Muligheter og utfordringer med hjemmebaserte tjenester i arbeidet med atferdsproblemer blant barn og unge ”Når atferd blir et problem …..” ”Selbuseminaret”, Bergen 27.oktober 2008 Terje Ogden Atferdssenteret - Unirand, Universitetet i Oslo

Kort historisk perspektiv Plassering i sentralinstitusjoner, spesialskoler og verneskoler, Regional utbygging av Barne- og ungdomspsykiatrien, Barne- og ungdomsinstitusjoner i Barnevernstjenesten ”Alternativ til fengsling av ungdom” (Buskerudprosjektet - tiltakskjeder) Private særtiltak i barnevernet, Familie-, skole- og nærmiljøbaserte program, tiltak og tjenester.

Evaluering av tiltak mot alvorlige atferdsproblemer Fra ”alt virker” til ”ingenting nytter” til ”hva virker og for hvem”? De fleste barn med alvorlige atferdsproblemer blir ikke antisosiale voksne, men det er vanskelig å predikere hvem som klarer seg, Nøktern optimisme om å ”redusere eller moderere” heller enn å ”avskaffe” alvorlige atferdsproblemer, Det er fremdeles mangel på tilbud, kompetanse, samarbeid og samordning i barne- og ungdomstjenestenes arbeid med denne gruppen.

Praksisformer Evidensbasert praksis Erfarings- basert praksis Kunnskaps- basert praksis

Hva menes med ‘evidensbasert’? Evidensbaserte metoder og program er kunnskapsbaserte med standardiserte idealkrav til utforming, gjennomføring, praktisering og evaluering, Andre uttrykk: Forskningsbaserte program eller praksis, Empirisk validerte program, Metoder med dokumentert effekt, ”What works”.

Hva er evidensbaserte metoder? De bygger på teori som begrunner og forklarer hvorfor metoden virker, Det bør framgå hva eller hvem metoden egner seg for og hvem den ikke egner seg for, En skriftlig beskrivelse av metodens innhold, eksv. som retningslinjer, prinsipper eller en håndbok, En opplæring som gir nødvendig forståelse og tilstrekkelig kompetanse for praktisering av metoden, Kontroll med at innholdet implementeres som forutsatt i metode- beskrivelsen, Resultater og implementering evalueres.

Hvorfor evidensbasert praksis? Hensynet til brukerne: det er uetisk å utsette barn, unge og familier for tiltak som en ikke kjenner effekten av, Økt etterspørsel etter bedre metoder og mer åpenhet (transparens), fra forvaltning, praktikere og brukere, Økt fokus på resultater: utvikle tiltak som gir bedre resultater på kort og lang sikt for barn, unge og deres familier, Å unngå tiltak som er unyttige eller skadelige.

Evidensbasert praksis (Sackett m.fl., 1997, 2000) Organisatorisk og kulturell sammenheng Forskningsbasert kunnskap Praktikernes erfaringer og kompetanse Brukernes erfaringer og ønsker

Evidensbasert praksis Vurdere hvor relevant forskning er for å løse oppgaver eller i arbeidet med enkeltsaker, Kunnskapsbasert problemløsning, beslutninger og valg, Kompetanse i møte med brukerne og kritisk egenrefleksjon, Å vurdere betydningen av individuelle og miljømessige variasjoner, Søke ekstra ressurser, konsultasjon eller veiledning etter behov, I saker hvor kunnskapsunderlaget er dårlig; ha gode teoretiske og faglige begrunnelser for å iverksette behandling eller tiltak.

Barns sosiale utvikling BONDS OVERSIKT OVER PROGRAM OG METODER PMTO Parent Management Training MST Multisystemisk Terapi PALS skolemodell TIBIR Tidlig Innsats for Barn I Risiko Funksjonell Familieterapi FFT MST/CM Læringsbasert rusbehandling PMTO minoritets- prosjektet Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC) Barns sosiale utvikling BONDS OVERSIKT OVER PROGRAM OG METODER MultifunC

Atferdsproblemer - begrepsanalyse Det diagnostiske perspektivet Atferdsforstyrrelse (CD) Early onset – late onset (adolescent limited) Oppositional Defiant Disorder (ODD) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (AD/HD) Tilleggsproblemer (angst, depresjon, kognitive problem) Den utviklingspsykologiske perspektivet Eksternalisert problematferd Antisosial atferd Åpen (overt) – Skjult (covert) Direkte og indirekte aggresjon Risiko og beskyttende forhold.

Hvordan problematferd utvikler seg over tid Barndom Tidlige skoleår Ungdom Voksne Atferdsproblem Lav skolemotivasjon Kriminalitet Kriminalitet Familieproblem Dårlige prestasjoner Alkohol og rus Alkohol og rus Familieproblem Lav skolemotivasjon Dårlig nettverk Dårlige venner Dårlige prestasjoner Lav utdanning Familieproblemer Arbeidsløs Dårlige venner Dårlig økonomi Skulk Skilsmisse Psykiske vansker Familievold Psykisk sykdom Tidlig død Stattin, 2004

Opposisjonsatferd Oppositional Defiant Disorder ODD Følgende atferd forekommer oftere enn hos barn på samme alder eller utviklingstrinn: Mister ofte besinnelsen Opponerer, argumenterer ofte med voksne Motsetter seg ofte eller nekte å etterkomme, lyde voksnes forespørsler eller regler Legger ofte an på å irritere eller ergre andre Bebreider ofte andre for sine feiltakelser eller problematferd Er ofte nærtagende eller irriterer seg lett over andre Er ofte sint og bærer nag Er ofte ondskapsfull eller hevngjerrig.

Atferdsforstyrrelse (I) (Conduct Disorder) Minst tre av de følgende kriterier har funnet sted det siste året, og minst ett kriterium har funnet sted de 6 siste månedene. I tillegg må det foreligge betydelig funksjonssvikt i sosial-, skolefaglig eller yrkesmessig sammenheng. Aggresjon Mobber, truer eller ydmyker/krenker ofte andre Starter ofte fysisk slåsskamp Har brukt våpen som kan påføre andre alvorlig skade Har begått fysiske overgrep mot mennesker Har begått fysiske overgrep mot dyr Har stjålet i konfrontasjon med offer Har tvunget noen til seksuell aktivitet Hærverk Har med vilje startet brann for å forårsake alvorlig skade Har med vilje ødelagt andres eiendom/eiendeler

Atferdsforstyrrelse (II) (Conduct Disorder) Bedrageri eller tyveri Har brutt seg inn i noens hus, bygning eller bil Lyver ofte for å skaffe seg goder eller fordeler, eller for å unngå forpliktelser (bedrar andre) Har stjålet gjenstander av en viss verdi, uten å konfrontere offeret Alvorlige regelbrudd Er ofte ute om nettene, til tross for foreldrenes forbud, og begynte med dette før fylte 13 år Har rømt hjemmefra og blitt borte hele natten, minst to ganger mens han/hun bodde hos foreldrene eller andre foresatte (eller én gang og ble borte over lengre tid) Skulker ofte skolen, og begynte med dette før fylte 13 år.

Komorbiditet og undergrupper Depresjonssymptomer – nedstemthet og manglende interesse for hverdagsaktiviteter – irritabilitet (15-30%), Angstsyndrom – angst og uro for ulike ting og situasjoner (20-40%) Attention Deficit Hyperactivity Disorder (AD/HD) (30-90%) Manglende empati (Callous-Unemotional Traits) (25-30%) Aggressiv atferd – reaktiv og proaktiv.

Antisosial atferd Antisosial atferd: Gjentatte norm- og regelbrudd i familien, på skolen og i nærmiljøet – kan variere fra det trivielle til det svært alvorlige, Omfatter fiendtlighet og aggresjon mot andre, regelbrudd, trosser voksenautoritet samt brudd på sosiale normer og verdier, Atferden er stabil og forutsigbar i ulike miljøer og påvirkes ikke nevneverdig av sosiale konsekvenser. Walker, Ramsey & Gresham, 2004

Fakta om antisosial atferd Antisosial atferd representerer høy risiko for avbrutt skolegang, misbruk, vansker med tilpasning til arbeidslivet, relasjonsproblemer samt høyere sykelighet og dødelighet, En stor overvekt av antisosiale barn er gutter, Antisosial atferd kan identifiseres ganske godt før 6 års alder, Antall antisosiale kjennetegn tidlig i barns skolegang er den beste prediktor for kriminalitet i voksen alder, Stabilitet i aggressiv atferd over en tiårs periode er omtrent den samme som for intelligens (r. = .80)

Tjenester vs. behandling Tjenestemodeller Hjemmebaserte tjenester Sykehusbehandling Poliklinisk behandling Institusjonsbehandling Fosterhjem Behandlings-modeller Multisystemisk Terapi Kognitiv terapi Familieterapi Psykodynamisk terapi Atferdsterapi Miljøterapi Sosial nettverksterapi

Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling Krystyna Hviding: Rapport fra Kunnskapssenteret, 2006. Ambulant behandling er best dokumentert for barn og unge med alvorlige atferdsvansker og med antisosial atferd, Nærmiljøbaserte tiltak som Parent Management Training (PMTO), Multisystemisk Terapi (MST), Multidimensional Treatment Foster Care (MTFC), kan forkorte institusjonsopphold for unge kriminelle samt redusere voldelig atferd og antall lovbrudd. Ambulant behandling av barn og ungdom med alvorlige psykiatriske lidelser er mangelfullt dokumentert.

Ambulant behandling Ambulante tjenester skal foregå på pasientens arena; behandling, utredning eller rehabilitering finner sted ved at fagpersoner oppsøker pasienten i deres eget miljø. ”… et problem kan ikke løsrives fra den sammenhengen det har oppstått i.” ”Innen en systemisk tilnærming er mestrings- eller kompetanseperspektivet grunnleggende. Det anses som viktig å utvikle det individet kan, samtidig med at det satses på individets nettverk, og på sosial læring og på kompetanseheving i det aktuelle nettverket (familie, skole og venner)

Krystyna Hviding: Ambulante psykiatriske helsetjenester til barn og ungdom som alternativ til institusjonsbehandling Rapport fra Kunnskapssenteret, 2006. Vi har et begrenset forskningsbasert kunnskapsgrunnlag om effekter av ambulant og nærmilljøbasert behandling av barn og unge med alvorlige psykiske problemer, Vi har noe mer dokumentasjon for tiltak for barn og unge med alvorlige atferdsvansker. Multisystemisk terapi for barn og unge med atferdsvansker kan redusere atferdsproblemer og kriminalitet. Dette tilbudet hører i Norge under barnevernet. Utbygging av nærmiljøbaserte tiltak i barne- og ungdomspsykiatrien må inntil videre i stor grad bygge på positive erfaringer. Det er behov for mer og bedre forskning om organisering og utforming av tjenester i barne- og ungdomspsykiatrien.

Evaluering av ambulant behandling Ambulant behandling som alternativ til institusjonsplassering – en uheldig polarisering: ”enten-eller” vs. ”både-og” – fører ambulant behandling til redusert behov for institusjonsplassering? Sammenligningene kan baseres på gruppeforskjeller i behandlings-effektivitet (treatment efficacy; effectiveness) og kostnader (cost-effectiveness; cost-benefit) Men bør nye metoder være mer effektive, eller holder det at de er like bra? En bør også evaluere Om flere barn og unge får et forsvarlig tilbud og at kapasiteten for forebygging, tidlig intervensjon og et differensiert behandlingstilbud øker (kapasitet) Om det er en mer akseptabel behandlingsform (LEON prinsippet; prinsipper om normalisering, integrering, familiebevaring og myndiggjøring) De positive eller negative ringvirkninger for familie, nabolag, nærmiljø og skole.

Forskning om behandling av alvorlige atferdsproblemer i institusjon En generell mangel på kontrollerte evalueringsstudier Mindre positive resultater enn i ”åpen” behandling – særlig på lengre sikt Problemer med institusjonsbehandling: Brutte familiebånd og lite involvering av foreldre Institusjoner kan virke opptrappende på utagerende atferd Tilpasning til et kunstig livsmiljø og problemer med å vende tilbake til et ”vanlig liv” og en ”uendret økologi” Konsentrasjon av negative rollemodeller med fare for antisosial læring og nettverksbygging Rettssikkerhetsproblemer og manglende innsyn Feilplasseringer og plasseringer som ikke iverksettes eller som bryter sammen.

Multisystemisk behandling (MST) En familie- og nærmiljøbasert intervensjon rettet mot mangfoldet av risikofaktorer som finnes i ungdommens sosiale nettverk (Henggeler m.fl., 1998) Teoretisk grunnlag: Bronfenbrenners utviklingsøkologi, empiriske årsaksmodellstudier av antisosial atferd og systemisk familieterapi (Haley og Minuching).

Årsaksmodellstudier av kriminalitet og rusmisbruk Kondensert longitudinell modell Tidligere kriminalitet Familie - + Lavt foreldretilsyn Manglende omsorg Høyt konfliktnivå Antisosiale venner Kriminalitet og rus + Skole - Svak involvering i skolen Dårlige skoleprestasjoner Elliott, Huizinga & Ageton (1985)

Økologisk modell Tjenesteytere Nabolag Skole Venner Familie Ungdom

Problemdefinisjon og behandlingssyn i MST Alvorlige atferdsproblemer opprettholdes av problematiske transaksjoner i og mellom sosiale systemer som familien, skolen, jevnaldringsgruppen og kulturelle institusjoner, Atferdsendring fremmes gjennom restrukturering av ungdommens økologi.

Empirisk baserte inklusjonskriterier Har begått lovbrudd, og hvor risikoen for ytterligere kriminelle handlinger er tilstede, Annen antisosial atferd som aggressiv og voldelig atferd, hærverk, samt alvorlige regelbrudd i hjem og skole, Ruser seg i forbindelse med atferden som er nevnt ovenfor, Tilleggsproblemer som alvorlige vansker i skolen, dårlige interpersonlige relasjoner, Aldergruppen 12 - 17 år.

MST – som implementert i Norge Behandlingssted: Hjemme,på skolen og i lokalmiljøet Varighet: 3-5 måneder, eller tidligere hvis målene nås Tjenesteyter: 23 MST-team med 3-4 terapeuter og en team leder (klinisk veileder), Saksmengde: minimum 3 og maksimalt 6 familier for hver terapeut Teamets tilgjengelighet: 24 timer – 7 dager i uken Tilbud Intensiv, individualisert og omfattende tjenester Behandlingsintegritet måles regelmessig Rapportering: Framdrift og produktivitet rapporteres regelmessig med månedlige oversikter og lokal programevaluering.

Kjennetegn ved MST Bygger på prinsippet om “familiebevaring” og “myndiggjøring” av familien Multisystemisk utredning og sammenhengsanalyser, “Best practices” - metoder med dokumentert effekt Strategisk og strukturell familieterapi (Haley & Minuchin) - Parenting – atferdskontrakter, Systemiske intervensjoner rettet mot venner og skole Skreddersydde behandlings- og trygghetsplaner Forutsetter positive samarbeidsrelasjoner med andre tjenester for barn og unge.

Prinsippet om familiebevaring (family preservation) 26 kontrollerte studier om tjenester som bygger på prinsippet om familiebevaring siden 1985 i psykisk helsevern, barnevern og juvenile justice, Bare MST og 5 andre program kunne dokumentere betydelige behandlingseffekter, MST var den eneste effektive behandlingsmåten for barn og unge med alvorlige atferdsvansker (Fraser, 1998) MST was the only treatment in the Juvenile Justice area that produced large effect sizes Bourduin et al. 1995 - effect size = +.93 Henggeler et al. 1992 - effect size = +1.01 Effect sizes from .00 to .32 are small, .33 to .55 are medium, and .56 to 1.20 are large with 1.20 being the maximum effect size. Effect size refers to an index that standardizes the difference between the means of experimental and control groups. Effect Size = the difference of arcsine transformations of the success proportion of the treatment group and the control group (yeah, go ahead and explain that to the group!!). Other wise you can try this, “An equivalent method for calculating the effect size of dichotomous outcomes is to convert a chi square statistic for the difference in proportions of both groups.” Better?

Familien som mulighet MST fokuserer på familien som en mulighet og løsning, Familien har full samarbeidsstatus i behandlingsplanlegging og gjennomføring med fokus på familiemedlemmene som langsiktige endringsagenter, Å gi opp familier eller omtale dem som “ikke samarbeidsvillige” eller umotivert, er ikke et alternativ, MST har en sterk tradisjon for å kunne engasjere familier, holde dem i behandlingen og oppnå gode brukervurderinger.

Prinsippet om “familiebevaring” Den mest effektive måten å hjelpe ungdom på er gjennom å hjelpe deres familie - familien er nøkkelen til langsiktige resultater, Foreldrene myndiggjøres og aksepteres som likeverdige samarbeidspartnere: Krever daglig/ukentlig innsats fra familiemedlemmene Terapeuten påtar seg ikke oppgaver som familien selv kan utføre Foreldrene fritas ikke for foreldreansvar, og ansvarlig atferd forventes både av ungdom og foreldre, Familiebesøkene legges til tidspunkt som passer for familien, og familien definerer eller prioriterer behandlingsmålene, Alle familiens problemer inngår i behandlingen.

Hvordan engasjere familier Tjenestene er individuelt tilrettelagt og omfattende for å kunne møte de mange og skiftende behov som ungdom og familier har, Tjenestene gis i hjemmemiljøet, noe som reduserer barrierene for å yte tjenester, Lav saksmengde sikrer god tid til å etablere behandlingsallianser, Avtaler med familiene på tidspunkt som passer for dem, Behandlingen er styrkefokusert.

MST og skolen MST er ikke primært en modell for skoleintervensjoner, men en multisystemisk behandlingsmodell for ungdom med alvorlige atferdsvansker Skolen er ved siden av familien ungdommens viktigste arena MST-arbeidet i skolen bygger på forskning som viser at foreldreinvolvering har stor betydning for barns skoleprestasjoner (Rodick & Henggeler 1980). Hovedfokus legges på å styrke foreldrenes involvering i barnas skolesituasjon. Mauseth 2002

Skolerettede MST tiltak Etablere interesse for å gjøre noe med skolesituasjonen hos foreldrene og skolen. Innhente informasjon fra skolen om hvordan de opplever situasjonen, - hva er prøvd? Analysere problemene sammen med foreldrene og skolen (multisystemisk analysesirkel). Ta utgangspunkt i viktigste drivere og lag intervensjoner. PPT en viktig samarbeidspartner !

Bedre samarbeidet mellom hjem og skole Samarbeidsmøte hjem – skole for å planlegge felles målsetninger og samarbeidsrutiner. Forberede foreldre og skole slik at møtet blir bra, for eksempel rollespille mulige utfordringer med foreldrene på forhånd, etablere forståelse på skolen for at foreldrene er interessert i å gjøre noe med skolesituasjonen. Lage kontrakt i forhold til oppmøte, lekselesing og ønsket atferd på skolen.

Foreldrene følger opp i forhold til skolearbeid Etablere tydelige forventninger, belønning og konsekvenser knyttet til skolearbeid, skoleatferd og frammøte på skolen. Skolen informerer foreldrene hver dag om hvorvidt reglene overholdes slik at de kan effektuere positive eller negative konsekvenser. Tilrettelegger for lekselesing hjemme, skal vise fram skolearbeidet hver dag. Foreldrene holder seg orientert om lekseplan, prøver etc. Holder positivt fokus på skolearbeid.

Målsettinger for en helhetlig barne- og ungdomstjeneste En samlet barne- og ungdomstjeneste som tilbringer mer tid hjemme hos familier, på skoler, i barnehager og andre steder hvor barn og unge oppholder seg, Innsats for å styrke den faglige kompetansen, og for en bedre utnyttelse av menneskelige og andre ressurser i tjenestene, En barne- og ungdomstjeneste som har Felles visjoner gjennom lederskap og relasjonsbygging Felles beslutningsforum og autoritet til å forandre rutiner, regler og praksis Felles faglig referanseramme for problemløsning og tiltaksplanlegging.