Oppståelse og bruk av informasjon under diagnostisk utredning - del 1 1.amanuensis / Overlege Arild Faxvaag Institutt for Nevromedisin, DMF, NTNU / Avdeling for Revmatologi og ortopedi St.Olavs hospital

ved avslutning skal tilhøreren: ha fått kjennskap til ulike årsaker til at pasienter anmoder om å bli ytet helsetjenester det begrepsapparat som helsepersonell anvender under diagnostikk hvilke handlinger som helsepersonell utfører når pasienter utredes og hva slags informasjon som oppstår som en konsekvens av disse handlingene noe om / en modell for hvordan den skapte informasjonen anvendes i diagnostiske resonnementer hva som kan gå galt under en utredning (systemfeil, personlige feil) ((problemer forbundet med evaluering av handlinger som har en norm))

ved avslutning skal tilhøreren (II) kunne identifisere og klassifisere ord, uttrykk og setninger i den dokumentasjon som oppstår som en følge av gjennomført diagnostisk utredning

Domene: Helsesektoren som helhet (det skilles i utgangspunktet ikke mellom første og andrelinjetjenesten, men noen eksempler gjennomgås)

Sykehusets pasientrettede tjenester: Diagnostisk utredning (arbeidsprosess som tar utgangspunkt i pasientens problem og (av og til) ender med en diagnose). Terapeutisk intervensjon (oftest fysiske inngrep i sykdomsprosesser med sikte på å endre sykdomsprosessene i mer gunstig retning) Pleie og omsorg (orientert mot tilfredsstillelse av pasientens umiddelbare behov)

Hva skjer under en diagnostisk utredning, og hva slags dokumentasjon oppstår og anvendes under utredningen? Som ledd i diagnostisk utredning finner det sted et sett av handlinger Disse handlingene resulterer i at det oppstår informasjon som både anvendes under gjennomføring av handlingene og gjerne arkiveres i pasientjournalen

Handling Intervju med pasienten Gjennomgang av eksisterende informasjon Resulterende informasjon Opplysning om grunn til møte / ”kontaktårsak” Familie/sosialt. Sykehistorie: Tidl. sykdommer, aktuell sykdom pasientopplevelser (”Subjective”) pasienters funn på seg selv pasienters vurderinger Klinisk undersøkelse Funn (findings, ”Objective”) (Enkle) målinger BT, temp, EKG, ”Asessment”)

Journaloverskriftene er: Kontaktårsak Familie/ sosialt Tidligere sykdommer Aktuell sykdom Naturlige funksjoner Medikamenter Allergier/ cave Status Presens Lab Vurdering/Plan

Møter som ledd i diagnostikk: Kontaktårsak - årsaker til at det finner sted møter mellom pasienter og helsepersonell I Møter som ledd i diagnostikk: Når pasienten har opplevelser eller har gjort funn på seg selv som har gitt henne mistanke om at det kan ha oppstått en sykdom Når det har blitt avdekket unormale funn ved en massehelseundersøkelse (screeningprogram) Når det har oppstått et problem hos pasienten som en konsekvens av en ytre påvirkning (villet eller ikke villet egenskade) (uhell / skade, overdreven spising, røyking, alkoholmisbruk) Som over men bytt ut pasient med ”En person på vegne av pasienten” (veldig gamle, veldig unge, alle ”ansvarsløse”)

Møter som ledd i behandling (terapeutisk intervensjon) Årsaker til at at det finner sted møter mellom pasienter og helsepersonell II Møter som ledd i behandling (terapeutisk intervensjon) Alle tilfeller der det foreligger en diagnose i forbindelse med verifikasjon / subklassifisering /stratifisering av diagnose i forbindelse med å gjøre pasienten oppmerksom på informasjon som er avdekket om hans sykdom (pasientundervisning) i forbindelse med planlegging av helseintervensjoner i forbindelse med gjennomføring av helseintervensjoner i forbindelse med evaluering av helseintervensjoner i forbindelse med håndtering av uønskede effekter av helseintervensjoner

3. Møter ved behov for pleie og omsorgstjenester Årsaker til at at det finner sted møter mellom pasienter og helsepersonell III 3. Møter ved behov for pleie og omsorgstjenester Manglende tilfredsstillelse av umiddelbare behov på det sted der pasienten vanligvis oppholder seg og hvor det opplevde problemet er betinget i en sykdom som er ferdig utredet og hvor behandlingsmålene er realisert

Andre årsaker til møter mellom pasienter og helsepersonell Ved anmodning om bruk av de fullmakter helsepersonell besitter i kraft av sin utdanning og stilling (uføresaker, andre anmodninger om trygdemedisinske ytelser, forsikringssaker, andre rasjonerte goder) pasienter med moderat til uttalt funksjonssvikt som står på venteliste til det rasjonerte fellesgodet "plass på aldersinstitusjon", og hvor innslusing til sykehus i realiteten betyr at pasienten opp-prioriteres og rykker fram i køen mot sykehjemsplass. pasienter hvis sosiale nettverk av ulike grunner har raknet og hvor helsesektorens tilbud i realiteten er etablering av et reservenettverk.

Andre årsaker - til slutt.. (Det er knyttet andre goder til sykehusopphold og deltagelse i pasientrollen enn det å bli vurdert og behandlet av et korps av helsepersonell..)

Familie/sosialt (Demografiske fakta mm) boforhold, sivilstatus antall levende forgjengere og deres helse, etterkommere og deres helse. Sykdommer som forekommer i familien. Utdanning, yrke og arbeidsforhold.

såå ……. Den problemspesifikke delen av pasientintervjuet Sentralt: Subjektive opplevelser hos pasienten (”de siste dagene har jeg følt meg litt varm og slapp, og i dag tidlig fikk jeg vondt i brystet”). (mye anvendt hjelpeverktøy: spørreskjema som skaper representasjoner av pasientopplevelser) Eksempler: smerte, angst, slapphet (fatigue) Pasienters funn på seg selv (”jeg tok tempen og den var 38.9”) Pasientens evne til å bruk av legemet til dagligdagse gjøremål

Pasientintervjuet, forts Huskeliste for helsepersonell: Hva har pasienten gjort for å løse sine problemer før han kom til deg? Hvilke diagnoser har andre helsepersonell stillet? Hvilke behandlingsforsøk er foretatt, og på hvilken indikasjon? Hva ble resultatet av disse behandlingsforsøkene? Er det samsvar mellom det pasienten definerer som et helserelatert problem og din egen oppfatning av dette? Er pasientens problem egentlig et helseproblem? Har pasienten urealistisk store forventninger til helsetjenesten?

Klinisk undersøkelse Mål: Standardisert registrering av fenomener utført av en person som er trenet i å registrere disse fenomenene og lage representasjoner av dem.

klinisk undersøkelse: Den som undersøkes Den som undersøker resultat av undersøkelsen: informasjon klinisk undersøkelse er en ”informasjons-relatert arbeidsoppgave (IRA)

Pasientjournalen inneholder En representasjon av pasientens biologi akvirert med tekniske måleinstrumenter (s-CEA, BT 130/80, CT brysthule og armhule, mammografi) En representasjon av helsepersonells observasjoner (”det palperes en plommestor kul i venstre armhule som er adherent til hud men ikke til underliggende vev”) En representasjon av pasientens fortellinger (”Den siste uken har pasienten følt seg varm, og for to dager siden fikk hun smerter i et punkt i ve armhule”) En representasjon av helsepersonells vurderinger (”det kan foreligge en byll utgående fra en betennelse i en svettekjertel, men en ondartet svulst kan heller ikke utelukkes”) En representasjon av beskrivelser av planer og andre fremtidige handlinger (”Det rekvireres i dag CT av armhulen som ØHJ og pasienten settes opp til operativ fjerning av kulen i morgen formiddag) En representasjon av gjennomførte handlinger (”Det legges et båtsnitt. Tumor blottlegges og ekstirperes. Man lykkes i å fjerne hele svulsten.”)

Referanser http://www.ntnu.no/~arildfa/pub-clinical-decision-tool/referanser-lenker.html