Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF ICD-behandling Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF

ICD Implantable cardioverter-defibrillator Hjertestarter De første implantasjonene skjedde på slutten av 70-tallet Elektrodene ble sydd på hjertet av en thorax-kirurg, og man måtte åpne thorax Fra midten av 90-tallet implanteres enhetene som en vanlig pacemaker

ICD Nå implanteres det over 300.000 ICD-er pr. år Implantasjonstiden er i øvede hender 20-30 minutter Pasienten legges vanligvis inn 2 døgn Kostnaden har sunket til under 100.000 kr. pr. enhet

Sekundær profylakse Pasienten som har overlevd hjertestans, har stor risiko for nye stansepisoder Unntatt hjertestans under 48 timer etter et akutt infarkt CKMB masse brukes for å skille om pasienter har hatt et infarkt eller en primær arytmi Under 30:Primær arytmi Over 60-70:Hjerteinfarkt

Primær profylakse Pasienter som ikke er stansoverlevere, men som har en hjertesykdom der risikoen for VT eller VF oppfattes som høy De aller fleste som har fått ICD i Norge har vært sekundærprofylakse I de aller fleste land er sekundær profylaksen bare en liten del av ICD-pasientene

ICD-statistikk Alle pacemaker og ICD implantasjoner registreres i et register på Ullevål sykehus De siste tilgjengelige tallene er for 2008 (2007 tallene i parentes) ICD-nyimplantasjoner:442 (449) ICD-bytter:131 (140) 277 to-kammer og 135 en-kammer 96 av ICD-ene er CRT-D

ICD-implantasjoner Ny-implantasjoner i parentes Rikshospitalet:158 (125) Ullevål:130 (93) Haukeland:63 (43) Til sammen 8 sentra la ICD i 2008 Ålesund og Bodø la 2-3 nye hver, samt noen bytter

Implantasjonsteknikken Operasjonsstue med røntgen gjennomlysning Lokalanestesi Stump disseksjon av lomme under venstre clavicula Batteriet plasseres på pectoralisfascien Hos svært tynne personer kan det legges under pectoralis major

Implantasjonsteknikken Deretter kan man enten blottlegge vena cefalica eller punktere vena subclavia En til tre elektroder føres ned til hjertet via en plastikkhylse Elektodene plasseres under røntgen gjennomlysning, så elektrofysiologisk testing Høyre ventrikkel ledningen inneholder sjokk-kretsen

Elektrode plassering Den kan enten plasseres passivt i apex av høyre ventrikkel, eller skrus på septum Man kan også implantere en atrie ledning De fleste bruker nå skru-inn elektroder i atriet Dersom pasienten har hjertesvikt i NYHA klasse 3, EF<35 og venstre grenblokk med QRS over 120 msek, vil man plassere den tredje elektroden i sinus coronarius, slik at man også kan pace venstre ventrikkel

ICD-ens funksjon Alle ICD-er har innebygget bradypacing, og fungerer som en vanlig pacemaker Stilles normalt på ca. 40 i frekvens Man ønsker minst mulig pacing i høyre ventrikkel Ved CRT-behandling, ønsker man derimot mest mulig pacing, helst over 95%

ICD-funksjon ICD-en skiller seg fra en vanlig pacemaker ved at den har avanserte algoritmer for å skille mellom supraventrikulære og ventrikulære arytmier Hovedproblemet er å skille atrieflimmer fra en ventrikkeltachycardi Noen mener at dette blir lettere dersom man har en atrieelektrode i tillegg til høyre ventrikkelelektroden, men det er ikke vist sikkert i studier

ICD-funksjon ICD-en kan programmeres slik at den gir behandling dersom den mener at det foreligger en VT eller VF Programmering og avlesning skjer gjennom huden med en vanlig pacemaker programmerer Standard programmering er at den bare observerer rytmer under 188

ICD-funksjoner VT-sonen er ofte fra 188-210/250 I dette frekvensområdet vil ICD-en prøve å bryte arytmien ved å pace i høyre ventrikkel med raskere frekvens enn arytmien Om lag 90% av tachycardiene brytes Under 5% akselleres til VF Jo mer aggressiv pacing man bruker, desto større sjanse er det for å indusere VF Frekvenser over 210/250 kalles VF-sonen, og vil normalt behandles med sjokk på om lag 30 Joule

AVID Antiarrythmics versus Implantable Defibrillators 1016 pasienter Resusiterte stansoverlevere Vedvaende VT med syncope VT og EF under 40%, samt hemodynamisk påvirkning, som nærsyncope, hjertesvikt eller angina

AVID Studien ble avsluttet i 1997 De pasientene som fikk ICD hadde 31% redusert risiko for å dø versus de pasientene som fikk medikamenter (amiodarone) Absolutt risikoreduskjon var 11,3 % NNT blir 9 Kostnaden var 67.000 dollar pr. reddet leveår etter 3 år (batteriene holder ca. 5 år)

AVID De pasienten som hadde en EF<35% hadde størst gevinst av å få ICD Pasienter med såkalt reversibel årsak til VT hadde en like dårlig prognose som de andre Pasienter med stabil VT hadde også en like dårlig prognose

CIDS og CASH Disse studiene var også sekundær profylaktiske studier Summen av disse tre studiene viste følgende: ICD redusere risikoen for død med 27% versus medikamenter Risikoen for å dø av en arytmi reduseres med 51% I løpet av 3 år må han behandle 10 pasienter for å redde ett liv Pasienter med EF<35% hadde størst gevinst

Primær profylakse MADIT-2 (2002) NYHA kl. 1-3 EF<30% ICD versus medisinsk behandling 31% reduksjon i dødelighet etter 20 mndr. NNT på 10 over 36 mndr. Kostnad pr. kvalitetsjustert leveår 51.000-58.000 dollar

MADIT-2 593 pasienter som var randomisert til ICD ble undersøkt med elektrofysiologi 36% var induserbare De som ikke var induserbare, fikk imidlertid like mange VT-er i forløpet Konklusjonen var at elektrofysiologi ikke var nyttig for å finne de pasienten som ville ha nytte av en ICD Etter 4 år hadde 20% fått ””appropriate ICD therapies”

ICD indikasjoner Hjertestansoverlevere uten reversibel årsak Pasienter med ischemisk hjertesykdom med EF<30-35%, NYHA klasse 2-3 med optimal medisinsk behandling og forventet levetid på over 1 år Non ischemisk kardiomyopathi i NYHA kl. 2-3 med EF<35%, og forventet levetid over 1 år

Marcello skrev lærebøkene