Revisjon ved Rikshospitalet den 11. – 18. desember 2007

Revisjonen ble gjennomført av: Magne Toft DSB, Revisjonsleder Siri Aker DSB

Gjennomføringsplan

Gjennomføringsplan Tid: Aktivitet Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: Tirsdag den 11. desember 2007 Tid: Aktivitet Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: 09.00 – 09.30 Åpningsmøte   10.00 – 10.45 Intervju Ansvarlig for driften av internkontrollen i foretaket 11.00 – 12.00 Medisinsk teknisk avdeling 12.00 – 13.00 LUNSJ 13.00 – 14.00 Hjerte- og lungeklinikken

Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: Onsdag den 12. desember 2007 Tid: Aktivitet Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: 09.00 – 10.00 Intervju Hjertemedisinsk avdeling 10.15 – 11.15 Hjertemedisinsk sengepost 11.15 – 12.15 Lunsj   12.15 – 13.15 Hjertemedisinsk overvåking

Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: Torsdag den 13. desember 2007 Tid: Aktivitet Leder ved klinikk/enhet/ avdeling: 09.00 – 10.00 Intervju Barneklinikken 10.15 – 11.15 Barnepoliklinikken 11.15 – 12.15 LUNSJ   12.15 – 13.15 Barneklinikken post 4 - Nyfødtseksjonen

Presentasjon av resultater. Tirsdag den 18. desember 2007 Tid: Aktivitet 12.00 – 13.00 Sluttmøte, Presentasjon av resultater.

Revisjonen hadde følgende omfang:

Revisjonen hadde følgende omfang: Helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid generelt med hovedvekt på: Oppfølging av revisjonen i 2005 HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering

HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering

Revisjonen hadde følgende omfang: HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering Medisinsk teknisk avdeling, MTA: MTA har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål. Sentrale data om feil på utstyr registreres i utstyrsdatabasen Merida som grunnlag for statistikk. Imidlertid er denne kunnskapen ikke bearbeidet videre til å iverksette målrettede tiltak.

Målene må utformes så konkret som mulig, og handlingsplan må utarbeides for oppfyllelse av målsettingen.

HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering Det skal rapporteres årlig innen HMS gjennom et skjema ”HMS-rapportering 2006/2007”. MTU-opplæring er et av flere emner i rapporteringen, og emnet skal verdivurderes på følgende måte om: Alle, mange noen eller ingen har fått opplæring. Rapporteringen klarer imidlertid ikke å skille mellom leger og sykepleiere, om det er utarbeidet interne rutiner og om opplæringen kan dokumenteres.

HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering Det utarbeides årlige revisjonsplaner. I 2007 ble det gjennomført fire interne revisjoner. Hvordan revisjonsplanen skal fremkomme, for eksempel hvilke kilder for informasjon som må inngå i vurderingene må fremkomme i en rutine.

HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering Det er laget en rutine for risikovurdering i forbindelse med vernerundene. Rutinen var kjent blant de intervjuede. I hvilken grad de var i bruk, ble ikke ytterligere undersøkt. MTA følger egen rutine for risikovurdering i forbindelse med forebyggende vedlikehold. Det vurderes om aktuelt utstyr skal vedlikeholdes forebyggende, og eventuelt vedlikeholdets innhold. MTA kan dokumentere risikovurderingen

HMS: ·         Målsetting ·         Lederes oppfølging av HMS- aktiviteter ·         Interne revisjoner ·         Risikovurdering ·         Avvikshåndtering Det er ikke mange som ville rapportert brudd på interne HMS-rutiner som avvik. DSB har i 2007 fått rapportert om kun to uhell/nestenuhell knyttet til bruk av elektromedisinsk utstyr. En antar at dette representerer en ikke ubetydelig underrapportering.

Medisinteknisk utstyr: - Målsetting - Opplæring bruker og teknisk - Periodisk vedlikehold bruker og teknisk - Risikovurdering

Avvik og Anmerkninger Avvik defineres som: Overtredelse av krav fastsatt i eller i medhold av helse-, miljø- og sikkerhetslovgivningen. Anmerkning defineres som: Et forhold som tilsynsetatene mener det er nødvendig å påpeke for å ivareta helse, miljø og sikkerhet og som ikke omfattes av definisjonen for avvik. Det blir gitt 3 avvik og 2 anmerkning.

Avvik 1 Medisinsk teknisk avdeling har ikke utarbeidet konkrete kvalitetsmål. Avvik fra: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 4 Kommentar: Målene er en viktig forutsetting for planer og aktiviteter, og må være så konkrete som mulig. For eksempel definere hvilken utvikling en ønsker om feil/type feil på utstyr, tallfeste dette og iverksette tiltak. Registreringssystemet ”Merida” vil kunne være et viktig verktøy til å overvåke om tiltakene lykkes.

Avvik 2 Avdelingene har ikke utarbeidet rutiner for opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr. Avvik fra: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7 Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13 Kommentar: Hvordan avdelingene planlagger, organiserer og skal dokumentere opplæringen er lite beskrevet. Det var kun sjekklister som kunne fremlegges. Noe utfylt, andre ikke.

Avvik 3 Legene generelt og enkelte sykepleiergrupper kan ikke dokumentere at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjentatt etter førstegangs opplæringen. Avvik fra: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter §5 pkt. 6 og 7 Forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr § 13 Kommentar: Sjekklister for leger var lite utfylt. Dette var også tilfelle for enkelte sykepleiergrupper. Mange av de fremlagte sjekklistene var lite oversiktlige.

Opplæring i bruk av nytt elektromedisinsk utstyr var ikke tilfredsstillende dokumentert ved flere av de intervjuede avdelinger.

Anmerkning 1 HMS-rapporteringens form klarer ikke å avdekke om rutiner er utarbeidet og om det dokumenteres at rutinene følges. Eksempel: Det er bl.a. rapportert at opplæring i bruk av elektromedisinsk utstyr er gjennomført av ”mange”. Revisjonen avdekket at dette ikke tilfelle/ kan ikke dokumenteres for legegruppen.

Anmerkning 2 Det er ikke utarbeidet en rutine for utplukk av revisjonstema, hvor registrerte avvik, feil i den elektriske installasjonen og feil på medisinsk utstyr inngår i planleggingsarbeidet.