Nye muligheter – trender i dagkirurgien johan.rader@medisin.uio.no

…………….Undersøkelsen viser at sykehus som utfører dagkirurgisk behandling ikke har dårligere kvalitet på behandlingen enn andre sykehus.

…….Dagkirurgi viser en nedgang på 1,8 prosentpoeng fra 2010………….. ……….mens planlagt kirurgisk behandling med én liggedag økte med 7,6 prosent… SAMDATA - 2012

Trender - fremtid?

Nye muligheter – trender i dagkirurgien Safe surgery–Sjekklister i anestesien. Eirik Søfteland, Haukeland ACL-operasjon – dagkir Fred Arne Andersen, Haukeland Dagkirurgi i Århus. Sven Felsby, Århus Å tenke nytt i offentlige sykehus - Omorganisering i ØNH avdelingen. Terje Osnes, OUS / RH. johan.rader@medisin.uio.no

Dag kirurgen

Våre «murer» mot omverdenen: Hjem samme dag  fast-track Friske, elektive  ≈ alle? Ø.hj.? Utfordre dogmer: Ledsager? Bilkjøring?...... Våre prosedyrer  spres !!! Dagkirurgi konseptene  spres !! Dag kirurgen

Våre «murer» mot omverdenen: Hjem samme dag  fast-track Friske, elektive  ≈ alle? Utfordre dogmer Våre prosedyrer  spres !!! Dagkirurgi konseptene  spres !! Dag kirurgen

Økt fokus på det som skjer/kan skje etter utskrivelse: Smerte Otostatisk hypotensjon Svimmelhet «fatigue» - tretthet Tromboseprofylakse

Teknologi – internett – IKT mm… SEDASYS®

Teknologi – internett – IKT mm… SEDASYS®

Teknologi – internett – IKT mm… SEDASYS®

Trender - fremtid Utfordre ”dogmer”, eks krav til: Postoperativt nivå? Teknologi –fagutvikling Samfunnsutvikling Flere eldre Internett – Kommunikasjon –Samferdsel Konkurranse – Pas.rettigheter – Kvalitetskrav Utfordre ”dogmer”, eks krav til: ASA III – IV? Eldre? Fete? Ledsager? Kjøre bil? Drikke alkohol etterpå? Operasjonssykepleier? Anestesilege? Postoperativt nivå? Hjem  Hotel  Sykehotel  Overnatte  Kort tid  Innlagt

Dagkirurgisk senter OUS åpnet bygg INTERNBLAD FOR ULLEVÅL UNIVRSITETSSYKEHUS  NR. 1 2 0 0 6 Torsdag 21. Desember 2012 Uke 51 Dagkirurgisk senter OUS åpnet bygg Etter opprettelsen av Oslo Universitetssykehus har det vært et mål å samle dagkirurgien i eget nybygg. Man har fått til en ”vinn–vinn - vinn” situasjon: Både økt kvalitet, tilfredshet for alle aktører og bedre kostnadseffektivitet. Direktøren ved OUS er strålende fornøyd. Månedens blomst - Dette viser at endring nytter, sier direktøren. Her samles både kvalitet, produksjon og økonomi i korte og effektive produksjons linjer, sier direktør Siri Hatlen. Les mer på s 4,5,6,7 og 12 Månedens blomst går til personalet på Dagkirurgisk senter, for deres fantastiske stå-på humør og kvalitetsbevisste holdning, sier prosjekteier Olav Røise som er Klinikksjef ved Akutt Klinikken. - Jeg er stolt av hva OUS har fått til, sier han.

24.Juni 2008 Dagbladet

Trender - fremtid

Aftenposten, 3.sept. - 2008

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Økte muligheter Økte krav Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Økte muligheter Økte krav Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Økte muligheter Økte krav Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Sentralisering Oppsplitting Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Oppsplitting  Flere på færre steder Spesialisering  Hvert sted smalere tilbud Utbygging  Flere på hvert sted + ÷ Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Sentralisering Oppsplitting Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Oppsplitting  Flere på færre steder Spesialisering  Hvert sted smalere tilbud Utbygging  Flere på hvert sted + ÷ Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Sentralisering Oppsplitting Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Oppsplitting  Flere på færre steder Spesialisering  Hvert sted smalere tilbud Utbygging  Flere på hvert sted + ÷ Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Sentralisering Oppsplitting Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Oppsplitting  Flere på færre steder Spesialisering  Hvert sted smalere tilbud Utbygging  Flere på hvert sted + ÷ Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester ??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler – levetid - verkstedbehov

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester ??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler – levetid - verkstedbehov

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester ??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler – levetid - verkstedbehov

Hovedtrend IV: Økt globalisering: Import av ukjente sykdommer/problemer Smitte / resistens problematikk Kommunikasjon – Kunnskap - IT

Hovedtrend V: Økende behov for prioritering: Økonomisk betinget Etiske / faglige grenser

Subtrend I Helsetjenesten forbedres: Nåværende tilbud / kvalitet forenkles (og evt forbedres)  magesår, koronarstenting, gynekologi, grå stær 2) Nåværende tilbud / kvalitet forbedres (samme eller økt kompleksitet/kostnad)  astma/allergi, trombolyse, arytmibeh, hypertoni, cytostatika 3) Nye tilbud (nye grupper)  hjerte / lungetransplantasjon, hjertestarter, hemofiltrasjon, HIV medikamenter, fedmekirurgi

Subtrend II Nye behov oppstår / avdekkes:

Utvikling av fedmekirurgi, USA. Årstall Antall pasienter/år 1994 -1999 10-15 000 2000 22 000 2001 48 000 2002 75 000 Laparoskopiske metoder omfatter stadig flere operasjonsteknikker og samtig blir oså stadig flere pasientkategorier inkludert. For eksempel ble det for ti år siden ansett at alvorlig fedme var en kontraindikasjon for laparoskopisk kirurgi i det hele tatt. I dag gjøres såkalt fedmeopeasjoner, der man fjerner en del av magesekken, en såkalt Roux-Y operasjon, laparoskopisk. Dette bilde er for å vise hvordan innføring av laparoskopiske metoder kan innvire på hyppighet av antallet operasoner. Laparoskopisk fedme kirurgi ble innført i 2000 i USA. Før dette lå antallet fedmeoperasjoner på et stabilt nivå på 10-15 000 operasjoner pr.år. Etter innføring av laparoskopisk metode har økningen vært nærmest eksponentiell. Det kan være flere forklaringer knyttet opp mot disse tallene, som økning i antall pasienter med alvorlig overvekt, mye media fokus på problemene rundt overvekt, men hovedforklaringen ligger nok i den laparoskopiske tilnærming, som gir de tidligere angitte fordelene og dermed gjør terskelen lavere både for behandlende kirurg og den enkelte pasient til la seg operere.

Subtrend III Medisinsk faglig utvikling: Økende non-invasivitet Forbedring i støttefunksjoner Dårligere /eldre pasienter får et tilbud ”Skreddersydd konfeksjon” (!?) standardiserte ”moduler” (laparoskopi, invasiv rtg., CT/MR…) Men: mer individ (pasient) tilpasset mer spesifikt sykdomstilpasset Gevinst potensiale: Behandling ↑ - Profylakse ↑↑

Sykdomspanorama: Endringer i gener /arv? Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp – ”forplanter seg” Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) Eks: antibiotika resistens, nye virus Endringer i miljøfaktorer  livsvaner, ekstern påvirkning: Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter Mindre fysisk aktive ( men trener mer!)  mer fedme Mer rusmidler Tryggere arbeidsplasser – farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver  Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Sykdomspanorama: Endringer i gener /arv? Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp – ”forplanter seg” Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) Eks: antibiotika resistens, nye virus Endringer i miljøfaktorer  livsvaner, ekstern påvirkning: Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter Mindre fysisk aktive ( men trener mer!)  mer fedme Mer rusmidler Tryggere arbeidsplasser – farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver  Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Intensivbelegg 2006, projisert til 2025 ut fra alders fordeling i befolkningen + 30 % Kilde: Norsk Intensiv Register, Bergen

Diagnostikk Genetisk kartlegging Billed diagnostikk Hver pasient sitt genom kart Biomarkører Billed diagnostikk CT / MR utvikling: bilder – funksjon - molekyler ”mini” kamera Desentralisering av teknologi  ”bedside” Telemedisin On-line overvåking Medikamentkonsentrasjoner Fysiologiske funksjoner (sirkulasjon, respirasjon)

Medikamenter Økte utviklingskostnader Press fra industrien: ”nye” behov / indikasjoner (profylakse) små / marginale forbedringer poengteres Behov for ikke-kommersielle aktører (EU, FDA, FN ??)

Medikamenter Mer spesifikke medikamenter Peroralt erstatter injeksjon Farmakokinetisk modellering

Hovedtrend I: Total faglig kunnskap øker: Økte muligheter Økte krav Sykdomsforståelse Teknologi Medikamenter Utstyr Organisasjonsforståelse Økte muligheter Økte forventninger Økte krav

Hovedtrend II: Økt fagspesialisering: Sentralisering Oppsplitting Økt kunnskapsmengde Økte krav fra bruker om kunnskap/spisskompetanse Krav om bedre forhold for helsearbeidere Sentralisering Oppsplitting  Flere på færre steder Spesialisering  Hvert sted smalere tilbud Utbygging  Flere på hvert sted + ÷ Krav om: - kontinuitet

Hovedtrend III: Økt levealder (p.g.av bedre helse!) (fordobling av inb. >67 år frem til 2040): a) Minket total behov for helsetjenester ??? b) Forskyvning av behov c) Økte behov Jmf: Biler – levetid - verkstedbehov

Hovedtrend IV: Økt globalisering: Import av ukjente sykdommer/problemer Smitte / resistens problematikk Kommunikasjon – Kunnskap - IT

Hovedtrend V: Økende behov for prioritering: Økonomisk betinget Etiske / faglige grenser

Subtrend I Helsetjenesten forbedres: Nåværende tilbud / kvalitet forenkles (og evt forbedres)  magesår, koronarstenting, gynekologi, grå stær 2) Nåværende tilbud / kvalitet forbedres (samme eller økt kompleksitet/kostnad)  astma/allergi, trombolyse, arytmibeh, hypertoni, cytostatika 3) Nye tilbud (nye grupper)  hjerte / lungetransplantasjon, hjertestarter, hemofiltrasjon, HIV medikamenter, fedmekirurgi

Subtrend II Nye behov oppstår / avdekkes:

Utvikling av fedmekirurgi, USA. Årstall Antall pasienter/år 1994 -1999 10-15 000 2000 22 000 2001 48 000 2002 75 000 Laparoskopiske metoder omfatter stadig flere operasjonsteknikker og samtig blir oså stadig flere pasientkategorier inkludert. For eksempel ble det for ti år siden ansett at alvorlig fedme var en kontraindikasjon for laparoskopisk kirurgi i det hele tatt. I dag gjøres såkalt fedmeopeasjoner, der man fjerner en del av magesekken, en såkalt Roux-Y operasjon, laparoskopisk. Dette bilde er for å vise hvordan innføring av laparoskopiske metoder kan innvire på hyppighet av antallet operasoner. Laparoskopisk fedme kirurgi ble innført i 2000 i USA. Før dette lå antallet fedmeoperasjoner på et stabilt nivå på 10-15 000 operasjoner pr.år. Etter innføring av laparoskopisk metode har økningen vært nærmest eksponentiell. Det kan være flere forklaringer knyttet opp mot disse tallene, som økning i antall pasienter med alvorlig overvekt, mye media fokus på problemene rundt overvekt, men hovedforklaringen ligger nok i den laparoskopiske tilnærming, som gir de tidligere angitte fordelene og dermed gjør terskelen lavere både for behandlende kirurg og den enkelte pasient til la seg operere.

Subtrend III Medisinsk faglig utvikling: Økende non-invasivitet Forbedring i støttefunksjoner Dårligere /eldre pasienter får et tilbud ”Skreddersydd konfeksjon” (!?) standardiserte ”moduler” (laparoskopi, invasiv rtg., CT/MR…) Men: mer individ (pasient) tilpasset mer spesifikt sykdomstilpasset Gevinst potensiale: Behandling ↑ - Profylakse ↑↑

Sykdomspanorama: Endringer i gener /arv? Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp – ”forplanter seg” Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) Eks: antibiotika resistens, nye virus Endringer i miljøfaktorer  livsvaner, ekstern påvirkning: Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter Mindre fysisk aktive ( men trener mer!)  mer fedme Mer rusmidler Tryggere arbeidsplasser – farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver  Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Sykdomspanorama: Endringer i gener /arv? Tar meget lang tid humant (evolusjonsteori) Økt negativ seleksjon: Flere dødelig syke lever opp – ”forplanter seg” Betydelig problem med mikro-organismer (korte generasjoner) Eks: antibiotika resistens, nye virus Endringer i miljøfaktorer  livsvaner, ekstern påvirkning: Mer kunnskap, medikamenter, profylakse muligheter Mindre fysisk aktive ( men trener mer!)  mer fedme Mer rusmidler Tryggere arbeidsplasser – farligere (og mer) fritid 3) Alders assosierte sykdommer øker: - Kreft, KOLS, hjerte-karsykdommer - Flere sykd. + mindre fys. reserver  Mer Intensiv Behandling - Redusert sosialt nettverk

Intensivbelegg 2006, projisert til 2025 ut fra alders fordeling i befolkningen + 30 % Kilde: Norsk Intensiv Register, Bergen

Diagnostikk Genetisk kartlegging Billed diagnostikk Hver pasient sitt genom kart Biomarkører Billed diagnostikk CT / MR utvikling: bilder – funksjon - molekyler ”mini” kamera Desentralisering av teknologi  ”bedside” Telemedisin On-line overvåking Medikamentkonsentrasjoner Fysiologiske funksjoner (sirkulasjon, respirasjon)

Medikamenter Økte utviklingskostnader Press fra industrien: ”nye” behov / indikasjoner (profylakse) små / marginale forbedringer poengteres Behov for ikke-kommersielle aktører (EU, FDA, FN ??)

Medikamenter Mer spesifikke medikamenter Peroralt erstatter injeksjon Farmakokinetisk modellering

Medikamenter hvor vi venter og/eller trenger gjennombrudd Analgetika Kreftmedisiner P-piller / abortpiller Antivirale midler Antibiotika Sukkersyke Antikoagulering Kunstig blod Allergi / lungemedisin Forebygge (behandle?) Alzheimer, (psykiatri ?) Genteknologi / Stamcelleteknologi

Target-control infusion (TCI): Komputerstyrte medikament pumper: Anestesi (Antibiotika, anti-arytmika, analgetika ?) Target control infusion provides a more accurate and simple way of dosing, but commercially the development is slowed somewhat by the monopoly of the Diprifusor system, mandating expensive prefilled syringes of propofol. There may be other options on the way, still not fully approved.

BIS - bispectral index: - frontal EEG, 3 elektroder Online måling av søvndybde - anestesi - intensiv (?) - hodeskader (??)

On-line måling av medikamentkonsentrasjoner i blod? Anestesigasser Alkometer (etanol %o ) Propofolometer ? ………………

Behandling Invasiv radiologi Endoskopi teknologi Endoskopisk kirurgi Mikrokirurgi Intensivmedisin Implantater Transplantasjon / kunstige organer Reparere nervevev Reparere /dyrke bruskvev

Robotkirurgi - DaVinci Teknisk utstyr Robotkirurgi - DaVinci

forsegler kar opp til 7 mm i diameter Teknisk utstyr Ultralydkniv: koagulerer og deler. Vessel-sealer: forsegler kar opp til 7 mm i diameter Vevslim: lime istedet for å sy Insufflatorene: Det er disse som leverer Co2 gass. Kan gi lav, middels eller høy flow, max er 20 ml/min. Mikroprossesorer overvåker trykket intraperitonealt og fyller etter hvis det er behovDet at den kan levere høy flow gjør at trykket intraabdominalt holdes konstant.. Trocarene er ikke alltid helt tette og ved suging i feltete kan også en del av gassen suges ut og men mister trykket på innsiden og forholdene for kirurgen blir bedre. Ultalydkniver - benytter lavfrekvente ultalydbølger som konverteres til energi for koagulering og kutting. Dette gir minimalt med varmeutvikling og ingen strøm ledes gjennom kropen. Koagulering og kutting skjer nesten simultant, og reduserer operasjonstid. EN får en raskere og tryggere disseksjon. Ligasure

IT utvikling Enklere / bedre journalsystemer On-line ekspertise Legekontor Skadested Økt pasient innsikt Logistikk forbedring / forenkling Trådløs monitorering

Budstikka, juni-08

Konsekvenser for sykehusdrift? Endret sykehus struktur Geografisk plassering Intern organisering

www.nordaf.no Dagkirurgi i Norge: 1990: 20-25% av all elektiv kirurgi

Konsekvenser for sykehusdrift? Endret bruk av personell: Konflikt:  spesialisering vs. kontinuitet/enkel pas.logistikk Mobilitet for spisskompetansen Spisskompetanse må ikke utelukke andre arbeidsoppgaver av og til Bedre IT løsninger (journal) ”Prosjektleder” for hver pasient/sykeopphold

Ullevål Univ Sykehus Avdelinger:

Ullevål Univ Sykehus Ullevål Univ Sykehus Avdelinger: Avdelinger: Akutt mottak Poliklinikker Sykehotel A Sykehotel B Intensiv Dagbehandl. ----------------- Operasjon Lab-Rtg Adm - Info

Sykehotel: - ingen/lite medisinsk tilsyn/behandling - pas Sykehotel: - ingen/lite medisinsk tilsyn/behandling - pas.selvhjulpen (evt. med pårørende) - kort avstand - rask backup v/behov

Konsekvenser for sykehusdrift? Pasientens ståsted: Bedre kvalitetskriterier Realistiske forventninger Aksept for prioritering Aksept for egeninnsats: Før opphold:  egen opplysninger, web-skjema Etterpå:  dagbehandling, fastlege mer inn

Takk !

VG: 24,juni-08 Den nye helseministeren, Bjarne Håkon Hanssen, har lansert sitt foreløpige trepunkts program: Åpen informasjon om hvilket sykehus som gir pasienten best behandling, Større valgfrihet og mangfold i eldreomsorgen, Reformer som kan styrke samhandlingen mellom kommunene og sykehusene. Hanssens program virker lovende, tatt i betraktning at han bare har hatt jobben i knappe fire dager.

24.Juni Dagbladet Spår at regjeringen legger ned lokalsykehus BI-professor Jan Grundt tror ikke de har noe valg. Tips venn: Del  - Regjeringen kommer ikke utenom en slanking av Sykehus-Norge. Kunsten blir å gjøre det på en måte som ikke utløser påstander om brudd på Soria Moria-erklæringen. Emneord bjarne håkon hanssen Politikk regjeringen annonse Dette sier BI-professor i helseøkonomi Jan Grundt, for tiden også rektor ved Høgskolen i Akershus. Han synes den nye helseministeren, Bjarne Håkon Hanssen, har valgt en fornuftig tilnærming til jobben han overtok fredag. - Han vil reise rundt i landet, lytte og møte profesjonsgruppene og pasientene. Dette skaper tillit. Han velger en riktig strategi. Helse-Norge er for tiden er vepsebol, og det er viktig å få roet det hele ned, sier Grundt til NTB. BI-professoren tror likevel ikke at Hanssen kan unngå en viss sentralisering av ekspertisen som i dag spredd ganske tynt utover det ganske land. Det betyr i praksis at flere lokale sykehus må legges ned. (©NTB)