Motiverende Intervju - en kort presentasjon Tønsberg 8 Motiverende Intervju - en kort presentasjon Tønsberg 8. juni 2012 v/Petter Nesset Kompetansesenter for rus - region Sør Denne presentasjonen av Motiverende Intervju er utarbeidet av spesialkonsulenter ved Kompetansesenter for rus - region sør, Borgestadklinikken.

Program Kl 13.00 - 13.50 Introduksjon Kl 13.50 - 14.00 Pause Kl 14.00 - 14.50 Kommunikasjonsverktøy Kl 14.50 - 15.00 Pause Kl 15.00 - 15.45 Ambivalens og Endringssnakk Kl 15.45 Avslutning

Innhold Forelesning Øvelser Diskusjon Film

Et vakkert møte som endret livet mitt.. Historien om Peter Mueller som tok seg tid til å gå noen skjær på skøyter med en som alltid hadde drømt om å komme seg på isen med lengdeløpsskøyter..

Peter og Petter Petter: ”I always wanted to skate”… Peter: ”How far do you live from where they skate?”... Petter: ”I live about a 10 min walk away”… Peter: ”So, why are you not skating, my friend?”... Petter: ”To be honnest I think I’m a bit scared to try”… Peter: ”You still wanna skate, Petter?”… Petter: ”Yeah, I wanna skate.. Peter… Peter: ”OK.. call this guy Kjell and get your equipment together.. then call me and I’ll skate with you”… Petter: ”It was always my dream to skate.. Thank you!”…

Sprint VM - 2012 Thialf Stadion, Heerenveen Noen meter før mål på 1000 m og melkesyra er påtrengende !! Foto: Martin de Jong

Historien om Tony Adams.. Adams var kaptein på Arsenal og det engelske landslag.. Han var også alkoholmisbruker og har skrevet en bok om sitt liv som heter ’Addicted’.. Historien om Tony Adams..

Arsene Wenger & Tony Adams Manager i Arsenal Arsene Wenger hadde en samtale med Adams etter at han kom ut av rehab om tiden fremover.. Samtalen gikk omtrent som følger og avsluttes med et svært godt spørsmål:   Wenger: Er det greit at vi tar en prat om hvordan de siste år har vært og hvilke tanker du har om tiden som kommer? Adams: Ja, det må vi gjerne.. Wenger: Kan jeg spørre deg om hvor lenge du tenker at du har hatt et rusproblem? Adams: Ca åtte år.. vil jeg si.. Wenger: Hvor lenge har du vært klar over at du har hatt et rusproblem? Adams: ca to.. kanskje tre år.. Wenger: Og hele denne tiden har du prestert på høyt nivå.. vært kaptein på laget vårt og landslaget.. vært kåret til årets spiller i England etc.. Adams: Ja.. Wenger: Og hva tenker du videre om din karriere som fotballspiller? Adams: Jeg føler jeg har et par sesonger igjen i meg.. Jeg er ikke mett.. Wenger: Tony, jeg har tenkt mye på dette.. Har vi til gode å se det beste av deg? Arsene Wenger & Tony Adams

”Har vi fremdeles til gode å se det beste av deg ”Har vi fremdeles til gode å se det beste av deg?”… - Arsene Wenger, manager Arsenal FC Et meget godt spørsmål..

Vi skal snakke om veier til endring og hvordan vi som fagfolk best mulig kan legge til rette for dette

Folk som lykkes har mye til felles uavhengig av hva de lykkes med

Psykologien i endring Fortid har vært overvurdert - Nåtid undervurdert Nye tilnærminger er mer løsningsorienterte/her og nå orienterte heller enn problematiserende og tilbakeskuende Psykoanalysens gullalder er over.. Positiv psykologi er i vinden.. Her dreier det seg b.l.a. om å få ressursene på bordet og heve livskvaliteten gjennom å komme i bedre posisjon for å få brukt det en er god på

Sympati vs Empati

What works - Hva virker? Scott Miller og Bruce Wampolds metastudier: Hva virker i psykoterapi? 62% Allianse (kvalitet på relasjonen) 30% Allegiance (gjensidig tro og forpliktelse til prosjektet) 8% Metode Dette funnet er av største interesse for alle som driver behandling via samtale. Ulike metastudier på hva som virker i psykoterapi har gitt omtrent de samme resultater. Allianse mellom behandler og klient er det mest potente ’virkestoffet’ i psykoterapi. MI er en metode hvor allianseskapning promoteres og utvikles gjennom holdning og teknikker. Dersom vi som fagfolk hinter eller forteller folk at vi ikke tror på dem, blir vi ofte trodd på det.. Å tro er ikke det samme som å vite.. Å tro er å si at det kan være mulig..

Kort sagt: Vi får et bedre behandlingsresultat Ved god Allianse.. Får vi en mer åpen, ærlig og reell samtale om livet slik det oppleves av klienten Klienten får mer tro på sitt endringsprosjekt Klienten kommer i større grad til neste avtale Klienten følger i større grad opp sine forpliktelser Kort sagt: Vi får et bedre behandlingsresultat Behandler får i tillegg en større følelse av at arbeidet som legges ned nytter og er meningsfullt Her kan man spørre deltagerne om de kjenner igjen disse tegnene i forhold til sine klienter.

Menneske og Fagperson Vi er først og fremst mennesker og dernest fagperson Det er ved å bruke våre menneskelige egenskaper at vi åpner opp for å få brukt oss som fagfolk Det handler om å komme i posisjon til å bidra med vår faglige kompetanse

”Our aim is always to create a positive process”… Målet er det samme for oss, enten vi jobber i NAV, Spesialisthelsetjeneste eller på et kompetansesenter. Vi ønsker å skape og vedlikeholde en god prosess.. ”Our aim is always to create a positive process”… - Mika kojonkoski, tidligere norsk landslagstrener, hopp

Ole Brumm: ”Ja takk, begge deler”… Når du skal realisere en ambisiøs målsetting krever det at både dine utfordringer og ressurser kommer på bordet Skal du ut på tur er det ikke uvesentlig å vite hvor du ønsker dra og hva du har av drivstoff på tanken Ensidig problemfokus gir lavere fart i god retning.. Hele mennesket må med når gode prosesser skal skapes

En god samtale i Vikingskipet.. Samtalen det refereres til er mellom en pasient på tur i Vikingskipet og daværende skøytelandslagstrener Peter Mueller.. En god samtale i Vikingskipet..

Pasient: ”I’ve been a drunk 25 years. I want my life back Pasient: ”I’ve been a drunk 25 years.. I want my life back!”… Peter Mueller: ”If you want it as badly tomorrow as you want it today.. Who can take it away from you?”… Pasient: ”Hm.. So all my life I’ve been blaming others.. My life, success and failure, is my responsibility”… Peter Mueller: ”Yes, you have to work with what you’ve been given.. Whatever you have naturally you can expand upon.. Are you ready to accept this? To do the work and then get your life back”…

”The question is.. Can you do the work every day? If the answer is yes, you’ll be successfull”… - Peter Mueller, Skøytetrener Team CBA

”Det som alltid har vært min hovedmotivasjon er å lete etter hva jeg skal kunne bidra med for å få frem det beste i hver enkelt på laget”… - Marit Breivik, coach for lagidretter, Olympiatoppen Her kjenner vi oss igjen enten vi jobber med helse, idrett eller business..

”Tom Erik Oxholm er den aller beste treneren jeg hadde ”Tom Erik Oxholm er den aller beste treneren jeg hadde.. Spørsmålet han hele tiden hadde med seg i prosessen var: Hva er det vi har mest igjen for å jobbe med nå? Hvor får vi mest igjen for å investere energien vår nå?”… - Ådne Søndrål, Skøyteløper og Olympisk mester

”Tom Erik var også sylskarp på å se de små skrittene som ble tatt fremover.. Hvis du sier at et menneskes potensiale ligger på 10 og du befinner deg på 7 er ikke det neste steget opp til 10, det er 7.1.. Tom Erik gjorde avstanden mellom 7 og 7.1 en meter lang og så deg på hver cm du gikk fremover”… - Ådne Søndrål, Skøyteløper og Olympisk mester

”I tend to look at a good coach as some kind of a safecracker.. A bad coach will turn up with his one combination and say there’s something wrong with the safe if it doesn’t open.. A good coach will search for the combination with the athlete”… - Paul Marchese, Marchese Racing - Speedskating USA En ’safecracker’ er en som åpner safer via lytteutstyr uten å kjenne koden eller brekker dem opp.. Spør deltagerne om de har sett Charlize Theron i ’Italian Job’.. Hun er safecracker..

Sammen om de store prestasjonene Sammen om de store prestasjonene kunne like gjerne vært motto til NAV eller Borgestadklinikken.. Sammen om de store prestasjonene

”Du lever ikke harmonisk med uforløste ressurser ”Du lever ikke harmonisk med uforløste ressurser.. Talenter jobber bare for deg dersom du får brukt dem.. De jobber mot deg dersom du brenner inne med dem.. for da kommer tanker om alt som kunne burde og skulle ha vært.. og det er noe av det vondeste”… - Thorbjørn, tidligere pasient på BBS i Drammen Det gjelder å komme i posisjon til å få brukt seg ellers stiger den eksistensielle skyldfølelsen frem..

”Eg ser”.. Vi kan ikke ’gå veien’ for våre klienter.. De må gå den selv.. Men, vi kan tilby å gå den sammen med dem.. Andre menneskers endring er ikke vårt ansvar Vårt ansvar ligger i å gjøre vårt beste for å skape en god arbeidsrelasjon der forholdene legges til rette for endring

Dolly Duck.. Et behov for å bli sett.. Et behov for å mobilisere egne ressurser..

Oppgave Gå sammen to og to (ca 5 min) Hva er kritiske suksessfaktorer i relasjonsbygging? Diskuter og reflekter rundt klienter dere har hatt hvor det ble skapt en god prosess Hvordan var alliansen mellom deg og klienten? Hvordan var det med klientens og din tro på prosjektet? Til foredragsholder: Gjør oppmerksom på at du vil klappe i hendene når det er 1 min igjen av øvelsen (gjøres konsekvent gjennom alle øvelser). Når øvelsen er over bruk tid på å gå gjennom alle gruppene. Målet er at alle skal ha fortalt noe om klienter i god prosess og alliansen som ligger bak.

Film: ”Killen i baren” (ca 10 min)

Om å påvirke til endring Øvelsen foregår to og to: En helserådgiver som kun leser replikkene og en klient som svarer kort etter hver replikk som det faller seg naturlig. Etter svaret går helserådgiver videre til neste replikk. Etter å ha gått gjennom listen bytter man roller. Versjon A - anbefale, gi råd og overtale Versjon B - hente fram motivasjon for endring OBS! Klienten spiser 2-3 porsjoner frukt daglig og synes at det ikke er så verst, selv om det kanskje kunne ha vært bedre.. Viktig å poengtere at ”Helserådgiver” holder seg til manus. Beregn ca 2 x 2 min til øvelsen. Etter ca to min gir man instruksjon om å bytte roller slik at alle får prøvd seg i begge roller. 33 Psykologspesialist Tore Børtveit allasso.no 33

Om å påvirke til endring - Versjon A - Nå vil jeg gjerne snakke med deg om dette med frukt og grønt. - Du burde spise minst 5, og helst 7, porsjoner frukt og grønnsaker hver dag for å ta vare på helsen din. - Det du kan gjøre er for eksempel å spise grønnsaker til alle måltider, og spise en frukt iblant som mellommat. - Har du prøvd å ta med deg et eple og en appelsin i vesken? - De fleste forklaringer på hvorfor man ikke spiser nok frukt og grønnsaker er egentlig unnskyldninger. Man kan hvis man vil! - For at du skal ta vare på helsen er det jo nødvendig med egeninnsats. Når øvelsen er over spør hvordan det var å være klient og hvordan det var å være rådgiver. Var det ubehaglig? Ble noen spesielt motiverte for å spise mer frukt og grønt? Var det noen klienter som følte at denne endringen var deres prosjekt? ----- Møtenotater (25.11.11 12:04) ----- Lage et hefte med foiler fra 3 timers foredrag.. 34

Om å påvirke til endring - Versjon B - Kan vi snakke litt om dette med å spise frukt og grønt? - Det har vist seg at det er en helsegevinst i å spise mellom 5 og 7 porsjoner frukt og grønnsaker per dag. Hvordan ser du på dette? - Hva synes du er bra med å spise frukt og grønnsaker? - Hva er du ikke så glad i når det gjelder denne typen mat? - I tilfelle du skulle ha noen bekymringer om ditt kosthold og særlig inntak av frukt og grønnsaker, hva skulle det være? - Hvilke forandringer kunne du eventuelt tenke deg å gjøre på dette området? Når øvelsen er over spør igjen hvordan det var å være klient og hvordan det var å være rådgiver. På hvilken måte ble denne øvelsen forskjellig fra den første? Hva skjedde med opplevelsen hos klient og rådgiver? Ble endringen i større grad klientens prosjekt? Ble klienten mer motivert i denne øvelsen? Var det også greiere å være rådgiver i denne øvelsen? 35

Intensjon og Metodikk En veileder som jobber etter prinsippene i Versjon A trenger ikke å ha mindre edle intensjoner om å bidra til positiv endring enn de som jobber etter prinsippene i Versjon B Gode intensjoner er ikke nok: - Vi trenger i tillegg en metodikk som best mulig legger til rette for styrking av indre motivasjon for endring ’Love is not enough’ - Nine Inch Nails

Motiverende Intervju Er en klientsentrert, målorientert metode som gjennom å utforske og løse opp ambivalens bygger opp den indre motivasjonen for endring Det finnes flere definisjoner. Dette er en av dem som greit summerer opp hva som ligger innenfor metoden.

MI - Motiverende Intervju Første publikasjon i ”Behavioral psychology” 1983 Delvis utarbeidet i Norge gjennom Bill Millers pioner arbeid Nov 2009 forelå 200 RCT (Randomised Control Trials) som viser effekt Februar 2009 - godkjent i SAMHSAs NREPP (evidensbasert metode) Google søk gir i dag millioner av treff på ”motivational interviewing” Kjent i Norge som Endringsfokusert Rådgivning og Motiverende Samtale Miller jobbet en tid på 80 tallet ved Gjellestadklinikken, som nå heter Bergensklinikkene. Der ble Motiverende Intervju ”født”. Metoden har siden funnet interessenter over hele kloden. Interessen er fortsatt stigende. MI er del Helsedirektoratets store satsing Tidlig Intervensjon. Det tilbys per i dag kursing i MI over hele landet til helsepersonell.

Utvikling i antall MI publikasjoner siste 30 år Sterk økning av publikasjoner, særlig fra midten av 1990 tallet 39

Terapiforskning viser: Korte intervensjoner kan gi stor endring (spesielt hvis de kommer tidlig) Mye av den endring man oppnår i behandling skjer i starten av behandlingen Terapeutens holdninger og handlinger er avgjørende for kvaliteten i den terapeutiske relasjon God allianse mellom terapeut og klient predikerer både pasientens videre oppmøte til samtaler og resultat av behandlingen Et eksisterende behov for kompetansehevning og skolering av terapeuter i forhold til motivasjonsbygging og endringsarbeide I

Samtaler om endring gir noen utfordringer: Folk; Vil helst bestemme selv og bestemmer faktisk selv Oppfatter lett samtaler om endring som samtaler om mangler, tilkortkommenheter og feil Opplever at de både vil og ikke vil endre seg (ambivalens) Opplever at de både kan og ikke kan endre seg (usikker mestring) Helsepersonell kan ikke velge for sine klienter. Ytre press gir mindre endring enn indre press. Vi kan være med på veien, men det er indre motivasjon hos klienten som er motoren i prosessen.

”Folk blir generelt sett mer overbevist av de grunner som de selv har oppdaget, enn av de som har dukket opp i hodet til andre!” Pascal, 17. århundre

EDRAS - 5 prinsipper i en god MI samtale Empati Teknikk: kommunikasjonsferdigheter Holdning: respekt, akseptering, ekthet Diskrepans Nå-situasjon vs. ønsket situasjon Positive sider vs. Mindre gode sider ved nåværende situasjon Rulle med motstand Bekreft gjennom oppsummeringer og refleksjon Unngå korrigeringsrefleksen EDRAS er et akronym for Empati - Diskrepans - Rulle med motstand - Argumentering unngås - Støtt mestring. EDRAS kan være greit å bruke som en huskeregel..

Argumentering unngås Støtt mestring Unngå overtalelser og overbevisninger Tilby informasjon eller forslag som personen kan ta til seg eller velge å la være Støtt mestring Gi generell støtte og oppsummering Undersøk planer for mestring Utforsk tidligere erfaringer med mestring Utforsk mulige løsninger Tilby praktisk hjelp Aktiver Klientens egne strategier EDRAS er et akronym for Empati - Diskrepans - Rulle med motstand - Argumentering unngås - Støtt mestring. EDRAS kan være greit å bruke som en huskeregel..

MI = Strategisk anvendelse kommunikasjonsverktøy Åpne spørsmål Refleksjon Oppsummering

Kommunikasjonsferdigheter Brukes i MI for å bygge: - En god arbeidsrelasjon - Å kunne påvirke til endring Åpne spørsmål, Refleksjoner og Oppsummeringer: - brukes selektivt og målrettet til å forsterke og fremheve tendenser til endring i klienten God allianse mellom rådgiver og klient av stor betydning for behandlingsresultatet. God allianse gir mer åpne og ærlige samtaler, større oppmøte til samtaler og en bedre prosess.

Åpne spørsmål Kan begynne med spørreord som: Hvem? Hvilke? Når? Hvordan? Kan også starte med ord som: ”Kan du si litt om dette?”… ”Kan du fortelle meg mer om det?”… ”Hva tenker du om dette?”… Ofte følges svar på åpne spørsmål opp med en invitasjon om å fortelle mer: ”Er det flere ting du vil nevne i forbindelse med dette?”… ”Hva mer tenker du kan være relevant å ta med?”… Vi ønsker å få klienten på banen.. Til å fortelle om sin situasjon slik den oppleves. Ingen kjenner klienten bedre enn klienten. Vi trenger informasjon for å bli en god reflekterende partner i samtalen. All informasjon kommer fra klienten. Via åpne spørsmål inviterer vi klienten inn i et samarbeid hvor ambivalens utforskes og forløses.

Lukkede spørsmål Kan besvares med ja/nei, med fakta, med få ord Egner seg til å få fram detaljerte fakta, eller å bekrefte/avkrefte noe Kan virke som veisperringer for åpen kommunikasjon med en ”motvillig” person, og gi dårlig flyt i samtalen Begynner ofte med et verb, eks: ”Er du fornøyd med jobben din?”… ”Trimmer du?”… ”Har din drikking ført til problemer?”… Det er ikke slik at vi er ”allergiske” mot bruk av lukkede spørsmål i MI.. Noen ganger er det helt nødvendig med bruk av lukkede spørsmål for å avklare ting. Men dersom man i for stor grad bruker lukkede spørsmål vil de alene være lite egnet til å få frem klientens ambivalens og motivasjon.

Åpne vs Lukkede spørsmål I MI anbefales systematisk bruk av åpne spørsmål Åpne spørsmål gir lengre og mer innholdsrike svar Lukkede spørsmål besvares ofte med enkeltord og er lite egnet til å få frem klientens situasjon i samtalen Et mål er at klienten skal snakke mer enn terapeuten..

Oppsummeringer En oppsummering er: Introduksjon til oppsummeringer: En sammenfatning av to eller flere momenter av det personen har sagt Et kortfattet ”referat” av det man har vært innom Introduksjon til oppsummeringer: ”Du har nevnt flere ting”… ”For å oppsummere litt”… ”Vi har snakket om”…

Oppsummeringer Oppsummeringer er ikke utformet som spørsmål Dersom man er usikker på om man har forstått klienten rett formidles dette via spørsmål i forkant av oppsummeringer og ikke som del av oppsummeringer Gode oppsummeringer er presise og fanger opp det klienten har fortalt.. Mindre gode oppsummeringer er vage eller inneholder faktafeil og fanger ikke opp det klienten har fortalt..

Oppsummeringer - funksjon En måte å vise at du bryr deg og følger med En måte å kontrollere at du har forstått riktig En mulighet for klienten til å korrigere / gi utfyllende informasjon En måte å ta vare på eller forsterke tendenser til endring Høre hva en selv har sagt (enkel) Få nye perspektiver på det som er sagt (kompleks) En måte å styre samtaler på Å skifte tema

Refleksjoner Å gjenspeile, å kaste tilbake.. Refleksjon er: Ett eller flere ord Et utsagn, en setning, en metafor, korte eller lengre konstanteringer Refleksjon er ikke: Et spørsmål Å gi råd Å bruke pekefingeren/moralisering

Refleksjoner Hva sier klienten? Hva sies mellom linjene? Hva mener/føler klienten? Hvor står klienten? Hva er viktig for klienten?

Refleksjoner Når lytteren treffer med sine refleksjoner styrker det kvaliteten i relasjonen. Klienten føler seg sett, forstått og akseptert, og blir da i større grad mer aktiv i samtalen Et mål med refleksjoner er at klienter gjennom tilbakemelding på egne utsagn skal kunne se seg selv mer helhetlig og dimensjonene i egen problematikk klarere

Refleksjon på ulike nivåer Enkel refleksjon - med klientens ord Enkel refleksjon - med dine ord Kompleks refleksjon - bakenforliggende mening Kompleks refleksjon - speiling av følelser I starten av en samtale er ofte refleksjoner enkle og basert på de ord klienten bruker. Etter hvert som samtalen utvikler seg har rådgiver/terapeut mer informasjon å ta med i sin forståelse av klientens situasjon/opplevelse. Større kjennskap til klientens situasjon gir større refleksjonsgrunnlag. Neste lysbilde gir noen eksempler på refleksjoner på alle 4 nivåer. 56

”Jeg må gjøre noe med drikkingen min”… ”Jeg er så ensom”… Utsagn: ”Jeg må gjøre noe med drikkingen min”… ”Jeg er så ensom”… Enkel refleksjon (Med klientens ord) .. gjøre noe.... gjøre noe med drikkingen... .. så ensom… .. du er så ensom.. (Med rådgivers ord) ..forandre på alkoholvanene.... slutte å drikke.. .. alene.. .. du er så isolert.. Kompleks refleksjon (Bakenforliggende mening) ..alkoholbruken fører med seg en del problemer.. .. du kan ikke fortsette å bruke alkohol slik du har gjort.. .. du har ingen du kan gjøre ting sammen med.. .. du har vanskelig for å ta kontakt med andre.. Refleksjon (Speiling av følelser) ..du er bekymret for at alkohol kan ødelegge livet ditt.. .. når du ser fremover blir du noen ganger skremt.. .. du savner andre mennesker.. .. uten andre føler du deg tom..

Strukturen i en MI samtale Still åpne spørsmål Lytt reflekterende Foreta oppsummeringer med fokus på ambivalens og klientens mestring Still nye åpne spørsmål Støtt klienten i prosessen

Prochaska og DiClemente; endringsprosess Føroverveielse Vedlikehold (Tilbakefall) Overveielse Ofte kalt for Endringshjulet.. Handling Forberedelse 59

Føroverveielse Kjennetegn: - Manglende problemopplevelse - Lite mottagelig for informasjon - Lite innstilt på endring - Positive konsekvenser oppleves større enn de negative - Andre opplever at atferden fører til problemer Beskyttelse i form av: - Benektning, vegring - Rasjonalisering, bortforklaringer, opprør, oppgitthet Intervensjon: - Få frem/skape ambivalens - Understreke autonomi

Overveielse Kjennetegn: Feller: Intervensjon: Opplever negative konsekvenser, men er usikker på hvor stort problemet egentlig er Ambivalens: opplever både gode og dårlige sider ved atferden, vurderer endring, men er usikker Skiftninger i atferd og motivasjon Feller: Venter på det magiske øyeblikket Ønsketenkning - Søker etter det umulige kompromiss Intervensjon: Utforske og løse ambivalens, ta beslutning

Forberedelse Kjennetegn: Intervensjon: Beslutning om endring i nær fremtid Lager konkrete planer Små endringsforsøk Forestillinger om livet etter endringen Intervensjon: Støtte opp om beslutningen Planlegge fremgangsmåter for å nå målet Lage konkrete planer

Handling Kjennetegn: Feller: Intervensjon: Positiv og optimistisk fase Endring er nå synlig for andre Reduksjon av problematferden Betydelig innsats fra klienten. Endring av tanker og atferd Feller: For dårlig forberedelse For liten variasjon i mestringsatferd, klamring til en strategi For liten investering i endringene Intervensjon: Aktiv bruk av mestringsstrategier Positiv forsterkning

Vedlikehold Iverksatt endring er ikke nødvendigvis en varig endring (men kan være det) Oppgaver: Konsolidere endringen Vedlikeholde motivasjonen Hindre tilbakefall Lære av eventuelle tilbakefall Sammenligne nå situasjon med tidligere uønsket livsstil

Tilbakefall Typiske forløp: Intervensjon: Sosialt press Tankemessig utfordring av beslutning Situasjoner som er risikable for tilbakefall Intervensjon: Utforske ambivalens og få frem indre motivasjon for god retning

Endringshjulet - summert Føroverveier Ser ikke at det er nødvendig med endring Overveier Ser det gode og det mindre gode med endring Forbereder Tenker at nå skal jeg i gang.. Handler Er i gang med endring Vedlikehold Må fremdeles ta tankerunder Ved at behandler/rådgiver har en formening om hvor klienten befinner seg i Endringshjulet og stiller seg inn etter dette, unngår man å generere unødvendig motstand som følge av at behandler/rådgiver ligger foran eller bak klienten i prosessen. (Motstand vil bli tematisert litt senere i presentasjonen).

MI og Ambivalens Motiverende Intervju er spesielt designet med tanke på å utforske og forløse ambivalens Argumenter for og mot endring kartlegges og synliggjøres for klienten som så inviteres til å se mer helhetlig på sin livssituasjon

Ambivalens = Motivasjonskonflikt Svært vanlig Alle mennesker er ambivalent til det meste Ambivalensen øker i intensitet etter hvert som problematferden øker: - Jo større avstand mellom opplevd nå og ønsket nå, jo mer ambivalens

Psykologiske og atferdsmessige konsekvenser av ambivalens Psykisk ubehag og spenning Ustabil motivasjon og skiftende atferd Skam, skyld, selvforakt og avsky Handlingslammelse Reaktanse

Å snakke med tvileren Å få øye på ambivalens Å sette hjelpsomme navn på ambivalens Å erkjenne at man er ambivalent Å utforske ambivalens Ambivalens og beslutninger OBS! Argumenterings fellen; - man blir mest påvirket av det en sier selv… Å sette hjelpsomme navn på ambivalens kan bakes inn i setninger som for eksempel ” du er usikker”… ”dette er ikke lett for deg”… ”du tviler på om du vil klare det”… ”på den ene siden er det slik.. og samtidig på den andre siden”… 70

Den ene og Den andre siden Det gode med … … Det som ikke er like bra med… … En enkel modell for å få frem argumenter for begge sider. 71

Den ene siden og den andre siden … ET DILEMMA Ene siden… ? Andre siden…? hva mer…? hva mer…? Oppsummere Oppsummere den ene siden.. den andre siden.. Stor oppsummering Den ene siden og den andre siden … Hva tenker du om dette? Når ambivalens utforskes spør behandler/rådgiver først hva som er bra med å fortsette som før. Etter at klienten har svart spørres det om det finnes flere grunner til å fortsette som før.. ”Hva mer ville være bra med å fortsette som før?”… Når den ene siden er kartlagt kan man enten gå over til å kartlegge den andre siden, eller ta en kort oppsummering før man går videre til argumenter for endring. Til slutt formulerer behandler/rådgiver en oppsummering som inneholder argumenter for begge sider og spør så klienten om hvordan denne ser på situasjonen.

……….veien ……….veien ……….veien Beslutning! Beslutning i forhold til endring er retningsgivende. Skal livet fortsette som før, eller skal det legges inn en endring? ……….veien 73

Når er det ikke hensiktsmessig utforske ambivalens? Person i alvorlig krise og/eller sorg Svært resignerte /håpløse klienter Klienter som har blitt alvorlig syke pga sitt atferdsproblem I disse tilfellene er det viktig å stabilisere situasjonen, gi trøst, oppmuntring og praktisk hjelp/rådgivning

Endringssnakk Tre eksempler: Endringssnakk er betegnelsen for selvmotiverende ytringer klienten kommer med som støtter behovet for endring eller troen på at endring er mulig Tre eksempler: ”Jeg vet jo at det er mulig dersom jeg virkelig vil”… ”Jeg ser at drikkingen skaper mange problemer”… ”Jeg vil være edru og en god far for barna mine”… Hva griper man fått i av det klienten leverer fra seg? Dersom klienten sier: ”Jeg synes det er vanskelig, men jeg har lyst til å bli rusfri”… Hva velger behandler/rådgiver å gripe fatt i? Man kan reflektere at klienten synes det er vanskelig, eller man kan reflektere at klienten ønsker å bli rusfri. I MI søker vi å få frem endringssnakk, i dette tilfellet ”jeg har lyst til å bli rusfri”… Dette gjøres med tanke på å få frem motivasjon for endring.

Endringssnakk kan ha ulik styrke Svak ”tja - vi får nå se…” Litt sterkere ”skal nå gjøre et seriøst forsøk i alle fall…” Sterk ”dette skal jeg gjennomføre, koste hva det vil…” Jo sterkere endringssnakket er, jo mer motivert er klienten for endring.. 76

Å trigge endringssnakk.. ”På hvilken måte ville det vært bra for deg å?”… ”Hva ville vært de gode tingene med?”… ”Om du bestemte deg for å .. Hvordan ville du gjøre det?”... Balansen: ”Hva er de gode tingene med?”... ”Hva er de mindre gode tingen med?”… Se fremover: ”Om du ikke gjør en endring, hva tror du vil skje da?”… ”Hvor vil du like å være om 5 år? Hva håper du vil være forskjellig?”… ”Dersom du fortsetter som før, hvordan vil det føles for deg om 5 år til?”…

Motiverende samtale og atferdsendring Mer endringssnakk Redusert motstand Atferdsendring Motiverende samtale

Forholdet mellom Endringssnakk og Motstand Jo mer Motstand - jo mindre Endringssnakk Jo mer Endringssnakk - jo mindre Motstand Jo mer motstand det er hos klienten, jo mindre endringssnakk vil det være og motsatt. Det ene utelukker gradvis det andre. Et tegn på at relasjonen og samtalen beveger seg i god retning er at motstanden svinner og endringssnakket øker.

Endringssnakk og Motstand som kvalitative mål på alliansen Mye motstand - (kan være) tegn på manglende allianse Mye endringssnakk - (er ofte) tegn på en god allianse God allianse/relasjon gir bedre behandlingsresultat. Som behandler/rådgiver er vi med å påvirke kvaliteten i relasjonen.

Motstand Mye motstand predikerer: I forhold til å være i behandling I forhold til endring Både klient og rådgiver/terapeut bidrar Fare for selvforsterkende negative sirkler Mye motstand predikerer: Ubehag hos begge parter Mer drop out av behandling Mindre effekt av behandling 81

Motstand Klientens bidrag: Sendt under press Ambivalent til behandling Reaktanse Rasjonell beskyttelse - åpenhet kan forplikte Underliggende håpløshet eller hjelpeløshet Manglende krystallisering av bekymring 82

Motstand Rådgiverens/terapeutens bidrag: For sterk påvirkningsforsøk Ligger for langt foran klienten Ensidig fokus på det negative / Ensidig fokus på behov for endring Feil ord - stigmatisering Egne følelser, holdninger Dersom behandler/rådgiver ligger foran klienten i løypa kan fort klienten reagere med motstand. Det samme kan fort skje dersom behandler/rådgiver ligger bak klienten. 83

Å reflektere på motstand Enkel refleksjon Kompleks refleksjon Dobbeltsidig refleksjon Betone personlig kontroll Skifte fokus Det handler om å rulle med motstanden, ikke konfrontere i form av argumentasjon og overtalelse. Dersom klienten for eksempel møter til timen og sier at han ikke møter frivillig eller på bakgrunn av egen bekymring, så reflekterer behandler dette. ”Det er ikke for din egen del at du har kommet hit”… ”Du føler ikke at det var nødvendig å komme hit i dag”… På denne måten bygges en relasjon bygget på respekt og forståelse. Klienten føler seg sett og vil kanskje litt senere benytte relasjonen til å komme med ting som er viktig for ham å ta opp. En dobbeltsidig refleksjon reflekterer flere sider av klientens opplevelse. Et eksempel: ”Jeg liker godt å ta meg en øl, men nå går det ikke lenger!”… Dobbeltsidig refleksjon: ”Du liker å gå ut å drikke, og samtidig bekymrer du deg for hvordan det skal gå hvis du fortsetter med det”…

Hva skjer i en MI samtale? I MI søker en å utforske og forløse ambivalens, få frem endringssnakk, øke motivasjon og minske motstand hos klienten Dette gjøres ved å stille åpne spørsmål, utforske ambivalens, reflekterende lytting og en støttende ikke dømmende holdning MI vektlegger den terapeutiske prosess som et samarbeid mellom klient og terapeut basert på utforskning og støtte

Oppsummering - MI Behov for økt kompetanse i endringsarbeid Metoden delvis utarbeidet i Norge Dokumentert endringseffekt Allianseskapende Utforskning/forløsning av ambivalens gir motivasjon Endring foregår i definerte faser (”Endringshjulet”)

MI Opplæring Det gjennomføres tre dagers MI opplæring i alle fylker i region sør, d.v.s. Vest-Agder, Aust-Agder, Telemark, Vestfold og Buskerud. Det gjennomføres også to årlige nettverkssamlinger i hvert av fylkene. Disse nettverkene er åpne for alle deltagere som har gjennomført tre dagers kurset. Opplæringen tilbys av Kompetansesenter for rus - region sør på oppdrag fra Helsedirektoratet. For påmelding se nettsiden til Fylkesmannen i ditt fylke. Her kan det være nyttig å bidra med egenerfaring i forhold til hvordan tre dagers kurset i MI var lagt opp, samt info om nettverkssamlingene.

MI litteratur Barth, Tom & Näsholm, Christina Motiverende samtale - Endring på egne vilkår. Fagbokforlaget (2007) Barth, Tom, Børtveit, Tore og Prescott, Peter Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal akademisk (2001). Miller William R. og Rollnick Stephen Motivational interviewing - Preparing people for change Guilford Press (2002). Holm Ivarsson, Barbro Motiverende Intervju - Praktisk håndbok for helse- og omsorgssektoren (Gothia forlag 2010) 88

MI på Internett borgestadklinikken.no www.motivationalinterview.org Amerikansk nettside med bidrag fra Bill Miller og Stephen Rollnick www.somra.se SOMRA, Samtalet OM Riskbruk av Alkohol, webbasert kursing i MI www.motiverandesamtal.org Den offisielle nettsiden for MINT Nordic, den nordiske foreningen for trenere i Motiverende Intervju. 90

The End..