Hvorfor er det viktig med utredning av personer som er rammet av demens? Harald A. Nygaard NKS Olaviken Behandlingssenter Seksjon for geriatri Haraldsplass Diakonale Sykehus og Institutt for samfunnsmedisinske fag, UiB

Demens er en kronisk ervervet uhelbredelig og vanligvis progredierende lidelse

Harvey, Fox, Rossor. Dementia handbokk, 1999

Demens en kriteriebasert sykdom sterkt knyttet opp til hukommelsesfunksjonene psykiske symptomer som første tegn på demens er undervurdert

Korttidshukommelse Langtidshukommelse Prosedural hk Semantisk hk minutters varighet Langtidshukommelse Prosedural hk lærte/innøvde handlinger Semantisk hk fakte/kunnskap/ generell informasjon Episodisk hk konkrete hendelser/tid/sted Etter: Engedal & Haugen, 1996

Kognitive funksjoner og demensutvikling Basale sensoriske og motoriske funksjoner Visuo-spatiale ferdigheter rom,retning, konstruksjon Språk Benevnelse > produktivitet> semantikk> fonologi >syntakse Stedsorientering Nye omgivelser > fremmede omgivelser Kognitive funksjoner Eksekutive funksjoner Abstraksjon, problemløsning, planlegging, dømmekraft Oppmerksomhet/konsentrasjon Delt > fokusert > generrell oppmerksomhet Hukommelse Episodisk > semantisk > prosedural Lett demens Alvorlig demens

Kriterier for demens etter ICD 10 I.1 Svekket hukommelse, i sær for nyere data 2 Svekkelse av andre kognitive funksjoner (eks. abstraksjon, dømmekraft, tenkning, planlegging) Den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner Mild: påvirker normale daglige aktiviteter Moderat: klarer seg ikke uten hjelp av andre Alvorlig: nødvendig med kontinuerlig pleie og tilsyn II Bevart bevissthet tilstrekkelig til å bedømme pkt I III Svekket emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd med en eller flere av følgende: 1 emosjonell labilitet 2 irritabilitet 3 apati 4 unyansert atferd IV varighet minst seks måneder

….. 18. sosial tilbaketrekking

Jost & Grossberg. JAGS 1996. The evolution of psychiatric symptoms in Alzheimer’s disease

De viktigste former for demens Alzheimers sykdom 50 - 60% Vaskulær demens 1 - 20% Demens med Lewy legemer Frontotemporallappsdemens Alkoholrelatert demens Demens ved Parkinsons sykdom

Behandling av demens forsøke å forstå den demente informere optimalisere miljø kosthold stimulere/aktivisere sanere medikamenter behandle somatiske og psykiske lidelser antidemensmedikamenter

Utredning av demens - to innfallsvinkler henvendelse fra pasient/pårørende case finding?

Utredning av demens Screening tester ANAMNESE (intervju pasient og pårørende, kognitiv, psykisk, sosial fungering, ADL/IADL) Medikamenter Somatisk & nevrologisk undersøkelse Lab.: B12, folat, homocystein, MMA, TSH,kalsium, albumin, leverprøver, HIV?, lues?, borrelia? CT/MR

Har du mistanke om at vedkommende har en kognitiv svikt? er dette nytt? hvordan har vedkommende vært / fungert ført? hvordan er det med syn og hørsel? sosial nettverk - manglende mental stimulering? hvordan er det med kostholdet? alvorlig kronisk somatisk sykdom eller fysisk svekkelse? ----->

Har du mistanke om at vedkommende har en kognitiv svikt? ------> Har du mistanke om at vedkommende har en kognitiv svikt? akutt somatisk sykdom eller forverring av kronisk sykdom? endringer i den senere tid - nye legemidler? nedstemt? stress? bekymringer? avsett tid, ta deg tid og ta en prat med vedkommende

Noen enkle tester ved utredning av demens Mini Mental Status Examination (MMSE) Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE) Clinical Dementia Rating (Klinisk demensvurdering (CDR-KDV) Klokketest/CLOX

IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly Hvordan fungere vedkommende sammenliknet med for 10 år siden? 1. mye bedre, 2. litt bedre, 3 ikke særlig forandret, 4. litt verre, 5. mye verre gjenkjenne ansikter familie/venner huske opplysninger om fam/venner huske samtale etter noen dager huske egen adresse og telefonnum. husker hvor ting vanligvis er oppbevart tilpasse seg endringer i daglige rutiner lære seg å bruke nytt redskap eller apparat i huset huske ting som hendte i ungdommen huske navn familie/venner huske ting som nylig har hendt glemmer midt i en setning husker dag og måned husker hvor ting ligger selv når de ikke ligger på vanlig plass vite hvordan kjente husholdningsapparater brukes ------------>

-------> forstå meningen med uvanlig ord IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly forstå meningen med uvanlig ord følge handlingen i en bok eller på TV kjenne til viktige historiske begivenheter ta avgjørelser i dagliglivet ta hånd om personlig økonomi, bank, pensjon mm. regneferdigheter i dagliglivet, f.eks, vite hvor mye mat om skal kjøpes inn, hvor lang tid det går mellom besøk fra familie og venner mm. lære seg å bruke nye ting generelt huske ting hun/han lært i ungdommen forstå artikler i aviser eller blader skrive brev til venner eller sette opp forretningsbrev håndtere penger ved innkjøp bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonnere fornuftig

CDR (KDV) Demens (ICD-10) ja nei Sum ja 73 8 81 nei 0 42 42 Pleiere må bruke sin kunnskap om demens og sin kjennskap til den enkelte pasient for å bedre demensdiagnostikken 123 sykehjemspasienter CDR (KDV) Demens (ICD-10) ja nei Sum ja 73 8 81 nei 0 42 42 Sum 73 50 123 Nygaard & Ruths, 2003

Mulig årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt nevrodegenerative sykdommer vaskulære sykdommer subdurale blødninger vasculitter Endokrine årsaker: diabetes mellitus thyreoidealidelser hyperparathyreoidisme ………….>

Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. …………> Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. vitaminmangel (b-vitamin-komplekset) systemiske sykdommer lungesykdommer anemi hjertesvikt nevrologiske sykdommer og traumer normaltrykkshydrocephalus hodeskader tumores MS

Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. infeksjoner …………> Mulige årsaker til demens eller kronisk kognitiv svikt ….. infeksjoner syfilis encephalit borrelia HIV/AIDS metabolske kronisk nyre/leversykdom

Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Fordeling av diagnoser Alzheimers sykd. 57% Multiinfarkt demens 13% blandet 0,8% infeksjon 0,6% metabolsk 1,5% neoplasi 1,5% NPH 1,6% subduralt hematom 0,4% depresjon 4,5% medikamenter 1,5% posttraumatisk 0,4% anoksi 0,2% Huntingtons sykd. 0,9% parkinson 1,2% andre årsaker 6,9%1 ikke dement 3,7% 1 alkohol 42% 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

legemidler 16,5 11,7 depresjon 17,5 8,7 metabolsk 9,7 5,8 NPH 7,8 2,9 Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Oppfølging: 11 studier, 1051 pasienter Diagnoser for pasienter med reversibel demens (% av alle) delvis helt reversibel legemidler 16,5 11,7 depresjon 17,5 8,7 metabolsk 9,7 5,8 NPH 7,8 2,9 subduralt hematom 4,9 1,0 neoplasi 3,9 andre 8,7 1,0 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

Mulige psykiske bivirkninger av medikamenter (utvalg) Medikament Forvirring Hallusinasjon Depresjon Tagamet + Losec + + ACE-hemmere + Betablokkere + + Morfin + Tegretol + + + Madopar/Sinemet + + Valium + Sarotex +

Hvor reversible er potensielt reversibel demens? Oppfølging: 11 studier, 1051 pasienter Diagnoser for pasienter med reversibel demens (% av alle) delvis helt reversibel metabolsk (9,7) (5,8) thyreoidea 5,8 1,0 B12 - 1,0 kalsium 1,9 - lever 1,9 - andre - 3,9 2889 pasienter, 32 studier. Clarfield AM Ann Int Med 1988; 109:476-86

… we conclude that fully reversible dementia is no greater than 1.5% Boustani M. Screening for dementia. Systematic evidence review. June 2003

Reversibility of dementia in hypothyroidism kvinne 59; 1 ½ år depressiv, tiltakende sosial tilbaketrekning, psykomotorisk retardert. TSH sterkt forhøyet. Rp. tyroksin MMS WAIS før beh. 19 83 etter 2 mndr 24 83 etter 7 mndr 30 100 etter 19 mndr 29 100 Konklusjon: beh. av hypotyreose må avventes 1 ½ år før konklusjon om reversibilitet kan treffes Haupt & Kurz. J Neurol 1993; 240: 333-5

Sukkersyke og Alzheimers sykd. Diabetes mell …..> menn med diabetes mell. kvinner med diabetes mell. kvinner uten diab. mell. menn uten diab. mell. Incidens av Alzheimers sykdom pr. 100.000 Rochester Minn. Leibson & al. Am J Epidemiol 1997; 145: 301-8 Diabetes mell …..>

Demens - kognitiv svikt - vitamin B-kompleks Sannsynligheten (OR) for å klare en hukommelsestest (delayed-recall) hos personer med inndelt etter konsentrajson av homocystein (Morris & al. Am J Clin Nutr 2001; 73:927-33)

Mangel på b-vitaminkompleks folatmangel  forhøyet homocysteinsyre vitamin b-12 mangel  forhøyet homocysteinsyre homocysteinsyre forhøyet av andre ukjente? grunner

Effekt av behandling med B-12 & folat Nilsson & al ………> Effekt av behandling med B-12 & folat Nilsson K & al. Int J Geriatr Pychiatry 2001;16:609-14 Homocystein, mol/L < 19,9 (n=11) > 19,9 (n=17) før etter før etter Alder 74 79 kobalamin1 248 487* 209 701** b-folat2 417 1071* 274 826** Homocystein 14,3 8,3** 27,5 11,0*** Metylmaleon3 0,27 0,25 0,38 0,26** MMS 21 21 17 21** SKT 16 15 19 15** Referanseområde: 1 110-650; 2 125-500; 3 øvre grense 0,41

Delirium - mulitetiologi Primær fakt Sekundær f. Tilstand autonom Predisponerende forhold diuretika væsketap psykofarmaka Parkinsons sykdom feber, smerte pneumoni delirium synssvekket toksisk agitert atferd sykehus - søvnforstyrrelser fremmede omgivelser hallusinasjoner Delirium - mulitetiologi

Risikofaktorer for delirium høy alder hjerneskade depresjon bruker medikamenter med antikolinerg effekt nedsatt syn dårlig hørsel

Viktige utløsende årsaker for delirium Somatiske sykdommer / tilstander kardiovaskulære sykdommer infeksjoner metabolske anemi brudd urinretensjon

Viktige utløsende årsaker for delirium Andre forhold abstinens (benzodiazepiner, alkohol) stress (kriser, miljøforandringer)

Medikamenter som kan utløse eller medvirke til delir medikament risiko kommentar antidepressiva høy TCA nevroleptika høy vanligst med de gamle medik. steroider mod ved hlye doser digitalis lav H2-blokkere lav spes. cimetidin omeprazol lav kolinesterasehemmere lav? hallusinasjoner, agitert atferd furosemid ? antikolinerg alkohol høy

Medikamenter som kan utløse eller medvirke til delir medikament risiko kommentar Benzodiazepiner høy unngå BZD med lang t/2 antihypertensiva - -blokkere mod mareritt (Trandate, Karvedilol) -blokkere mod mareritt, søvnforstyrrelser ACE-hemmere lav søvnløs, forvirring, drømmer, nedstemthet NSAIDS mod opioider høy spes. petidin, fortralin antiparkinsonmedisin hallusinasjoner, forvirring, søvnforstyrrelser antikolinerg høy disipal, akineton dopaminerge høy sinemet, madopar dopaminagonist høy cabaser medikamenter ………>

58 pas., alder 76-98 år. 14 (24%) hadde delirium Viktigste diagnosene Lovisenberg sykehus 58 pas., alder 76-98 år. 14 (24%) hadde delirium Viktigste diagnosene hjertesvikt 6 hjerneslag (gammelt) 4 infeksjon 3 malign sykdom 3 Viktigste medikamenter digitalis 3 H2-blokker 2 NSAIDS 2 antihistamin 2 antipsykotika 2 benzodiazepiner 2 Brækhus & Engedal Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114: 2612-5

Delirium - behandling 1. utrede mhp akutt intervensjon 2. best mulig kommunikasjon. NB! syn, hørsel 3. trygt, rolig, oversiktlig miljø 4. pass på væsketilførsel 5. pass på miksjon og obstipasjon 6. pass på farene ved sengeleie 7. minst mulig medikamenter 8. uro, hallusjonasjoner, alvorlig søvforstyrrelse må behandles

Noen forskjeller mellom delirium og demens Delirium Demens debut rask gradvis forløp fluktuerende stabilt, gradvis progresjon varighet timer/uker måneder/år døgnrytme forstyrret ofte normal bevissthet nedsatt klar hukommelse nedsatt nedsatt tenkning forstyrret nedsatt persepsjon forvrengt normal