Hvilke pasienter egner seg for kommunale akutte døgnopphold? Ingeniørenes hus 9.mars 2012 Fastlege eivind a.wik Spesialist i allmenn- og samfunnsmedisin Sier først noe om at da jeg fikk forespørselen måtte jeg tenke meg om litt, at egentlig var usikker på hva jeg mente om det. Forhørte meg med et par erfarne kolleger og de hadde heler ikke så mange svar, men en del spørsmål. Bestemte meg for at Si at jeg synes det er bra at byrådsavdelingen tar initiativ til dette møtet slik at man kan diskutere dette fra ulike synsvinkler og se hvordan man skal arbeide med dette i de kommende år. Som det fremgår av veilederen skal dette innfases fra 2012 fram mot 2016 og det legges en del vekt på viktigheten av å bruke ressurser på å informere befolkningen, men også fastlegene og det tror jeg er viktig for at dette skal bli vellykket. Både involvere i prosessen samt informere underveis.

Når er det nødvendig med akutt innleggelse i sykehus? Sykestuer i Finnmark Sjukestugu i Hallingdal Lederartikkel Dnlfs tidsskrift nr.4 2012 ved H. Garåsen: Eldre pasienter med akutt uavklart funksjonsfall bør innlegges i sykehus En av hovedutfordringene er at det ikke foreligger noen studier som viser nytten av akuttbehandling for pasienter med uavklart medisinsk tilstand i kommunal institusjon i stedet for sykehusinnleggelse (4). Aaraas har vist at sykestuer i Finnmark kan fungere som et faglig adekvat alternativ til innleggelse ved forverring av en kronisk lidelse for pasienter med avklart medisinsk tilstand, for terminal behandling eller for etterbehandling (5). En pågående studie, der man skal analysere nytteeffekten av innleggelser ved Sjukestugu i Hallingdal i stedet for i sykehus, kan kanskje gi noen avklaringer. Det er ellers godt dokumentert at etterbehandling i helsehus (forsterket sykehjem) etter sykehusopphold kan gi færre reinnleggelser og lavere dødelighet (6). Helge Garåsen (f. 1952) er spesialist i samfunnsmedisin. Han er kommunaldirektør for Helse og velferd i Trondheim kommune og førsteamanuensis ved Instituttgruppe for epidemiologi og helsetjenesteforskning, Institutt for samfunnsmedisin, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet. To norske studier har vist at det er vanskelig i en akuttsituasjon å velge ut de pasientene som kan ha nytte av tilbud på henholdsvis kommunalt nivå (3) og i sykehus Dette passer også overens med det som er understreket I veilederen.

Finnes det alternativer til øyeblikkelig hjelp-innleggelser? Materiale og metode. I en studie ved St. Olavs Hospital uke 23 sommeren 2003 kartla man alle øyeblikkelig hjelp-innleggelser ved medisinsk, kirurgisk, ortopedisk og gynekologisk avdeling. Man registrerte innleggende og mottakende leges vurderinger av innleggelsesårsak og mulighet for alternative tiltak ved bruk av spørreskjema

Hva viste materialet? 202 av 262 innlagte ble registrert Nyoppstått sykdom var den viktigste årsaken til innleggelse, mens sosiale indikasjoner var hovedårsaken til innleggelse for 10 % For de eldste pasientene var sosiale årsaker oftere med i vurderingen når en øyeblikkelig hjelp-innleggelse ble nødvendig Bare 12 % ble innlagt av sin fastlege Observasjonspost var det hyppigst foreslåtte alternativet til innleggelse

Hva var konklusjonen? Det var lite samsvar mellom sykehuslegene og de innleggende legene om hvilke pasienter som burde få det alternative tilbudet Studien viste at det er vanskelig å velge ut de pasientene som kunne ha nytte av observasjonspost, akuttpoliklinikker eller andre tilbud på kommunalt nivå ved innleggelsestidspunktet Egen erfaring er ofte at det ofte var nødvendig med noe undersøkelser og observasjon

Hovedgrupper av pasienter som er aktuelle for et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Pasienter med forverring av kjente tilstander, med avklart diagnose og funksjonsnivå. Forut for innleggelse skal pasienten være tilsett av lege Aktuelle pasientkategorier kan være pasienter med akutt forverring av en kjent tilstand på grunn av forhold som infeksjon, dehydrering eller ernæringssvikt, og hvor kjent utløsende årsak er avklart Grundig beskrevet i veilederen, opplever at de har tatt på alvor en del av de spontane motforestillingene som kom når man først begynte å høre om et slikt tilbud.

Hovedgrupper av pasienter som er aktuelle for et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud Pasienter med behov for observasjon og behandling hvor innleggelse i institusjon er nødvendig. Dette kan være fall uten brudd som trenger behandling, feber, og pasienter med vannlatningsbesvær, diare eller obstipasjon Forutsetningen er at det må være en pasient med en avklart diagnose og funksjonsnivå som kommunen er i stand til å behandle, og hvor risikoen for akutt forverring under oppholdet er liten Virker kjent og nok en gang gjøres det klart at det må gjøres gode vurderinger i forkant og at det er helt avhengig av hva slags tilbud som stilles til rådighet

Hovedgrupper av pasienter som er aktuelle for et kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud ”Det kan også være mulig å etablere et tilbud for observasjon og utredning av pasienter med uavklarte tilstander som mage- og brystsmerter, eller andre tilstander hvor det etter konferering med lege eller relevant bakvakt ved sykehus, ikke anses nødvendig med sykehusinnleggelse. Tilstandene som skal observeres kan gi en akutt forverring som krever en rask innleggelse og behandling. Dette forutsetter nærhet til sykehus eller legevakt og/eller tett samhandling med spesialisthelsetjenesten. Tilgjengelig kompetanse og medisinsk utstyr må vurderes i forhold til at dette er pasienter med uavklarte symptomer som kan representere alvorlig sykdom.” Sier vel også noe om hvor et slikt tilbud bør lokaliseres slik at de ikke unødig busses rundt i Oslo Er ikke dette egentlig veldig likt det oslo legevakt allerede har i dag i form av sine 16 observasjonssenger?

Oppsummering 2 HOVEDGRUPPER 1: Eldre og andre med hjemmesykepleie/botilbud som ofte legges inn gjennom sykebesøk Krever gode rutiner for samarbeid mellom fastlege og hjemmesykepleie og evt pårørende Kan legevaktslegen unngås? Anders Grimsmo arbeider med å utvikle slike arbeids Dessuten akut/subakuttt funksjonssviktprosjektet mellom OUS og tre bydeler der man har som mål å se på samarbeidet mellom de ulike partene for å bedre diagnostikk og behandling hos eldre hjemmeboende. Vil blant annet se på utvikling av rutiner for samarbeid. Dette vil forhåpentligvis kunne bidra også i forhold til oppbygging av det kommunale akutte tilbudet vi diskuterer i dag

Oppsummering 2: Andre tilstander, oftest etter øyeblikkelig hjelps-konsultasjon på fastlegekontoret hvor pasientens tilstand tilsier at det er vanskelig med observasjon hjemme Både eldre og yngre med: Magesmerter Andre smertetilstander Thoraxrelaterte tilstander, oftest smerter Feber, dehydrering Psykisk syke uten psykose eller suicidalitet? Smerter som ved enkelte kreftstilstander som ikke kan håndteres, men også ved en del muskel/skjelettsmerter. Terapiresistent hodepine

Hvilke pasienter kan egne seg for kommunalt øyeblikkelig hjelp døgntilbud ? Er det mulig å tenke akutte sykehjemsplasser? Eksempel: Der en ektefelle legges akutt inn på sykehus og gjenværende ektefelle ikke klarer seg alene Hvis den skal ligge på Aker, som skal ha en "enkel" legevakt og fåsykehusressurser, er det spørsmål om den vil ha tilstrekkeligkompetanse/tekniske støttefunksjoner til å gi god nok diagnostikk.Jeg er opptatt av logistikken hos oss her i Oslo: At syke pasienter ikke måflyttes så mange ganger: Først til fastlege, så til CDU, så til Ullevål.

Oppsummering Oslo kommune bør ta utgangspunkt i legevaktens allerede eksisterende tilbud og la fastleger og sykebesøksleger kunne legge inn etter konferering Tilbudets innhold må nøye vurderes og dermed også hva som er egnet lokalisering Bred involvering i utvikling av tilbudet Lav-terskel lokalsykehus? Hvis den skal ligge på Aker, som skal ha en "enkel" legevakt og få sykehusressurser, er det spørsmål om den vil ha tilstrekkeligkompetanse/tekniske støttefunksjoner til å gi god nok diagnostikk. Hvis den derimot utrustes for avansert vil den i kostnad ligne mer en lokalsykehus. Dessuten tenker jeg under arbeid med dette at det kan tenkes at antallet innleggelser vil øke som en følge av at et slikt litt lavere terskel tilbud oppstår.

Kommunale akutt døgnopphold versus sykehusinnleggelse – hvordan oppnå best mulig bruk? Fastleger og andre primærleger gjør godt forarbeid Gode kriterier for ”sortering”, slik at pasienten om mulig kommer direkte til rett instans Konferansevakt med god kompetanse og myndighet til å ta avgjørelser Felles konferansevakt for sykehus/kommunale senger? Det er viktig å unngå At akutt syke pasienter blir kasteballer som må vurderes av mange instanser før de får hjelp At pasientene sluses forbi fastlegen fordi ”de må vurderes på legevakten i alle fall før de kan komme på sykehus”