Sosial og kulturell ulikhet i helse med fokus på profesjonsutøvelse Likeverdige helsetjenester for alle Trondheim 21. oktober 2011 Inger Daae-Qvale Spesialrådgiver Senter for helsefremmende arbeid Lærings- og mestringssenteret Ahus Senter for helsefremmende arbeid

Sosial og kulturell ulikhet i helse Samhandling profesjon /minoritet Dokumentasjon: Offentlige tjenester må tilrettelegges bedre: institusjon/system/aktør Profesjonsgrupper trenger økt kunnskap: refleksjon/endring av fagdiskurs Minoritet som brukergruppe trenger økt kunnskap: tolke forventninger og koder, normer, regler, samspill mellom stat/individ (NSF. Legeforeningen, Helse Sør-Øst, Helsedirektoratet) 2 Senter for helsefremmende arbeid

Noen premisser for samhandling Moderne institusjoner som abstrakte systemer . Etablering av tillit i spesialiserte ekspertsystemer – (tillit/risiko) versus Institusjoner med utspring i mer tradisjonelle kollektiver Tydelige (gjenkjennbare) autoriteter i ekspert/myndighetsroller 2. Relasjoner gjennom former for makt: Minoritet/majoritet i samspill (Vi/De): Kulturell kvalifisering vs. Kulturell diskvalifisering Definisjonsmakt – relasjon og situasjon 3. Helse – sykdom og behandling som kulturelle system (diskurs/aktør) Kunnskapssystem  læring, sosialisering  disposisjoner for atferd Utveksling av kulturell og sosial kapital 4. Oversettelsesproblematikk Fortolkning av innhold, mening og forventet atferd hos profesjon og bruker Senter for helsefremmende arbeid

Premiss: Velferdsstaten som ideal vs. kontekst? Velferdsstaten absorberer institusjonelt – ”alle skal med” Velferdsstaten kompenserer for ulikhet – trygghet/verdighet Statlige institusjoner som kvalifiseringsarenaer – mestring/moral Offentlige ansatte i ”dobbeltrolle” – gir/kontrollerer Tilpasning er definert gjennom ”vestlige”/norske velferdsverdier Inkluderer gjennom bearbeiding av annerledeshet (marginalisering som risiko) Likhet som spesiell kode i organisering av sosiale og kulturelle prosesser Forestilt likhet kan underkommunisere forskjeller Kulturell tilhørighet kan gjøres til spørsmål om Normalitet versus avvik? Ressurssterke versus ressurssvak? (Gullestad 2002, Vike 2004) 4 Senter for helsefremmende arbeid

Premiss: Statlige institusjoner som kvalifiseringsarenaer for likeverd Institusjonalisert ”samfunnspraksis” Gevinster er definert Hvilke konsekvenser for en flerkulturell befolkning? klassifikasjon? kvalitetssikring? tillit  tiltro  mistillit? (risiko?) 5 Senter for helsefremmende arbeid

Institusjoner som premissleverandør for likeverdige tjenester Iscenesetting av endrings- og omstillingsprosesser Profesjonsutøvelse – aktør/diskurs Flerkulturell fagutvikling – forpliktelse/frivillig Flerkulturell kompetanse og likeverdige tjenester - høy/lav status? 6 Senter for helsefremmende arbeid

Premiss: Flerkulturalitet og likeverdighet som politisk dagsorden Offentlig ansatte: Aktøransvar i etnisk likestillingsarbeid (St. meld 49, 2003 -04) Visjon: mangfold som ressurs Praksis: forskjeller som problematisk Ressursorientering  konvertering til norskhet Usynliggjøring  ignorering Problemorientering  kompliserende (Daae-Qvale 2009) 7 Senter for helsefremmende arbeid

Fortolkende perspektiv i kulturelle kontekster Etnosentrisme (Vi/De) Sett fra ”mitt” ståsted Kan medføre underkjennelse av andres verdier? Kulturrelativisme Sett fra ”andres” ståsted ”Verdinøytralt” som utgangspunkt Alle virkeligheter (livsverdener) har logikk og rasjonalitet 8 Senter for helsefremmende arbeid

Flerkulturell profesjonsutøvelse - aktør og diskurs Når likhet som premiss utfordres: ”Annerledeshet” i fagfelt Opplevelse av Usikkerhet  manglende handlingskompetanse Asymmetri  manglende gjenkjennbarhet Institusjonelle ”rytmeforstyrrelser” – slik gjør vi ikke her Posisjonsforskyvelse Profesjonsutøver – ikke brukere/kolleger i fokus Profesjonsutøver ”får et problem” ved å skulle ”hanskes med et problem” (brukere/kolleger) 9 Senter for helsefremmende arbeid

Individuelle og kollektive identitetsforståelser Individorientert: Borger – stat Rettighetsorientert Autonomi Krav Ansvar/skyld Kollektivt orientert: Individ – familie Individ/slekt, klan Individ stat Lojalitetsorientert Autoritet Plikt Ære/skam/vanære 10 Senter for helsefremmende arbeid

Minoriteter som ”kultur”, ”etnisitet” og ”religion” (De/Vi) Premiss for likeverdighet: Pasienten/brukere som kategori eller individ? Minoriteter som ”kultur”, ”etnisitet” og ”religion” (De/Vi) Tap av manglende gjenkjennbarhet: individuell og lokal identitet hva slags minoritet? historie  alder, kjønn, utdanning, tidl. status, migrasjon som årsak/prosess (være i): gjennom kroppsliggjorte og mentale erfaringer Daae-Qvale, 12.mai 2010 11 Senter for helsefremmende arbeid

Kjønn og likeverdighet i flerkulturelle møter Migrasjon kan endre kjønnsroller – behov for å bli identifisert og å identifisere seg Biologisk og sosialt kjønn Kjønn – historisk, sosialt og kontekstuelt – kjønn skapes og bekreftes Kjønn er noe man gjør – (ikke er) Likestilt versus komplementært Sensitivere kjønnsdimensjonen i behandling Kjønnsintegritet kan endres gjennom migrasjon og krenkelser: Underkjenning av maskulin og feminin integritet ”Ansvar for” og ”beskyttelse av” kan bli frarøvet Manglende mulighet til å gjenopprette tidligere status – krenkelser og tap av ansikt: Arbeidsledig – manglende evne til å forsørge – plikter overfor familie i hjemland Kulturell diskvalifisering – tap av rolle og status - degradert sosialt/kulturelt/faglig Tap av autoritet mellom foreldre og barn – hvem veileder i det nye samfunnet? Barn som ”pårørende og hjelpere” 12 Senter for helsefremmende arbeid

Medisinske systemer ikke universelle – men relative Kulturelt konstruert kategorier påvirket av særlig sosiokulturelle, religiøse/livsfilosofiske, politiske, økonomiske kontekster disiplinerte kommunikasjonssystemer (habitus) Naturalistiske Balanseteorier: varme/kulde Unani Tibb, Ayurveda, Tradisjonell kinesisk med. Personalistiske Krefter utenfra Overtro, hekseri, magi, ”onde øye”, ”onde øret”, guds straffedom, forfedretro Naturvitenskapelige (biomedisin og kiropraktikk) Symptomer i fokus Årsak - virkning 13 Senter for helsefremmende arbeid

Kulturelle uttrykk for helse, sykdom og behandling – hvilke konsekvenser for likeverd? ”Ikke-vestlig” Sykdom  ubalanse, prøvelse, belønning eller straff Skåne (”å vite” kan forverre tilstand – sile inf.) Paternalisme (andreomsorg) Helsepersonell og pårørende i dialog Liten/ingen tillit til statlige institusjoner ”Vestlig” Sykdom  naturlig fenomen Åpenhet (sannhet er verdi) Autonomi (egenomsorg) Helsepersonell og pasient i dialog Konfidensialitet 14 Senter for helsefremmende arbeid

Minoritetspasientens ståsted: Sykdom som sosial rolle og ansvar – manglende mestring , hvilke konsekvenser for pasienten? Minoritetspasientens ståsted: Hvilken forståelse av tilpasning og mestring i vårt offentlige system? Forståelse av selvstendighet i sykerolle? Hvilken tilgang til forståelse av institusjonelle koder og normer? Vestlig helseforståelse: Egenomsorg og selvbehandling som helsefremmende strategi Individualisme og risikofokus  ansvar/skyld Å regulere seg selv – og å bære et moralsk ansvar Reiser diskusjonen: Hvilke grenser for selvstendighet og hvilket grunnlag for etisk ansvarlighet? (Alan Petersen 1996, 1997) 15 Senter for helsefremmende arbeid

Kognitive kart - premisser for kommunikasjon av informasjon og læring Regelbunden læring – kunnskap som et sett sannheter/lovmessigheter Reproduksjon av kunnskap Prosedyreorientering/gjøremålsrettet (konkrete handlinger) Læring gjennom refleksjon og syntese Analytisk/problemløsende tankegang Argumentasjon og drøfting Anvende prinsipiell forståelse Forhold ekspert (profesjon)/bruker Autoritært  eksperten trekker slutninger, bestemmer, gjør valg for den andre Liberalt  dialogiske prosesser – ”hva tenker/ønsker/velger du…” 16 Senter for helsefremmende arbeid

Samtalen som redskap for tillit ORD har makt (magiske)  blir til virkelighet Sentral verdi: dialog og erkjennelse Ord forløser smerte angst erfaringer det onde Verbalisering knyttet til åpenhet og kontroll Sentral verdi: taushet og glemsel Ord befester smerte angst erfaringer det onde Taushet knyttet til tabuer, håndtering av skam, ære, utlevering og kontroll 17 Senter for helsefremmende arbeid

Compliance i et komparativt perspektiv Compliance sentralt i biomedisin  ”å etterleve medisinske regimer” Det å ikke etterfølge legens instruks blir å oppfatte som et problem  ”hører ikke på” Forklares: manglende kommunikasjon, forskjeller i språk og kultur hindrer pasienter i å følge legens instruks Annen forklaring som speiler pasientens kulturelle kontekst: Pasienten foretar selv vurderinger ut i fra egne ideer, situasjon og interesser Sykdomsforståelse som kulturelle system – varme/kulde  andre reguleringskrav Medikasjon og døgnrytme Standardisering av moderne medisiner (fastsatt døgndose pr.kg. legemsvekt) vs. tilpasning til den enkelte persons egenskaper, sosiale situasjon og preferanser Seponerer selv medisiner dersom det oppstår bivirkninger eller annet ubehag Kroniske lidelser som ikke-eksisterende fenomen (jeg tar medisiner når jeg føler meg syk) Seponering av medisner når symptomer opphører Finner frem til doser de selv føler seg vel med (Ingstad 2007) Senter for helsefremmende arbeid

Likeverdige tjenester - brukerforankret tilnærming Lytt til den enkelte - profesjonsutøver er vitne til en fortelling Om å bli trodd - den enkeltes bakgrunn har relevans for helse/sykdom og lidelse Tid som ressurs - tilstrebe tillit og relasjon Skape gjenkjennbarhet – kunnskap og spørsmål Lytt mellom linjene – livserfaringer speiles ofte i ”det jeg engang var” OBS: Forsterkende diskriminerende variabler - interseksjonalitet (farget, arbeidsledig, analfabet) Profesjonsgrupper som symbol for tillitsbrudd - kan ha vært medløpere i menneskerettighetskrenkelser (angivere og deltakere) Statlige institusjoner som arena for aktivering av krenkelser (overgrep/tortur) 19 Senter for helsefremmende arbeid

Konsekvenser ved å ignorere likeverdig tjenesteyting Brukergrupper eksistensielle erfaringer blir ikke kjent Brukergruppers demokratiske deltakelse reduseres/opphøres Fravær av offentlig (åpen) profesjonsdiskurs 20 Senter for helsefremmende arbeid

Litteratur Bourdieu, P. (1995): Distinksjonen. Pax forlag A/S. Daae-Qvale, I (2009): Minoritetselever i videregående skole – ressursorientering, usynliggjøring og problemfokus I: Eide, Qureshi, Rugkåsa, Vike (red): I: Over profesjonelle barrierer. Et minoritetsperspektiv i psykososialt arbeid med barn og unge. Gyldendal Akademisk. Douglas, M. (1997): Rent og urent. En analyse av forestillinger omkring urenhet og tabuer. Pax forlag A/S. Eriksen, T.,H., Sørheim, T. A. (2006): Kulturforskjeller i praksis. Gyldedal Akademisk. Giddens, A. (1997): Modernitetens konsekvenser. Pax forlag A/S. Gullestad, M: (2002): Det norske sett med nye øyne. Universitetsforlaget. Helman C. (2007). Culture, health and illness. John Wrights & Sons, Bristol. Ingstad, B. (2007): Medisinsk antropologi. En innføring. Fagbokforlaget. Petersen, A (1996): Risk and the regulated self:the discourse of health promotions as politics of uncertainy. Aust N Z Sociol (119: 1 -16). Petersen, A (1997): Risk, governance and the new public health. I: Petersen, A., Bunton, R.(red): Foucault, health and medicine. London, Routledge. Varvin, S. (2003). Flukt og eksil. Traume, identitet og mestring. Universitetsforlaget. Varvin, S. (2008). Flyktningepasienten. Universitetsforlaget. Vike, H. (2004). Velferd uten grenser. Akribe. 21 Senter for helsefremmende arbeid