Behandling av seksuelle problemer i familieterapi Elsa Almås Esben Esther Pirelli Benestad

La oss presentere oss: ESBEN ESTHER PIRELLI BENESTAD: ELSA ALMÅS: Spesialist i klinisk psykologi Familieterapaut IAP Spesialist i klinisk sexologi NACS Professor i sexologi Leder for Norsk Forening for Klinisk Sexologi Almenlege Familieterauet IAP Sesialist i klinisk sexologi NACS Professor i sexologi Transaktivist Styremedlem i SSSM elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

PROGRAM FOR DAGEN 10.30-11.30: Behandling av seksuelle problemer i familien 11.30-11.45: Pause 11.45-13.00: Problemer med kjønnsidentitet og seksuell identitet: Utfordringer og ressurser i familien 13.00-14.15: Lunch 14.15-16.15: Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling 16.15-16.30: Pause 17.00-18.00: Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling forts. elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Tilnærming elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Menneskesyn? Rå natur som må kultiveres? En tom tavle som må fylles? En trykk-koker bestående av drifter? Et system av systemer i system med andre systemer?

Vårt menneskesyn: Et menneske er et system av systemer i samspill, som er i samspill med systemer i samspill. Et menneske fungerer som subjekt, objekt og instrument. Opplevelse av mening er grunnleggende. Det samme gjelder opplevelsen av tilhørighet.

Systemisk tenkning Ubalanser kan oppstå i alle systemene og skape ubalanser i flere av dem. Ubalansene kan oppstå på alle nivåer. Terapeutisk tilnærming kan skje i forhold til forskjellige nivåer og forskjellige systemer. Intervensjon på ett nivå vil alltid påvirke andre nivåer. Det finnes ikke lukkede systemer.

Ung eller gammel?

Behandling av seksuelle problemer i familien elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Hva er seksualitet? Kroppen er mottakelig for og responderer på seksuelle responser gjennom hele livet Seksualiteten utvikles og modnes gjennom stimulering, oppmerksomhet, tolkning, forståelse, aksept, relasjoner elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Sosialisering av seksualitet i familien Problemer som kan presenteres: Normal seksuell aktivitet hos barn Problematisk seksuell aktivitet hos barn Inkongruent kjønnsidentitet Seksuelle overgrep mot barn Funksjonshemming og seksualitet Sykdom og seksualitet elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Problemer med kjønnsidentitet og seksuell identitet: Utfordringer og ressurser i familien elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Overordnede begreper: Seksuell identitet: Forholder seg til hva slags kjønn en tenner på Kjønnsidentitet: Forholder seg til hvilke(t) kjønn en opplever seg som elsa.almas@uia.no 2014

Seksuell identitet: Biologisk kjønn Kjønnsidentitet Sosial kjønnsrolle Seksuell preferanse Ernulf og Innala (1991) elsa.almas@uia.no 2014

Kinsey´s Heterosexual-Homosexual Rating Scale: elsa.almas@uia.no 2014

Forståelse av kjønn 70-tallet (I): Det eksisterer to, og bare to kjønn Kjønn er uforanderlig i løpet av livet Genitaliene er de essensielle kjennetegnene på kjønn Unntak fra den første regelen er patologiske elsa.almas@uia.no 2014

Forståelse av kjønn70-tallet (II) Det kan ikke skje noen overgang fra det ene kjønn til det annet i løpet av et liv Alle har ett kjønn Kjønn er et objektivt faktum Kjønn er et naturlig attributt, ikke en personlig avgjørelse Kessler og McKenna (1978) Se: Kjønn i bevegelse, kap.3 elsa.almas@uia.no 2014

Kjønnsidentitet (2011) ”Könsidentiteten är starkt förankrad från tidlig ålder och befästs ytterligare efter puberteten. Den inre upplevelsen av att vara man eller kvinna, är lokaliserat i hjärnan. Men med tanke på komplexiteten i begreppet är det nog inte bara vissa kärnor som svarar för den egna upplevelsen av könsidentitet, utan snarare ett nätverk av hjärnans kommunicerande delar.” Dhejne, Ôberg & Arver (Sexologi, s.215, 2011) elsa.almas@uia.no 2014

Utvikling av identitet gjennom tilhørighet Vi blir født inn i en generell tilstand av tilhørighet Etter hvert blir tilhørigheten preget av ”Tilhørighet som” Denne kan utvikle seg i to retninger: Identifikasjon med fellesskapet Avgrensning fra fellesskapet Almås & Benestad 2012 elsa.almas@uia.no 2014

Kjønn kan forstås langs én dimensjon: Kvinne Mann elsa.almas@uia.no 2014

…eller i to dimensjoner: The real voyage of discovery consists not in seeking new landscapes, but in having new eyes. M. Proust …eller i to dimensjoner: Mann Kvinne elsa.almas@uia.no 2014

Verken kvinne eller mann Mye av det ene:Mann Både kvinne og mann Mye av det andre: Kvinne

Nivåer for kjønnsbekreftelse Somatisk kjønn Forplantningskjønn Kjønnsidentitet Kroppsbevissthet Kroppsbilde Kjønnsrolle Seksuell orientering (Seksuelle tenningsmønstre)

Somatikk Hun Hin Han Sinhin Verken kvinne eller mann Kvinne Intersex

Morris fenomen XY Hva er en kvinne? Esben Esther 77

Klinefeldters fenomen XXY (eller flere X´r)

Dette er en mann: Ja, men han har aldri hatt noen penis elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no 62

Denne tilhører en kvinne: Ja, men den er laget av en kirurg 62

Kroppsbevissthet Hun Hin Han Sinhin Opplever kvinnekroppen sin Har ikke kjønnet kropps- opplevelse Opplever sin intersex kropp Opplever mannekroppen sin Hun Hin Han Sinhin

elsa.almas@uia.no 2014

Kroppsbilde Kvinnelig Feminin Tvitutlet Androgyn Mannlig Maskulin Kroppslig side Kvinnelig Feminin Tvitutlet Androgyn Mannlig Maskulin Ikke kjønnet bilde Kulturell side Hun Hin Han Sinhin

Intersex Genetiske, fysiske og hormonelle kjønnskompleksiteter: 1/60

62 elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

elsa.almas@uia.no 2014

Elsa 77

77

Seksuell orientering Tiltrekkes Tiltrekkes av kvinner av menn kvinner,menn, intersex, trans Tiltrekkes av menn Tiltrekkes ikke av kjønn Gynefil Bi/Polyfil Androfil Aseksuell

Utfordringer i terapirommet: Kjønn er ingen absolutt størrelse Seksualiteten er plastisk Vi må fortolke oss selv som kjønn og som seksuelle vesener Terapeuten må være åpen for klientens opplevelse av seg selv Denne teksten redigeres i 'Topptekst og Bunntekst'

Seksuelle problemer i parforhold – forståelse og behandling elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Eksempler på seksuelle problemer – og problemer med diagnostikk Lystproblemer Orgasmeproblemer (timing) Ejakulasjonsproblemer (timing) Ereksjonsproblemer Kommunikasjon omkring seksualitet Smerter og seksualitet elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

ICD-10 (Er under revisjon) 12 Almås og Benestad UIA

ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse F52.0 Mangel på eller tap av seksuell lyst F52.1 Seksuell aversjon og mangel på seksuell glede F52.10 Seksuell aversjon F52.11 Mangel på seksuell glede F52.2 Sviktende genital respons F52.3 Orgastisk dysfunksjon F52.4 Prematur ejakulasjon 12

ICD-10: Seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse F52.5 Ikke-organisk vaginisme F52.6 Ikke-organisk dyspareuni F52.7 Forsterket seksualdrift F52.8 Andre spesifiserte seksuelle dysfunksjoner som ikke skyldes organisk lidelse F52.9 Uspesifisert seksuell dysfunksjon som ikke skyldes somatisk lidelse 12

DSM-5: Sexual Dysfunctions (Som er den nyeste.) 12 Almås og Benestad UIA

DSM-5: Sexual Dysfunctions 302.72 Male Erectile Disorder 302.73 Female Orgasmic Disorder 302.74 Male Orgasmic Disorder 302 75 Premature Ejaculation 302.70 Sexual Dysfunction NOS 12 Almås og Benestad UIA

DSM-5: Nye kategorier Hypersexual disorder Paraphilic Coercive Disorder Sexual Interest/Arousal Disorder in Women Sexual Interest/Arousal Disorder in men Genito-Pelvic Pain/Penetrations Disorder Sexual Dysfunction Due to a General Medical Condition 12 Almås og Benestad UIA

Norske sexologer møter: 12 Almås og Benestad UIA

Problems reported concerning female clients (%) ** = Significant on a 0.001 level *= Significant on a 0.05 level 2001 2011 Desire 36,6% 58,5% Rel.Probl 38,7% 58,5% Sex.Sat 22,8% 37,4% Orgasm 25,8% 36,8% Abuse 25,8% 36,8% Dyspa 17,2% 30,4% Vagnis 5,4% 17,5% Unc.mar 9,7% 17% STI 7,5% 15,8% Genital pai 11,8% 15,2% Almås&Almås, EFS Madrid 2012

Problems reported concerning male clients (%) **= significant on a 0.001 level *= significant on a 0.05 level 2001 2011 Rel. Probl 20,4% 48,5% ED 28% 26,3% Desire 14% 26,9% Sex.Sat 16,1% 25,1% Unc.mar 9,7% 21,1% PE 18,3% 19,3% Victim 10,8% 19,9% Turn-on 16,1% 17,5% STI 9,7% 17% Orgasm 7,5% 12,3% Almås&Almås, EFS Madrid 2012

Behandling av seksuelle problemer i parforhold elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Evidensbasert behandling Gjennomgang av 80 vitenskapelige publikasjoner i perioden 1970-2008 som tilfredsstiller kravene til vitenskapelighet: Randomisering Kontrollgrupper Prospektive Noen av studiene er hentet fra oversiktsartikler, der utvalget ikke er like strengt. elsa.almas@uia.no

PSYKOTERAPI Hypnose Adferdsterapi Kognitiv terapi Kognitiv adferdsterapi Kommunikasjonstrening Gruppeterapi Informasjon/utdanning Biblioterapi elsa.almas@uia.no

Hva sier forskningen om hypnose? Få kontrollerte studier, men hypnoterapeuter har tiltro til at hypnose kan være et nyttig verktøy i behandling av seksuelle problemer. Den grunnleggende teori er at hypnose kan gi tilgang til materiale som ellers ikke er tilgjengelig. I den rette sammenhengen er det enighet om at hypnose være et egnet verktøy. elsa.almas@uia.no

Hva sier forskningen om adferdsterapi? Avspenningsøvelser anbefales i tilfeller der angst står i veien for seksuell funksjon hos kvinner. Seksualfokusert adferdsterapi har vist positive resultater i terapeutiske settinger. elsa.almas@uia.no

Hva viser forskningen om kognitiv adferdsterapi? Reduksjon i seksuell angst. Flere vellykkede seksuelle initiativ. Økt erektil funksjon. Bedret kroppslig selvbilde hos kvinner. Økt sosial selvtillit og økt seksuell interesse og seksuelle følelser ble sterkere. Gode resultater på hypoaktiv seksualitet. elsa.almas@uia.no

Hva viser forskningen om gruppeterapi? Gruppeterapi er den primære behandlingsformen i forhold til orgasmeproblemer hos kvinner. Flere kvinner som får orgasme også sammen med partner. Velfungerende par har større utbytte av gruppebehandling Det er bevis for at gruppeterapi kan bedre erektil dysfunksjon. Positive resultater av å fokusere på samspill mellom partene. elsa.almas@uia.no

Hva viser forskningen om kommunikasjonsterapi? Parterapi fremmer effektivitet i behandling av seksuell dysfunksjon. Beskjedne resultater i forhold til kontrollgrupper. Økt seksuell lyst og mindre depresjon hos kvinner. elsa.almas@uia.no

Hva sier forskning om effekt av biblioterapi? Resultater går i ulike retninger. Det anbefales en viss kontakt med en terapeut for å sikre at biblioterapi brukes riktig. Til tross for svake resultater, viser resulater at terapeutkontakt kan reduserers betraktelig i behandling av orgasmeproblemer. Minimal terapeutkontakt kan gi god effekt i forhold til prematur ejakulasjon. elsa.almas@uia.no

Hva sier forskningen om informasjon/utdanning? Positive resultater i forhold til orgasmekapasitet. Positive resultater i forhold til kunnskap og seksuell tilfredshet i et utvalg med eldre ektepar der mannen har reisningsproblemer. Et prenatalt program som inkluderte trening i kommunikasjon, bedring av parforhold, og tema angående følelsesmessig stil og kjønnsforskjeller viste signifikant bedre effekt enn tradisjonelle programmer. elsa.almas@uia.no

Psykoterapi Det argumenteres for at psykoterapi alene kan anbefales i forhold til enkelte komplekse seksuelle problemer, men at psykoterapi ikke er hensiktsmessig i forhold til de vanligste sexologiske problemstillingene. Sexologiske problemer befinner seg som regel midt på det terapeutiske ansvarshierarki. Psykoterapi er ikke førstevalg i forhold til seksuelle problemer. elsa.almas@uia.no

Konklusjoner Seksualterapi er førstevalg i forhold til seksuelle problemer. Masturbasjonsinstruks anbefales i forhold til primære orgasmeproblemer. Systematisk desensitivering anbefales der angst er en bidragende faktor i forhold til orgasme- eller ereksjonsproblemer. elsa.almas@uia.no

Konklusjoner Farmakologisk behandling kan ikke erstatte seksualterapi. Få studier i forhold til lysproblemer og manglende seksuell respons. Bio-psyko-sosial tilnærming er en anbefalt videre vei. elsa.almas@uia.no

Seksualterapi Seksualterapi fokuserer på det seksuelle problemet som et symptom i seg selv Seksualterapi inkluderer alle metoder som kan være til nytte for klienten: Psykologiske Farmakologiske Pedagogiske Kirurgiske Andre teknikker elsa.almas@uia.no

Metoder som er brukt i seksualterapi: Masters & Johnsons sex terapi Kombinasjon av adfredsterapi, psykodynamisk terapi, pedagogikk, rådgivning,kognitiv terapi og kommunikasjonsøvelser. Modifisert Masters & Johnson terapi Sexologisk rådgivning P,LI,SS i PLISSIT-modellen elsa.almas@uia.no

”PLISSIT” modellen 62

Metoder som er brukt i seksualterapi: Orgasm Consistency Training (OCT): Guidet masturbasjon + Coital Alignment Technique Sensualitetstrening (Sensate focus) Seksualhistorie: Intervju eller brev Seksualundersøkelse Sexologisk intervju elsa.almas@uia.no

Metoder som er brukt i seksualterapi: Start-Stop Klemme (Squeeze)-teknikk Trening av seksuelle ferdigheter New Functional-Sexological Treatment For prematur ejakulasjon (de Carufel, 1990) elsa.almas@uia.no

Metoder som er brukt i seksualterapi: Anterior Fornix Erogenous (AFE) Zone stimulation Coital Alignment Technique Guidet masturbasjonstrening (Directed masturbation) 9-trinns masturbasjonstreningsøvelse (LoPiccolog & Lobitz, 1972) Kegel-øvelser elsa.almas@uia.no

Hva gjør vi? Utredning: Hva dreier det seg om? En eller to terapeuter? Behandling av par eller individ? Fokus på seksualitet, men som en del av en helhet. Når iverksetter vi seksualterapi? elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Seksualterapi ad modum Almås og Benestad Avklaring av problemstilling Informasjon til paret Kontrakt Brev med beskrivelse av seksuell livshistorie Individualsamtaler Sensualitetstreningsinstruks Oppfølgingssamtaler Genital sensualitetstrening Oppfølging elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Spesifikke intervensjoner Masturbasjonstreningsinstruks Start-stop Kroppsbevisstgjøring Sanseøvelser Informasjon om seksualfunksjon Individualsamtaler Behandling av traumatisert seksualitet Behandling av smerteproblematikk elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Utvikling i terapi: Den seksuelle kulturen. Akseptere seg selv som et likeverdig seksuelt menneske. Oppdagelse av egne seksuelle responser. Sansning/opplevelsesevne. Utvikling av språk for seksualitet Akseptering av egne seksuelle reaksjoner. Holdningsbearbeiding Generalisering av læring. Dele seksualiteten 21 45

Motstand - sabotasje av hjemmeøvelser - «har ikke tid til sex» -overføring positiv/negativ -identifikasjon -spiller spill: offer,redder, forfølger -flukt inn i sunnheten -intellektualisering -kroppslige stengsler - «flink gutt» - «flink pike» -sensualitetstrening er kjedelig -går over til samleie for tidlig - mislykkes - «frisk» partner utvikler dysfunksjon - mekanisk oppfølging av instruksjoner - flytter ansvaret over på terapeuten 21 45

Bearbeiding av problemer som dukker opp: liten tid belastende livssituasjon manglende følelser for partner utroskap overgrepsproblematikk dårlig samspill utilfredsstillende stimuleringsteknikker maktkamper 21 45

Kontraindikasjoner (relative): -psykotiske personer -fiendtlighet -skrøpelige personer med svake eller rigide forsvarsmekanismer -kontakthemmede personer -utagering -endogene depresjoner 21 45

Terapeutfeller: Overføring - motoverføring Egne tabuer og fordommer Redsel for annerledeshet Manglende kunnskap Rigiditet i forhold til teknikker Avmaktsangst Fremmedfølelse Båstenking: somatisk eller psykologisk? individ eller system? Første og/eller andre orden? 21 45

Referanser (bøker): Almås: Sex og sexologi. Universitetsforlaget, Oslo, 2004 Benestad og Almås: Kjønn i bevegelse, Universitetsforlaget, Oslo, 2001 Almås og Benestad: Sexologi i praksis. Universitetsforlaget, Oslo 2006. Løfgren Mårtensson og Lundberg: Sexologi, Liber forlag, Stockholm, 2011 elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

Referanser (artikler) Almås og Landmark: Non-pharmacological treatment of sexual problems - A review of research literature 1970-2008, Sexologies, 2010, 4, 202-2011 Almås et al: Sexology in Norway in 2001 and 2011: A comparative and cross-sectional study. Sexologies, 2014, e9-e17. Benestad, E. E, P,: From gender dysphoria to gender euphoria: An assisted journey/ De la dysphorie de genre à l?euphorie de genre : un voyage d?accompagnement, Sexologies: revue europeenne de sante sexuelle - european journal of sexual health, vol. 19, no.4, pages, 2010 Benestad, E. E, P,Addressing the disturbed, like ripples in water: intervention with the social networks of children who transe. Sexual and Relationship Therapy, vol.24, no. 2, pages: 9., 2009 elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no

LYKKE TIL MED FORTSETTELSEN! TAKK FOR OSS! elsa.almas@uia.no/esben.esther@uia.no