det er behov for endring i forordningen (medikament, adminstrasjonsmåte, dose, hyppighet Veilede pasienten angående bruk av legemidler – både reseptbelagt og reseptfri

Smertelindring Retningslinjer for smertelindring (Den norske legeforening 2009) The management of persistent pain in older persons (AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons 2002) The management of chronic pain in older persons (American Geriatrics Society Panel on chronic pain in older persons 1998)

Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling Smerte som reduserer den eldres fysiske funksjon eller livskvalitet er en alvorlig smerte Behandlingsmål: den eldre skal ha smertebehandling som muliggjør at vedkommende kan delta i aktiviteter og oppnå akseptabel livskvalitet Minst invasiv administrasjonsmåte, helst pr os (American Geriatrics Society Panel, 2009) Spørre den eldre hva smerten begrenser dem i å gjøre. Eldre skal ha et så godt liv som mulig så lenge som mulig. Målet for pasienten, helsepersonell og myndighetene er at den eldre skal være selvhjulpen og bo i eget hjem så lenge som mulig. Eldre må derfor selv være aktiv i sin smertebehandling Medikamenter har ulike måter de kan administreres på. Pr os er å foretrekke hos eldre fordi det er enklest og resultatet blir en stabil blod konsentrasjon. Noen medikamenter virker først etter 30 minutter til 2 timer og disse vil være uaktuelle til behandling av akutte smerter. Intravenøs bolusdose vil da kanskje være hensiktsmessig da det gir en hurtigere effekt, men det vil også ha kortere virketid, trenger helsepersonell med kompetanse og mer monitorering enn ved oral administrering. Hvis smerten er konstant er fast medisinering det mest riktige. Da oppnår en en fast konsentrasjon av medikamentet i blodet. Mange pasienter vil kanskje trenge litt ekstra under for eksempel mobilisering eller andre ting som en vet vil fremkalle smerte. Må da få tilleggsmedisiner i god tid før en vil forvente smerte slik at en har effekt av medikamentet. Medikamenter ved behov kan brukes hvis smerten ikke er konstant, men kommer og går. OBS demente. Faste smertestillende medikamenter er kanskje best behandling for demente som ikke kan gi uttrykk for smerten sin? Ved kronisk smerte er det viktig å supplere den medikamentelle behandlingen med ikke medikamentell behandling Hvis en er i tvil, for eksempel hvis pasienten ikke kan selvrapportere smerte kan en prøvemedisinere. Da er det viktig at en har kartlagt pasientens smerte/smerteadferd slik at en kan kartlegge med samme kartleggingsskjemaet etterpå for å se på effekten

Generelle prinsipper ved medikamentell smertebehandling Medikamenter ved behov eller fast Kombinasjon av medikamentell og ikke medikamentell smertebehandling Blanding av medikamenter med komplementær virkningsmekanismer kan gi økt effekt og mindre toxisitet enn høyere doser av et enkelt medikament (rasjonell popyfarmasi) Prøvemedisinering (American Geriatrics Society Panel, 2009) Spørre den eldre hva smerten begrenser dem i å gjøre. Eldre skal ha et så godt liv som mulig så lenge som mulig. Målet for pasienten, helsepersonell og myndighetene er at den eldre skal være selvhjulpen og bo i eget hjem så lenge som mulig. Eldre må derfor selv være aktiv i sin smertebehandling Medikamenter har ulike måter de kan administreres på. Pr os er å foretrekke hos eldre fordi det er enklest og resultatet blir en stabil blod konsentrasjon. Noen medikamenter virker først etter 30 minutter til 2 timer og disse vil være uaktuelle til behandling av akutte smerter. Intravenøs bolusdose vil da kanskje være hensiktsmessig da det gir en hurtigere effekt, men det vil også ha kortere virketid, trenger helsepersonell med kompetanse og mer monitorering enn ved oral administrering. Hvis smerten er konstant er fast medisinering det mest riktige. Da oppnår en en fast konsentrasjon av medikamentet i blodet. Mange pasienter vil kanskje trenge litt ekstra under for eksempel mobilisering eller andre ting som en vet vil fremkalle smerte. Må da få tilleggsmedisiner i god tid før en vil forvente smerte slik at en har effekt av medikamentet. Medikamenter ved behov kan brukes hvis smerten ikke er konstant, men kommer og går. OBS demente. Faste smertestillende medikamenter er kanskje best behandling for demente som ikke kan gi uttrykk for smerten sin? Ved kronisk smerte er det viktig å supplere den medikamentelle behandlingen med ikke medikamentell behandling Hvis en er i tvil, for eksempel hvis pasienten ikke kan selvrapportere smerte kan en prøvemedisinere. Da er det viktig at en har kartlagt pasientens smerte/smerteadferd slik at en kan kartlegge med samme kartleggingsskjemaet etterpå for å se på effekten

Skifte av administrasjonsmåte Endring i administrasjonsmåte, beregn dose ved å bruke tabell over likeverdige doser som retningslinje Vurdere, justere og evaluere effekt Justere dose opp og ned til den mest effektive dosen, med tolererbare bivirkninger er funnet Kombinere ulike medikamenter mere effektiv enn å øke dosen I mange tilfeller. Medikamenter kan ha ulik virkningsmåte.

Forskning fra sykehjem viser Foregår endring av foreskrevet medisinering – Dose – Legemiddelform Endringer foretas av sykepleier uten at lege konsulteres Vanligste endringer er – Knusing av tabletter – Blanding av legemidler i mat

Retningslinjer for smertelindring, Den Norske Legeforening Akutt smerte Kronisk smerte

Akutt smerte hos eldre Smerte etter kirurgi er ikke uvanlig, og smerteintensiteten post- operativt har sammenheng med utvikling av kroniske smerter Målet med smertelindring i den postoperative fasen er at pasienten ikke angir en smerteintensitet som overskrider 3 på en 11 punkt nummerskala Grunnanalgesi Paracet og NSAIDs Opioider Regional eller lokalanestesi Andre teknikker; avspenning/distraksjon, Fysikalsk behandling, Transkutan elektrisk nervestimulering Sterke postoperative smerter vil kunne føre til forsinket mobilisering som er alvorlig for den eldre pasient- elder pasienter svekkes veldig raskt ved imobilisering, sirkulasjonsproblemer (trombosefare) osv. Kan i verste fall føre til dødsfall. Eldre kan ha kroniske smerter i tillegg til den postoperative smerten. Samarbeide godt med pasienten. Pasientkontrollert smertelindring, mestring Aggressiv smertebehandling postoperativt for å unngå kronisk smertesyndrom

Kronisk smerte hos eldre Begrensede vitenskapelig data om smertebehandling hos eldre, særlig hos de eldste Farmakologiske tiltak er mest effektive i kombinasjonen med ikke- farmakologiske tiltak (for eksempel fysioterapi, treningsprogrammer, utdanningsprogrammer, selvhjelp, kognitiv adferdsterapi Eldre har økt risiko for medikamentelle bivirkninger ”start low, og slow” Paracetamol, NSAIDs og koksiber Opioider Ko-analgetika ved nevropatisk smerte Medikamenter er ofte testet ut på yngre og friske medikamenter, men brukes oftest av eldre, multisyke med polyfarmasi Viktig at kombinasjonen mellom medikamentell og ikke-medikamentell behandling har best effekt. Målet med medikamentell smertebehandling hos eldre er ofte ikke at pasienten skal bli smertefri, men at smertene skal lindres slik at pasienten synes han kan fungere med smerten. Viktig å samarbeide med pasienten og sette mål for smertebehandlingen. Hva synes pasienten er akseptabel smerte. Bivirkningene av smertebehandlingen er ofte døsighet og svimmelhet. Spesielt ustøhet og svimmelhet er noe eldre er redde for fordi de er redde for å falle. Ved å samarbeide med pasienten kan en komme fram til en behandling som gir akseptabel smertenivå og medikamentelle bivirkninger Starter med lavere doser avhengig av tilstanden til pasienten, lever, nyrefunksjon osv. Øker forsiktig opp og monitorerer pasienten godt Paracetamol har ofte en god virkning på eldres smerte. NSAISs – konsensusrapport – hjerte-kar bivirkninger på grunn av at de kan påvirke nyrefunksjonen og føre til væskeretensjon. Forsiktig med NSAIDs til eldre, bare i korte perioder. Monitorering Koksiber – samme nyre og kardinale bivirkninger Opioider – økt halveringstid, muligene økt analgetisk effekt. NB obstipasjonsprofylakse. Petidin bør unngås hos eldre, har en toksisk metabolitt (norpetidin) som akkumuleres ved nedsatt nyrefunksjon Aminotripylin (Sarotex) anbefales ikke til eldre over 65 år – sedasjon og antikolinerge bivirkninger. Mirtazapin (Remeron) kan forsøkes

Ikke medikamentell smertebehandling

Fysisk aktivitet Målet med fysisk aktivitet er å redusere smerte, styrke svak muskulatur, redusere mekanisk belastning, bedre kroppsholdning, forbedre kondisjon og mobilitet Trening og fysisk aktivitet i smertebehandling gjør at pasienten får følelse av kontroll og mestring – det er noe en kan gjøre selv for å bedre smertene Særlig egnet ved smerte i muskel- og skjelettsystemet Passive øvelser for å unngå kontrakturer som kan gi smerte Samarbeide med fysioterapeut Fremme trening er en sykepleierintervensjon som innebærer å legge til rette for regelmessig fysisk aktivitet. Samarbeide med fysioterapeut. De legger opp programmet, men det er ofte vi som står for gjennomføringen. Gå og stå trening er veldig viktig i det daglige. Sykepleiestudent – fysioterapeuten avsluttet behandlingen på grunn av dårlig oppfølging av sykepleierne.

Fysisk aktivitet Kronisk smerte er en direkte årsak til redusert fysisk aktivitet Deltakelse i regelmessig fysisk aktivitet reduserer smerte og øker fysisk funksjonsnivå til eldre med kroniske smerter, men mange eldre er ikke i stand til å delta i fysisk aktivitet (Landsbury 2000, NHI 2011) Samarbeide med fysioterapeut Fysioterapi oppleves av mange eldre å ha en kortvarig effekt (Lansbury 2000)

Massasje Europeisk studie viser at massasje er den hyppigste brukte ikke- medikamentelle behandlingsformen for langvarig smerte (Breivik, 2006) 30% av alle med kroniske smerter i Europa oppga at de brukte massasje som ikke-medikamentell smertelindringsmetode Gammel velkjent en av de hyppigste brukte ikke medikamentelle smerteehandling. Enkel massasje – stimulere huden og underliggende ved ved å trykke med hendene. Reduserer smerte, fremmer avslapping og fører til økt blodgjennomstrømming. Obs kontraindikasjoner – blødningstendenser, skjør hud, blodpropp, pasienten føler ikke velvære ved massasje. Varm krem og olje.

Akupunktur Akupunktur påvirker både det somatiske og autonome nervesystemet og resulterer i aktivering og modulering av blant annet smertehemmende mekanismer (Fossgren, 2003) RCT studie med 570 eldre pasienter med slitasjegikt i knær. 3 grupper: akupunktur, ”falsk akupunktur” og kontrollgruppe. ”Falsk akupunktur” og akupunkturgruppen fikk signifikant bedring i smerte og funksjon sammenlignet med kontrollgruppen. Etter 14 dager fant man en signifikant bedring i smerte og funksjon i akupunkturgruppen sammenlignet med ”falsk akupunkturgruppe” (Mannheimer mfl 2006)

Pasientundervisning Strukturert undervisningsopplegg Individualisert innhold i forhold til den enkeltes smerteproblematikk Skriftlig informasjon Pårørende La pasienten bli deltaker i sin egen smertebehandling. Hva kan pasienten gjøre selv. For eksempel si fra før smerten blir alt for sterk. Lettere å forebygge enn å behandle. Pasienten er den som kjenner sin egen smerte best. Lag individuell behandlingsplan slik at en vet hva som skal gjøres hvis noe skjer – pasientens smerte blir verre, annerledes osv. observer og dokumenter i samarbeid med pasienten.

Kognitiv adferdsterapi Hensikten er å hjelpe den enkelte med å få innsikt i sin smerte og få opparbeidet en følelse av selvstyring og kontroll over sin smerte Avledning og bidra til å endre tankemønster som øker smerte og psykisk stress Adferdsmessige mestringstrategier kan gi en følelse av kontroll – for eksempel avpasse aktivitet og hvile, delta i rekreasjon og fritidsaktiviteter, avslappingsteknikker Pårørende Kognitive og adferdsmessige mestringsstrategier. Kognitive strategier – omfatter metoder som avleder oppmerksomheten fra smerte og opparbeider en følelse av mestring og kontroll. Avlede eller bidra med å endre tankemønster – verstefallstenkning. Være hos pasienten, snakke rolig til han. Minske stress Adferdsmessig – hjelpe den enkelte gamle med kroniske smerte til å få kontroll over smerten – for eksempel ved avpasning av aktivitet og hvile, delta i rekreasjon og fritidsaktivitet, avslappingsteknikker Aktiv involvering av pårørende gir økt effekt.

Kognitiv terapi Smerteopplevelsen påvirkes i samspill av biologiske faktorer (sykdom), psykologiske faktorer (depresjon, angst, redsel for smerte) og sosiale faktorer (støtte fra pårørende og helsepersonell). Målet med kognitiv terapi er at pasienten skal få kunnskap om smertens kompleksitet og lære seg strategier for å få kontroll over smerten Studier viser at eldre har en større tendens til å gjennomføre behandlingen enn yngre Tilpasse den kognitive terapien til den eldre og involvere eventuelt nære familiemedlemmer (Ferrel & Ferrel 1996, Reider 2003)

Musikk Usikker virkningsmekanisme: påvirker bevisstheten om smerte (påvirker smerteintensiteten), flytter fokus fra smerten over på musikken, spenner av muskulaturen og har en avslappende effekt på individet RCT studie med 66 eldre med slitasjegikt. Musikk versus ikke musikk. Musikkgruppen hadde signifikant lavere smerteintensitet dag 1, 7 og 14 (McCaffrey, 2003)

Musikk RCT studie inkluderte 124 eldre (65+ år), elektiv hofte eller kne operasjoner. Intervensjon; musikk på høretelefoner under operasjonen. Kontrollgruppen fikk ingen musikk. Funn: Dag 1,2 og 3; pasientene i intervensjons-gruppen rapporterte signifikant lavere smerteintensitet og hadde signifikant færre episoder med akutt forvirring. I tillegg ble de mobilisert raskere (McCaffrey 2007)

Tekniske hjelpemidler Redusere belastningen på muskler og ledd Stokk, krykker, rullator Stolforhøyer, skråpute Toalettforhøyer Ortoser (for eksempel korsett, skinne) Oppbygde eller spesialtilpasset skotøy Redusere belastningen på smertefulle ledd – mye arthrose. NB sette pasienten godt til rette i stol. Stillingsforandring – gåtrening, ståtrening osv.

Transkutan nervestimulering Ektefødte barn av portteorien Stimulerer tykke myaliniserte fibrer som leder til samme ryggmargssegment som smerteimpulsen. Porten lukkes og videreføringen av smertesignalene til hjernen blokkeres eller hemmes. Frigjør endorfiner Aktiverer nervefibrer som leder perifert – gir vasodillatasjon; spesielt effektivt på vaskulære smerter

Transkutan nervestimulering Pasienten har kontroll over behandlingen Angina pectoris Angina – forebygging – stimulere brystet minst 6 timer pr dag. Kuppere anfall, kraftig stimulering 1-3 minutt.

Andre ikke medikamentelle smertelindrende metoder Akupunktur, akupressur Kryobehandling Strålebehandling

Takk for oppmerksomheten