Evaluering av Rusreformen – veien videre Terje Lie & Sverre Nesvåg

Den nasjonale evalueringen - oppdraget ”Å skaffe tilveie kunnskap om hvordan reformen fungerer etter tre års virketid”. Vurdere hvorvidt rusreformen fungerer i samsvar med de sentrale målsettinger om bedre tjenester og behandlingsresultater, spesielt sett i forhold til: Tverrfaglighet (ut fra rusmiddelproblematikkens sammensatte karakter) Helhetlige tjenester (vertikal og horisontal koordinering = tilbudsnettverk) Individuelt tilpasset (ut fra rusmiddelproblematikkens sterkt individuelt varierende karakter)

Evalueringstema Forvaltning Sammenheng i tjenestene ”Sørge for” ansvaret Kvalitet i behandlingen Henvisningspraksis Individuell plan Pasientrettigheter Økonomi - vridningseffekter Kommunalt ansvar Private aktører Brukererfaringer

Analysemodell Lovendringer Lov om helseforetak Strategi-dokument Strukturelle endringer Kvalitet Mål med reformen Funksjonelle konsekvenser Resultater – Grad av måloppnåelse Før reformen Etter reformen Valg av indikatorer og resultatmål

Tilleggsoppdrag Rusreformens konsekvenser for Oslo kommunes innbyggere: Ventetider Behandlingslengde Samarbeidsforhold Evaluering av organisasjonsmodellen i Helse Midt-Norge med et eget Rusbehandling Midt-Norge HF Samme tema som den nasjonale evalueringen Viktige momenter: utviklingskapasitet, horisontal/vertikal integrasjon, rusfeltets/ruspasientenes status

Rusreformens konsekvenser for sosialtjenesten i kommunene 2003-2005, justert for uttrekk: driftsutgifter + 12 %, årsverk + 6 % Større forskjeller mellom kommunene –konsekvenser av uttrekk og/eller lokale prioriteringer? Sterk økning i henvisninger fra sosialtjenestene første året, så nesten redusert til nivået før reformen, fra survey: ingen endring i antall henv: 49%, økning: 1/3 Tidsbruk: Ingen endring: 44%, økning: 40% Ansvar for å dekke behovet for kommunale tjenester: ingen endring: 55%, økning: 35% Sosialtjenestenes opplevelse av samarbeidet med rustiltakene: Henvisninger: ingen endring: 48%, bedring 31% Under og etter opphold: ingen endring: 70%, bedring: 17/19%

Aktuell situasjon i sosialtjenestene Hovedinntrykk: Noe økt ressursinnsats og ansvar liten grad av endring i samhandling Oppfatning av RHFs ivaretakelse av sørge for ansvaret – bedre: 24%, ingen endring: 47%, dårligere 28% (opplevd som langt dårligere av sosialtjenestene i Oslo) Sosialtjenestens tre strategier er dermed fremdeles (slik det kommer til uttrykk i åtte kommuner i Helse Fonna, BrukerPlan): 25% av klientene er i LAR 15% av klientene arbeides det aktivt med gjennom henvisninger og planer/ansvarsgrupper 60% av klientene får kun et minimum av kommunale tjenester

Fastlegene: Stor variasjon i engasjement og kompetanse Står for nesten hele økningen i antall henvisninger Sosialtjenestenes oversikt over legenes henvisninger: i liten grad: 51%, til en viss grad: 39% Sosialtjenestenes informasjon om oppfølging av pasienter henvist fra lege – samme bilde som ovenfor Det to-sporede henvisningssystemet ser også ut til å ha gitt et ”to-sporet tjenestetilbud”- pasienter henvist fra lege risikerer dårligere oppfølging fra sosialtjenesten - spesielt i de store kommunene

Implementering av ny struktur Stort arbeid lagt ned i implementeringen av struktur, roller, prosedyrer, rettigheter, rapportering Kravene til strukturell implementering avtar ikke, grunnet: Stadige nye rapporteringskrav – eks. NPR Tilsynsavvik – stort arbeid med dokumentasjon Implementering av veileder om praktisering av prioriteringsforskrift IP – på vei inn i spesialisttjenestene – nesten ikke i kommunene – spesialist-tjenestene får det meste av arbeidsbelastningen

Sørge for ansvaret Oppfylt kravet om sterkere prosentvis vekst i rus enn i somatikk – 40 % nominell budsjettvekst 2004-2006 (men så flater det ut, unntatt Helse Midt) Vanskelig å vurdere behovsdekning fordi behovet ikke er kartlagt. Økt kapasitet – bevisste på å rette opp ubalanse i tilbudet Økte ventetider – median, dvs.ventetid for inntil halvparten av pasientene: økt fra 4 til 6 uker, mest for poliklinikk og korttid - ventetidene har økt mest for de som venter lenger enn 12 uker Meget store forskjeller i andel rett til nødvendig helsehjelp Økt helsefaglig kompetanse, men også økt sosialfaglig kompetanse Hva bør være kompetansemålene i de tverrfaglige spesialiserte tjenestene for rusmiddelmisbrukere?

Samhandling – før/etter pasientsurvey Økt samarbeid mellom kommune og spesialist h.tj. – minst for sosialtjenesten, mest for lege og kommunal psykiatri Antall pasienter med ansvarsgrupper økt fra 40 til 54%. Økt samarbeid mellom rus og psykiatri: Ruspoliklinikker 8 til 19% Korttids 8 til 12% Langtids 13 til 17% Samarbeid mellom rustiltak: 10 til 25% Henvisninger fra somatikk og psykiatri til rus er nå på over 20% av totalt antall henvisninger

De private aktørene Med avtale: Regional organisatorisk tilpasning Problematisk dialog i skjæringsfeltet mellom bestiller og andre utførere: Skal avtalen gjelde ett stykke arbeid eller også handle om en utvidet samarbeids/utvikler-rolle? Uten avtale: Kommunene har like mye ressurser til kjøp av plasser Tildeles roller av kommunene ut fra ressurstilgang og kommunens forståelse av egen oppgave: Omsorg og skjerming i kriser og under ”venting” (hindre brudd)

Diskusjon og konklusjoner Er rusreformen en suksess? Det kommer an på forventningene Hvis forventningen kun var implementeringen av en forvaltningsreform, dvs. å integrere de tidligere fylkeskommunale tiltakene i de statlige helseforetakene – Ja! Hvis forventningen var å oppnå samme dekning av behandlingsbehov og bemanningsfaktor som i spes.h.tj ellers – Det mangler enda mye! Men hvor mye?

Diskusjon og konklusjoner 2 Hvis forventningen var bedre kvalitet i behandlingen: Nei! Det synes å være en motsetning mellom en organisasjon for bedre styring og økonomikontroll og en organisasjon for bedre rusbehandling Forklarer at rusreformen er en suksess som forvaltningsreform men ikke en suksess som kvalitetsreform ”Normalorganisasjonen” i spes.h.tj. forutsetter en lineær overføring av behandlingsansvar fra instans til instans – fører til mange brudd i kjeden Prioriteringsforskriftens krav om alvorlighet hindrer utviklingen av tidlig intervensjons tilbud

De viktigste oppgavene framover Utvikle behandlings- og rehabiliteringsmodeller basert mer på dialog enn henvisning og mer på nettverk enn kjede Utvikle praksismodeller som sikrer individuelt tilpassede og sammenhengende tilbud, uten brudd, for pasienter med problembelastning av ulik alvorlighet og grad av sammensatthet. Dette forutsetter at behandlingsnivå-systemet avvikles – det låser tiltakene fast i et lite fleksibelt system: over til to supplerende nivå: distriktsrusbehandling og regional spesialisert behandling Det forutsetter også at de spesialiserte tjenestene kan supplere det kommunale tiltaksapparatet (uten brudd) – ut fra alle tidsperspektiv; fra ”brief intervensjon” til flere års tilbud (livslangt for noen).

De viktigste oppgavene framover - 2 Det må bli legitimt å utvikle tidlig intervensjonstilbud som legger mest vekt på nytte og mindre på alvorlighet Utvikle det rusrelaterte tilbudet i somatikken: somatikken som arena for identifikasjon, og endring i rusvaner som forutsetning for god somatisk behandling Utvikle det kommunale tilbudet – ut fra et prinsipp om rett til nødvendig sosio-økonomisk oppfølging, likeså viktig som rett til nødvendig helsehjelp (primær og spesialist) NAV har som oppgave å få folk inn i lønnet arbeid eller i meningsfull aktivitet. For svært mange rusmiddelmisbrukere er det siste både langt mer realistisk og viktig enn det første. Tar ikke NAV denne oppgaven alvorlig vil den bli sendt i retur til sosialtjenesten.

Mens vi venter på ”opptrappingen” Det må settes i gang et nasjonalt utredningsarbeid for å få beskrevet hvordan dagens tiltak kan innpasses i en ”to supplerende nivå – modell” for de tverrfaglige spesialiserte tjenestene Innenfor rammen av en slik modell må det settes i verk en rekke utviklingsprosjekt for å skape sammenhengende tjenestetilbud av ulike varighet – fra tidlig/kort intervensjon, via de intermediære til de langvarige og livslange.