Kvalitet av helsetjenester Grete Botten

Endringer som har bidratt til økt fokus på kvalitet Fra Profesjonsarbeider Til Produksjonsarbeider - kvalitet implisitt - kvalitet eksplisitt - dokumentasjons ansees - dokumentasjon er nødvendig unødvendig Fra Pasient Til Kunde - kvalitet implisitt - kvalitet eksplisitt - dokumentasjon unødvendig - dokumentasjon er nødvendig

Ønsket om kvalitetsdokumentasjon Økt oppmerksomhet om kvalitetsbrist/feil i helsetjenesten Pasientfokusert helsetjeneste, kvalitet som grunnlag for valg Helsetjenesten utfordres til å bevise sin ”nytte” Helsetjenestene konkurrerer ut fra kvalitet ? Finansierene (regionale helseforetak/myndighet/ RTV/forsikringsselskap) stiller krav om kvalitet Private aktører og off. sykehus markedsfører seg ut fra kvalitet Internasjonal trend

Definisjon av kvalitet ”degree to which health services for individuals and populations increase the likelihood for desired health outcome and are consistent with current professional knowledge” I hvilken grad Sannsynlighet Ønsket Resultat Gjeldende fagkunnskap Med andre ord – et normativt og relativt begrep

Hva er kvalitet av helsetjenester Samlet vurdering av i hvilken grad virksomhet i helsetjenesten oppfyller visse krav til resultat for pasienter, personell eller myndigheter, innenfor de rammer som er gitt Øvretveit legger en positiv valør i kvalitet, for meg er begrep nøytralt, den kan være god eller dårlig For å vurdere kvalitet trengs indikatorer som kan brukes til å beskrive kvalitet standarder som kan brukes for å vurdere resultatene av målinger/registreringer metodiske opplegg som kan gi data slik at vurdering og sammenligning er meningsfull Trenger også metoder for kvalitetsforbedring!

Ulike dimensjoner av kvalitet Klientkvalitet: Pasientene og befolkningen (brukere) Profesjonell kvalitet: Leger og annet personale (ansatte) Administrativ kvalitet: Administrasjon og styre (eieres representanter) Overordnet: Eier/myndigheter/politiske partier/Stortinget Disse kan forstå, vektlegge og vurdere kvalitet ganske så forskjellig

Perspektiv:. Indikatorer: eksempler Klassisk profesjonelt perspektiv Perspektiv: Indikatorer: eksempler Klassisk profesjonelt perspektiv smerter, overlevelse, feilbehandling Utvidet profesjonelt perspektiv livskvalitet Servicekvalitet pasienttilfredshet, tilgjengelighet, ventetid Faglig administrativt reinnleggelser, infeksjoner, Administrativt antall behandlede, ventetid, sykefravær Eiere kostnader per pasient/DRG, Samfunnsmedisinsk DALY, sykelighet, funksjonsevne Ansatte/arbeidsmiljø sykefravær, turnover, trivsel, samarbeid

Donabedians klassiske kvalitetstrekant Struktur Donabedians klassiske kvalitetstrekant Struktur Prosess Rammebetingelser Selve aktivitetene Resultat Profesjoners faglige vurdering Pasienters vurdering

Struktur---rammer som økonomi, juss, bygninger… Prosesser/prosedyrer/service --- hva skjer og hvordan Resultat - helseforbedring, på kort og lengre sikt Kunnskapsgrunnlaget for å vite noe om årsaksforholdene er ofte sparsomme Det kan da virke ulogisk å bruke rammer og prosedyrer som indikasjon og mål på faglig kvalitet

Målsetning med kvalitetsdokumentasjon i en virksomhet Følge kvaliteten av den løpende virksomhet gjennom regelmessige rapporter ut over antall behandlede, liggedøgn, effektivitet etc Overvåke avvikshendelser ut fra ”sviktende resultat” i forhold til standarder/forventninger/lovverket (forsvarlighet) Krav fra overordnet myndighet, for eksempel styringsindikatorer Forskningsmessige formål Presentere sin kvalitet/markedsføre til omverdenen, innad og utad Argumentere for mer ressurser, altså ledd i en strategi for å vise problemer med ressursmangel (ventelister) Bruke dokumentasjon som grunnlag for forbedring- endringsarbeid Sammenligning med andre/over tid Prioritering av områder

Behov for Indikatorer som kan dokumentere kvalitet ved hjelp av validerte spørsmål, registrering, spørreinstrument…. Flere typer indikatorer/indekser/profiler Sentrale spørsmål: Globale eller fagspesifikke? På hvilket tidspunkt?

Krav til indikatorer Relevante Pålitelige (reliable og valide) Målbare/klassifiserbare/registrerbare/sammenlignbare Akseptable og forståelige for ulike aktører Relativt enkle å samle inn data om Kommuniserbare Påvirkbare

”Pasientgangen" Problem opplevd av en person søker sin fastlege som undersøker, kontrollerer og evt. henviser pasienten søkes innlagt blir innlagt, undersøkt, behandlet og pleid blir utskrevet blir fulgt opp hos fastlegen Hvor og hvordan skal kvaliteten dokumenteres

Vansker med indikatorvalg Globale indikatorer: Ofte upresise og generelle, men kan forbedres Vanskelig å standardisere reg. Gir tilsynelatende grunnlag for sammenligning Synliggjør lite institusjonelle forhold Fokuserer ikke på faglig kvalitet Uklar sammenheng med det faglige resultat Kan registreres direkte Kan brukes til organisasjonsforbedring Fagspesifikke indikatorer: Hvert fag trenger sine indikatorer, betydelig utviklingsarbeid Vanskelig å registrere, krever gode kvalitetsregistre Kan sammenligne på tvers av sykehus og over tid, ikke internt Synliggjør ulikhet i kvalitet Gir ikke opplysninger om hvor det eventuelt svikter Viser seg ofte etter lang tid Kan brukes til faglig forbedring

Globale eller fagspesifikke indikatorer (Donabedian) Globale/allmenne Fagspesifikke Struktur: Sykefravær + Ventelister + + Korridorpaseinter + Prosess: Prosedyrevalg + Pasienttilfredshet + (+) Resultat: Overlevelse + Smertelindring + Funksjonsevne +

Ideer til indikatorer nedover i årsakskjeden tid for epikriseutsendelse ventetid før operasjon ved øyeblikkelig hjelp/lårhalsbrudd/kreft stryking av opersjonsprogrammet feil ved resepter levert i apotek andel som røyker andel som blir smittet ved transfusjon av blod(produkter) ventetid for svar på prøve sendt patologisk lab andel rtg. bilder som må tas om kvalitet av analyser ved et laboratorium (”jukseprøver”) andel som får smertelindring ved fødsel andel som får keisersnitt andel som får streptokinasebehandling ved blodpropp i hjerneårene

Ideer til kvalitetsmål; resultat

Kvalitetsindikatorer Fokus på kvalitet Masse fokus på kvalitet i Sosial og helsedirektoratet og i helseforetakene, mindre i primærhelsetjenesten (foreløpig), unntatt lab.prøver Ny nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten Kvalitetsregistre Kvalitetsindikatorer Avdeling for retningslinjer, prioritering og kvalitet har ansvaret (egen nettside under http://www.shdir.no

Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjenesten skal legge til rette for tiltak og aktiviteter i tjenestene for å skape bedre sosial- og helsetjenester de neste ti årene.  God kvalitet forutsetter at tjenestene: er virkningsfulle er trygge og sikre involverer brukere og gir dem innflytelse er samordnet og preget av kontinuitet utnytter ressursene på en god måte er tilgjengelige og rettferdig fordelt Innsatsområdene i strategien er: Styrke brukeren Styrke utøveren Forbedre ledelse og organisasjon Styrke forbedringskunnskapens plass i utdanningene Følge med og evaluere tjenestene

Kvalitetsregistre Målet for medisinske kvalitetsregistre er kvalitetssikring og kvalitetsforbedring av de helsetjenester som ytes Økt satsing på dette av helsemyndighetene i dag! Systematisk registrering av pasientspesifikk informasjon Innholder informasjon om sykdommen, om behandlingsopplegg og resultatet Kan dermed studere resultatet opp mot intervensjon og egenskaper ved tilbudet/pasienter Hofteregistret det klassiske eksempel, finnes mange andre, av varierende kvalitet Det utvikles nå flere andre i de enkelte RHF (datasikkerhet!)

Styrings- og kvalitetsindikatorer i dagens helseforetak Myndighetskrav Blanding av tre begrep: Styringsindikator Kvalitetsindikator Indikator som grunnlag for fritt sykehusvalg http://www.sykehusvalg.net/

Kvalitetsindikatorer (http://www.shdir.no) Prevalens av sykehusinfeksjoner Pasientopplevd kvalitet (4 mål) Korridorpasienter Strykninger av operasjonsprogrammet Ventetid for primærbehandling av tykktarms/endetarms-kreft Preoperativ liggetid for lårhalsbrudd Epikrisetid Forekomst av keisersnitt Individuell plan for barnehabilitering Tvungen innskrivning i psykiatrien Ventetid for primærbehandling/vurdering Andel pasienter som er diagnostisk i BUP

Klientkvalitet/Servicekvalitet Begrepet pasienttilfredshet kom i Norge for ca 10 år siden, fra USA hvor konkurranse om pasientene står sterkere Et subjektivt begrep hvor forholdet mellom forventninger og det en pasient/pårørende faktisk ”får” gir grad av tilfredshet Pasienttilfredshet er et uttrykk for i hvilken grad helsetjenesten dekker behov og forventninger ut fra den standard som pasienter og pårørende har Et normativt og kulturelt begrep

Hvordan måle Instrument med mange spørsmål (36 i Pasopp) Faktoranalyse for å finne dimensjoner Intern konsistens i dimensjonene Forhold å overveie Når måle Hvem spørre Hvorfor måle Generelt høy tilfredshet i spørreundersøkelser

Pasopp ved http://www.kunnskapssenteret.no/ 10 additive indekser av 36 spørsmål, igjen i 4 indikatorer Generell tilfredshet (2 sp) Kommunikasjon (3 spm) - 1 Informasjon om legemidler (2 spm) -1 Informasjon om undersøkelser (2spm) -1 Sykepleietjenesten (3 spm) -2 Legetjenesten (2 spm) -2 Sykehus og utstyr (2 spm) -4 Organisering(4 spm)-3 Ivaretakelse av pårørende (2 spm) Informasjon om tiden etter utskrivelse (2 spm) -1

Indikatorer på basis av indekser Pasientrapportert informasjon Pasienterfaringer med personale Pasientrapportert organisering Pasientrapportert standard http://www.kunnskapssenteret.no http://www.helse-vest.no

Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 421-4 Litteratur Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 421-4 Pasienterfaringsinstrumentet PasOpp i somatiske poliklinikker Andrew Garratt   Øyvind Andresen Bjertnæs   Unni Krogstad   Pål Gulbrandsen   ---                                       Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124: 2954-5 Bemanning og kvalitet i sykehjem Bård Paulsen   Trond Harsvik   Thomas Halvorsen   Lars Nygård  

Konklusjon om pasienttilfredshetsmålinger Kommet for å bli (en stund?) Nytte som feed back på ”unoter” i helsetjenesten, Påpeke behovet for alminnelig høflighet, kontinuitet i kontakt med lege og behovet for å få informasjon. Dokumenterer av det som ”alle ” vet (men ingen setter ord på). En åpning til å snakke om det vanskelige og tause. Et virkemiddel for å bedre tilbudet gjennom å få til debatt etc. Systematiske data kan brukes i forskning Men vær obs på mulig vridningseffekt!!!! Husk den kulturelle kontekst og forventningspotensialet Generelt god tilfredshet

Muligheter/vanskeligheter med å dokumentere kvalitet/resultat Datateknologi gir nye muligheter, men stor vegring mot registrering (datatilsynet, etikk, kompetanse…) Behandlingskjeden er oppstykket og gir store vansker med å få inn systematiske data om behandlingsresultat på relevant tidspunkt Profesjonene har vært fremmede over å måtte dokumentere kvalitet - holdnings- og metodeproblem I dokumentasjon av kvalitet må det kvalitative gis et kvantitative uttrykk, men trenger også kvalitativ kunnskap for å forstå kvaliteten

Helsepersonellets ambivalens til å dokumentere kvalitet Motvilje (innvendinger) Måler ikke det relevante Arbeidskrevende Syndebukker Synliggjøre det negative/svikt Lite skille mellom vesentlig og uvesentlig Ikke tilbakemelding Brukes lite konstruktivt Metodisk for svakt Positive (forutsetninger) Ønsker fokus på noe relevant Ønsker å dokumenter, men ikke for arbeidskrevende Ønsker å forbedre seg Ønsker å framstå som dyktige Ønsker dokumentasjon som kan brukes til forbedring Ønsker tilbakemelding

Potensielle ulemper/problemer ved å dokumentere kvalitet Vridning til det som skal (kan) dokumenteres på bekostning av annet Dårlig metode/indikator gir feil bilde og lite tillit Case-mix - problemet ved fortolkning (dødelighet etter hjerteinfarkt) Problemer med å sammenligne/prioritere mellom kvalitetsmålene Målbare resultat/prosesser framheves framfor andre Vansker med standard/benchmarking

Noen paradokser ved kvalitetsmåling/presentasjon Pasienter velger behandlingssted etter service, ikke faglig kvalitet Hvis god kvalitet fører til økt etterspørsel, vil sykehuset i neste omgang skåre dårlig fordi ventetiden øker En avdeling som får få pasienter innen et område med dårlig standard, kan få mange pasienter fordi ventetiden er kort Ved at enkelte kvalitetsaspekter kommer i fokus, kan kvalitet på andre usynlige områder senkes for å kunne rangeres høyt

Problemer med å vurdere kvalitet Kvalitet bedømmes ut fra vurdering av det samlede tilbudet pasienten får - fra første besøk til ”ferdigbehandlet” - inklusivt pasientens egen evne til å følge opp behandlingen Kvaliteten kan ofte først bedømmes etter lengre tid og etter at sykehusoppholdet er avsluttet Kvalitet vurderes alltid opp mot noe, ofte en standard som settes ut fra ulike kriterier, - den beste (bench-marking) - det optimale - statistisk avvik fra studier eller fra andre som rapporterer Rundt halvparten vil ligge under gjennomsnittet, hvis normalfordelt Spredning og variasjon blir et viktig poeng

Utfordringer med standard Ulik sider ved standardvalg: Faglige normer som profesjoner stiller til seg selv og andre, kan være det optimale, gitt rådende kunnskap, men ofte kompromisser Konsensus/ kliniske retningslinjer/ evidence-based-medicine Kvalitetsregistre Hvilken standard befolkningen forventer Rammer og føringer for helsetjenestens virksomhet; styringsdokumenter Hvor store avvik/risiko tolereres av ulike aktører/pasienter Beste praksis/benchmarking

Hvilket kvalitetsaspekt skal fokuseres Den umiddelbare kvalitet uttrykkes særlig som servicekvalitet, men hvor stor plass skal den få i utvikling av helsetjenesten framover ?? Kan den faglige kvalitet tas for gitt slik at en kan konsentrere seg om service, prosedyrepermer og kapasitet ? Ofte så vanskelig å dokumentere den faglige medisinske kvalitet at en velger det som det er lettere å dokumentere service og struktur

Struktur sykefravær sengekapasitet ventetid kompetanse Prosess Pasient Personale Lege Pleie Administrasjon Eier/ myndighet Media Struktur sykefravær sengekapasitet ventetid kompetanse - +++ +? ? + ++ +/? Prosess -prosedyrer service infeksjoner avlyste operasjoner epikrisetid -/+ ++ (?) Resultat overlevelse smertelindring avvik/skade antall behandlede +/-

Overveielser ved gjennomføring av en kvalitetsdokumentasjon/ vurdering Hensikten med beskrivelse/vurdering? Hvilket perspektiv? Hva skal en velge ut? Når skal kvalitet måles og vurderes? Hvor bredt skal en måle? Forholdet mellom ønskelige og uønskelige resultater Nedover i ”årsakskjede?” Standardvalg - på hvilket grunnlag? Hvordan skal data presenteres og brukes?

Demmings kvalitetssirkel

Hva kan dokumentasjon (ideelt) bety for lederoppgaver Skape visjoner/mål med oppslutning Inspirere og dyktiggjøre sine ansatte Initiere metodiske opplegg som skaper endring Synliggjøre utfordringer Gi stolthet for det som fungerer bra Påvise at det nytter Skape fellesskap Sette felles mål om forbedring og finne strategi for forbedring Ved god bruk kan avviksregistrering gi grobunn for positiv endring Få til en prioriteringsprosess i egen virksomhet

Samle inn data om positive indikatorer som vellykket resultat eller andel tilfredse Samle inn data om negative indikatorer som infeksjoner, strykninger, ventetid, andel utilfredse Avviksregistrering Oppfyller myndighetens krav og forventninger Lovpålagt hvis alvorlig Fremmer et positivt bilde av helsetjenesten Gir et negativt bilde av helsetjenesten Gir ofte et negativt bilde av de ansatte Finnes få indikatorer Vanskelig å få gode og relevante data Vanskelig å få inn rapportering Gir inspirasjon til ytterlig forbedring Lite konstruktivt for egenoppfatning blant ansatte Gir (god) mulighet for forbedring Kan virke ”latterlig” da det positive tas for gitt

En stor utfordring framover Snu det negative bildet av helsetjenesten til noe positivt sett fra Befolkningen Pasienter Ansatte Journalister Myndighetene – de som har ansvar og som betaler Handler om endring, men også om hva en setter i fokus! Å dokumentere kvalitet uten vekt på det som er problemer vil være med å snu det negative bildet Fra ventetid til hvor mange ble operert for sin hofte innen for eksempel 3 måneder Fra tid til epikrise til hvor mange fikk et skriv med ved utskrivning