CBT ved ADHD hos voksne En kort gjennomgang av litteraturen Bjørn Gjervan FFE Psykiatrisk klinikk, HNT Psykologisk Institutt, NTNU

Innhold Kort definisjon av begrepet CBT Oversikt med utvalgte studier av CBT ved ADHD hos voksne Forsøk på konklusjon Oversikt over ADHD spesifikke måleinstrumenter i de presenterte studiene

Begrepet Cognitive Behavioral Therapy (CBT) CBT baseres på den kognitive modellen for emosjonell respons CBT er et generelt begrep som omfatter flere lignende terapiformer CBT tar utgangspunkt i tankenes betydning for emosjoner og atferd (Tanker former følelser og atferd. Ved å endre vår måte å tenke på kan vi endre følelser og atferd selv om situasjoner ikke endres)

Begrepet Cognitive Behavioral Therapy (CBT) Det er flere tilnærminger til CBT; Bl.a. Rational Emotive Behavioral Therapy, CognitiveTherapy, Dialectic Behavioral Therapy, Mindfulness Based Cognitive Therapy m.fl. I tillegg kommer varianter med friere bruk av ulike elementer fra disse modellene Psykososial behandling ved ADHD faller ofte inn under slike komponerte tilnærminger

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Rostain and Ramsay A Combined treatment approach for adults with ADHD – results of an open study of 43 patients. Journal of Attention Disorders, 2006 Metode: Ikke randomisert kontrollert studie (RCT). N=43 Pre- og post målinger (ikke follow-up) Varighet: 6 måneder; 16 psykoterapi sesjoner Hensikt: Undersøke effekten av kombinasjonsbehandling (sentralstimulanter (CS)/CBT) Intervensjon: Psykoedukasjon, mestringsstrategier for symptomer, adaptiv atferdsendring, bruk av egne og eksterne ressurser Resultat: Signifikant bedring på alle kliniske mål

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Rostain and Ramsay A Combined treatment approach for adults with ADHD – results of an open study of 43 patients. Journal of Attention Disorders, 2006 Måleinstrumenter i studien: BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale-Adult Version CGI: Clinical Global Impression CGI-A: Clinical Global Impression for ADHD BDI-II: Beck Depression Inventory-II BAI: Beck Anxiety Inventory BHS: Beck Hopelessness Scale HAM-D: Hamilton-Depression HAM-A: Hamilton-Anxiety

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Safren, SA. et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavior, Research and Therapy, 2005 Metode: RCT, N=31, Betingelser: 1; CS + CBT (n=16), 2; kun CS (n=15) Pre- post måling, ikke follow-up Varighet: Modul 1; 4 sesj., modul 2; 3 sesj., modul 3; ikke rapportert Hensikt: Undersøke effekt av kort CBT for CS behandlede pasienter med restsymptomer Intervensjon: Modul 1; psykoedukasjon + organisering og planlegging, modul 2; reduksjon av distraherbarhet, modul 3; kognitiv restrukturering. I tillegg var det 3 andre valgbare moduler Resultat: CBT/CS gruppen hadde større bedring på alle kliniske mål, men minst på depresjon (BDI)

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Safren, SA. et al. Cognitive-behavioral therapy for ADHD in medication-treated adults with continued symptoms. Behavior, Research and Therapy, 2005 Måleinstrumenter I studien: ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert symptomalvorlighet CGI: Clinical Global Impression HAM-D: Hamilton-Depression HAM-A: Hamilton-Anxiety CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering BDI: Beck Depression Inventory BAI: Beck Anxiety Inventory

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Bramham, J. et al. Evaluation of group CBT of adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 2009 Metode: Kontrollert, ikke randomisert studie, N=78 Betingelse 1: CBT+ CS n=41 ,2: venteliste + CS, n=37. Varighet: 3 mnd Hensikt: Å undersøke pasientaksept og effektivitet av en kort gruppebasert CBT behandling Intervensjon: CBT for voksne med ADHD med psykoedukasjon, sinne- og frustrasjonsmestring, endring av stemning, tanker og atferd, relasjonsferdigheter og organisering Resultat: Bedre kunnskap om ADHD, problemløsning og selvfølelse sammenlignet med kontrollgruppen

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Bramham, J. et al. Evaluation of group CBT of adults with ADHD. Journal of Attention Disorders, 2009 Måleinstrumenter i studien: Evaluation Questionnaire: Selvrapportert nytte av behandling HADS: Anxiety and Depression Scale Culture Free Self-Eseem Inventory : Total self-esteem skåre General Self-Efficacy Scale: Måler opplevd kapasitet til å mestre hverdagsproblemer og tilpasning etter ulike typer belastende hendelser

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Adults With ADHD Benefit From Cognitive- Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29 Participants. Journal of Attention Disorders, 2008 Utvalg/metode: N=29; fordelt på 4 grupper. Ikke RCT Data fra 3 mnd. før behandlingsstart (T1) til oppstart (T2) ble sammenlignet med resultater ved avslutning (T3) Varighet: 10 eller 11 uker/sesjoner Hensikt: Undersøke effetivitet av et CBT-orientert psykologisk gruppe-rehabiliteringsprogram for voksne med ADHD Intervensjon: CBT: Psykoedukasjon og teknikker for endring og bedring av typiske ADHD relaterte problemer i grupper (motivasjon, organisering, oppmerksomhet, sinne, hukommelse mm.) Resultat: Symptomreduksjon i 16 ADHD relaterte områder i SCL-90, BADDS total skåre og domener for aktivering og affekt

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Adults With ADHD Benefit From Cognitive- Behaviorally Oriented Group Rehabilitation: A Study of 29 Participants. Journal of Attention Disorders, 2008 Måleinstrumenter i studien: DSM-IV total: Sjekkliste for ADHD symptomer, 18 items BDI-II: Beck Depression Inventory-II SCL-90 Symptom Check List BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale- Adult Version

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults with ADHD – a randomized controlled pilot study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010 Utvalg/metode: RCT. N=19 + kontrollgruppe (N=10) Betingelser: CBT vs kontroll, CT (kognitiv trening) vs kontroll og CBT vs CT Varighet: 10 uker/10 sesjoner Hensikt: Undersøke egnethet og effektivitet av kortvarig CBT og CT Intervensjon: ADHD symptomer, oppmerksomhet, motivasjon og initiering, organisering og planlegging, stressmestring og avspenning, selvfølelse, valgfrie tema, kontinuitet og avslutning av rehabiliteringen. Resultat: Noe bedring hos 7 i CBT, 2 i CT, 3 i kontrollbetingelsen. Ingen behandlingsrelatert bedring i kognitiv utførelse

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Maarit Virta et al. Short cognitive behavioral therapy and cognitive training for adults with ADHD – a randomized controlled pilot study. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 2010 Måleinstrumenter i studien: BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale - Adult Version ASRS: WHO’s Adult ADHD Self-report Scale SCL-90: Symptom Check List BDI-II: Beck Depression Inventory-II Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and satisfaction Questionnaire CGI: Clinical Global Impression CNSVS: CNS vital signs

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Solanto, MV. Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 2008 Utvalg/metode: N= 38. Ikke RCT Varighet: 8 – 12 sesjoner/uker Hensikt: Bedre funksjon i forhold til administrering av tid, atferdsaktivering, prokrastinering, organisering og planlegging Intervensjon: Gruppebehandling, MCT(?) CBT Resultat: Bedring, særlig av uoppmerksomhet , administrering av tid og organisering og planlegging

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Solanto, MV. Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 2008 Måleinstrumenter i studien: CAARS-S: L: Conners Adult ADHD Rating Scale – Self-report: Long BADDS: Brown Attention Deficit Disorder Scale - Adult Version ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Solanto, MV. Development of a New Psychosocial Treatment for Adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 2008 Kommentar: Studien og artikkelen er kritisert av A. Wells og P. Fisher på grunn av feilaktig bruk av begrepet Meta-cognitive Therapy under overskriften: Meta-Cognitive Therapy Without Metcognition: A case of ADHD (doi:10.1176/appi.ajp.2010.1010150r) Kritikken er tatt til følge og har ført til at begrepet er tatt ut av et behandlingsprogram som er under utarbeidelse

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Stevenson, C., et al. A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal Therapist Contact for Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003 Utvalg/metode: RCT, N= 17 + kontrollgruppe fra venteliste (N= 18) 2 måneders follow-up måling Varighet: 8 uker Hensikt: Redusere ADHD symptomer Intervensjon: Pasientadministrert psykososial intervensjon med minimal terapeutkontakt Resultat: Redusert ADHD symptomatologi, økte ferdigheter i organisering, bedret selvfølelse, bedre sinnekontroll. Komorbid angst og depresjon, høyt stressnivå, og lærevansker påvirket ikke behandlingsresultatet

CBT-studier; behandling av ADHD hos voksne Stevenson, C., et al. A Self-directed Psychosocial Intervention with Minimal Therapist Contact for Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder Clinical Psychology and Psychotherapy, 2003 Måleinstrumenter i studien: ADHD symptomer: Skalerte diagnosekriterier for ADHD Organisering. Child Organizational Skills Measure adapted for adults Selv-følelse: Davidson and Lang Self Esteem Measure State and Trait Anger: State-Trait Anger Expression Inventory (STAXI)

CBT-studier; konklusjoner Selv om noen måleinstrumenter er ”klassikere” er det relativt stor variasjon i de utfallsmål som er brukt. Varigheten av CBT intervensjonen varierte mellom studiene fra 8 – 16 terapisesjoner Hovedkonklusjon: CBT var virkningsfull i alle studiene som ble gjennomgått. Både ADHD symptomer, atferds- og funksjonsproblemer ble påvirket positivt. Det er særlig interessant å se på studien til Stevenson et al., 2003 med lite tidsbruk fra terapeuters side og gode resultater I noen av studiene det det også rapportert effekt i forhold til komorbid angst og depresjon

CBT-studiene: ADHD spesifikke mål ADHD Rating Scale: Klinikerrapportert alvorlighet på bakgrunn av grad av tilstedeværelse av de 18 kriteriene i DSM-IV ASRS: Selvrapportert hyppighet av og grad av de 18 symptomkriteriene i DSM-IV BADDS: Klinikerrapporterte ADHD symptomer hos voksne, evne til å initiere og organisere oppgaver, opprettholde innsats og energi, fullføre oppgaver, emosjonell regulering, arbeidshukommelse. Fire subskalaer: Aktivering, oppmerksomhet, innsats (effort), affekt og hukommelse

CBT-studier: ADHD spesifikke mål CAARS-S: Selvrapportering av kjernesymptomene (de18 kriteriene i DSM-IV), atferdsproblemer og problemer knyttet til selvoppfatning CNSVS: Nevrokognitivt testbatteri. Verbal hukommelse, visuell hukommelse, ”finger tapping”, ”symbol-digit coding”, Stroop-test, ”the shifting attention test”, ”the continuous performance test. CSS: ADHD Current Symptom Scale, selvrapportering (stort sett identisk med ASRS) Culture Free Måler selv-rapportert selvfølelse Self-Esteem:

CBT-studier: ADHD spesifikke mål General Self-Efficacy: Måler selvrapportert opplevelse av evne til mestring (efficacy) relatert til stress og vanskeligheter ON-TOP: On Time Management, Organization, and Planning Scale måler selvrapportert oppfatning av egne ferdigheter i forhold til planlegging og organisering Child Organizational Skills Measure, adapted for adults: Måler ferdigheter i organisering Q-LES-Q: Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire indikerer selvrapportert fornøydhet med helse, arbeid/aktiviteter, følelser og sosiale relasjoner

CBT-studier: ADHD spesifikke mål SCL-90, ADHD områder: Sumskåre for 16 items som er karakteristiske for ADHD i SCL-90. Davidson and Lang Er funnet spesielt sensitivt ved måling Self Esteem Measure: av selvfølelse hos voksne med ADHD STAXI: State-Trait Anger Expression Inventory måler både trekk og hvordan pasienten håndterer og mestrer sinne