Hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk hjertesvikt? Marit Aarønæs, MD, PhD Diakonhjemmet Sykehus

Hjertesviktepidemiologi Europeiske prevalensdata 0,4- 2% av befolkningen (i Norge ca. 85 000) Øker med økende alder, 9- 17% hos de over 70 år Høy mortalitet og morbiditet Kostbart ~ 2 % av helsebudsjettet Hedberg et. Al Eur Heart J 2001;22:676-83 Levy N Engl J Med 2002 31;347:1397-402

Overlevelse sml. med cancer

Hva er hjertesvikt?

Hjertesvikt Årsaker Koronarsykdom Hypertensjon Klaffefeil Infeksjoner: Bakterier, virus Skadelige stoffer: Alkohol, medikamenter Atrieflimmer Medfødte hjertesykdommer ”Idiopatiske” kardiomyopatier Etiologi hos 75- 80 % av alle med kronisk hjertesvikt

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 doi:10.1093/eurheartj/ehs104

Bakgrunn-klasseanbefaling Klasse I-anbefales Klasse IIa-bør vurderes Klasse IIb-kan vurderes Klasse III –er ikke anbefalt

Bakgrunn-bevisnivå Bevisnivå A-randomisert kontrollert studie (RCT) eller meta-analyser Bevisnivå B –en RCT eller flere store ikke randomiserte studier Bevisnivå C-konsensus eller ekspertuttalelser, registerstudier eller retrospektive studier

Definisjon: 1.Symptomer på hjertesvikt i hvile eller ved aktivitet, typisk dyspnoe eller fatigue. 2.Objektive funn av kardiell dysfunksjon systolisk eller diastolisk, i hvile (ekko) Diagnosen støttes av : 3.Effekt på behandling rettet mot hjertesvikt. 1. og 2. må alltid være tilstede ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2012

Akutt hjertesvikt

Undersøkelser: Sykehistorie og undersøkelse med BT og respirasjonsfrekvens, oksygenmetning Rtg. thorax EKG Blodprøver Ekkokardiografi/ultralyd

Avdekke årsak-behandling Ventilasjonsproblem, inadekvat systemisk oksygenering - O₂, NIV, respirator Livstruende arytmier-konvertering, pacing BT <85 mmHg eller sjokk-inotropi, IABP Akutt koronarsyndrom-koronar reperfusjon, antitrombotisk behandling Akutt mekanisk feil/klaffefeil-ekkokardiografi, kirurgi eller perkutan intervensjon

Revurdere etter litt tid. OBS tegn til flerorganpåvirkning-omtåket, lav urinproduksjon Behov for endret/økt omsorgsnivå

Kronisk hjertesvikt

Undersøkelser: EKG, neg. prediktiv verdi 90% IC Rtg thorax (bl. a. utelukke annen sykdom)IIaC Ekko, etablerer diagnosen, etiologi, LVEF vurdering -IC Blodprøver-IC BNP/ NT- proNBP ( <100 pg/ml, ikke hjertesvikt)-IIaC AKG, koronar angiografi ved indikasjon- IIaC

Undersøkelser forts. Hva kommer i fremtiden? CT angiografi MR Genetisk testing Nye ultralydmetoder

Mål for behandling Forebygging Redusere sykelighet Redusere dødelighet Forebygge/behandle sykdom som ga kronisk hjertesvikt Hindre overgang fra asymptomatisk til symptomatisk svikt Redusere sykelighet Sykehusinnleggelser Livskvalitet Redusere dødelighet Ny æra for forskning over mot forebygging og bedret prognose

Ikke-medikamentell behandling Vaksiner Diett, inkl salt/ væske restriksjoner Trening og aktivitet¹ ¹Haykowsky MJ. A meta-analysis of the effect of execise training on left ventricular remodeling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol 2007;49:2329-36

Medikamentell behandling

ACE hemmere-IA Vanligvis anbefalt som førstevalg hos pasienter med redusert systolisk funksjon av venstre ventrikkel (LVEF< 40- 45%) Sammen med diuretika ved væskeretensjon. Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.

ACE hemmere: Dose 21

Betablokkere-IA Anbefalt alle kronisk hjertesviktpasienter med stabil hjertesvikt uansett iskemisk- eller non- iskemisk bakgrunn Tillegg til ACE- hemmere og diuretika Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store randomiserte forsøk, ikke basert på symptomer.

Dosevalg for betablokkere Medikament Startdose Vedlikehold Carvedilol 3.125 x 2 25-50 x 2 Metoprolol CR/XL 12.5-25 x 1 200 x 1 Bisoprolol 1.25 x 1 10 mg x 1 23

Aldosteron antagonister IA Anbefales i tillegg til ACE hemmere, diuretika og betablokkere til pas. med NYHA klasse III – og IV, reduserer mortalitet og morbiditet (RALES) Anbefales til postinfarktpas. med red. EF og tegn/ symptomer på hjertesvikt, reduserer mortalitet og morbiditet (¹EPHESUS). ¹Pitt B et al, Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005 Aug 2;46(3):425-31

Diuretika Kun symptomatisk behandling Ikke vist å bedre overlevelse Kan styres av pasienten selv Obs elektrolytt og kreatininkontroll

Hva kan være skadelig IIIB/C? Glitazoner Kalsiumblokkere (unntatt amlodipin/felodipin/lerk.) NSAID og COX-2 hemmere Både ACE-hemmer og aldosteron og angiotensin II antagonist

Antikoagulasjon Atrieflimmer (hos 13- 24%) Tidligere tromboembolisk episode Mobil trombe

2) Bedrer kanskje overlevelsen 3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l Digitalis: Digoxin 1) Øker inotropien 2) Bedrer kanskje overlevelsen 3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l Bivirkninger: Bradykardi, kvalme, uvelhet

Systematisk hjertesviktomsorg Hjertesviktpoliklinikker, opptitrering av medikamenter, egenomsorg Samarbeide mellom primær- og sekundærlinjetjenesten Studier har vist effekt på livskvalitet¹ og morbiditet ¹Rich MW et al, NEJM. 1995;33:1190-5

Implanterbare ”device” ICD CRT TAVI Kunstige hjerter

Biventrikulær pacemaker

”Take home message” Alvorlig diagnose Tenk på hjertesvikt Medikamenter kan hjelpe Noen få trenger avansert mekanisk behandling