Tvangsmidler i det psykiske helsevernet - årsaker, forekomst og begrunnelse Trond Hatling

Disposisjon Forskjeller i begreper og praksis Årsaker Forekomst Begrunnelse Og noe kort om effekter

Forskjeller i begreper og praksis Internasjonalt brukes begrepene seclusion grovt sett isoleringsbegrepet i Norge Og (physical) restraint Mer enn mekaniske tvangsmidler (inkl. blant annet holding og fysisk håndtering (C&R)) Farmakologiske tvangsmidler Forced medication, rapid medication, chemical restraint mv) Ikke nødvendigvis skille mellom farmakologiske tvangsmidler (§4.8) og tvangsbehandling (§4.4) medfører store problemer med internasjonale sammenligninger Skjerming Først i de seinere år anvendt også internasjonalt (skierming, open area seclusion) – men glidende overgang mot Intensive care unit

Årsaker 3 hovedårsaker (forklaringer) Pasientens tilstand (inkl. psykopatologi) Forhold knyttet til personalet Institusjonelle forhold Ulike modeller som knytter dette sammen Den første – dessverre – definitivt mest studert Og mens personalet systematisk peker på den første årsaken, peker pasientundersøkelser på den andre og den tredje Det å forstå bruk av tvangsmidler kan derfor ikke begrenses til personalets forståelse Og det å forebygge/redusere bruk må involvere et brukerperspektiv

Individ(pasient)perspektivet Den biologiske basis Forutsatt uklart - selv om lave nivå av serotonin også her skylda som viktig bidragsyter til - > aggresjon (Lech 2003) (for en del diagnoser – ikke schizofreni) - > tvangsmidler Sosiodemografiske mv Kjønn, etnisk bakgrunn (Bowers et al. 2004) Psykopatologi/personlighet Psykotiske vrangforestillinger – via følelsesmessig press – vold/aggresjon – > tvangsmidler Manglende impulskontroll, affektregulering, truet selvoppfatning/narsissisme, paranoid kognitiv stil – aggresjon/vold - > tvangsmidler

Personalet Personlighet Utdanning mv Manglende impulskontroll, affektregulering, truet selvoppfatning/narsissisme, paranoid kognitiv stil – aggresjon/vold - > tvangsmidler Utdanning mv Personell med lengre utdanning oppfatter at tvangsmidler blir brukt for mye, og er mindre effektiv (Klinge 1994), lav utdanning kopler aggresjon og tvangsmidler tettere (Haber et al. 1997). Generelt svak støtte for kopling formal utdanning – bruk av tvangsmidler

Institusjonelle forhold Bruk av tvang generelt Å bli sperret inne Makt Avdelingskultur generelt (Ward atmosphere) (selv om det er et komplekst fenomen) (Duxbury et al. 2006) Husregler Både innhold og praktisering – varierer sterkt mellom enheter (Cowman 2006) Holdninger Tillit, empati mv (Mason 1993), rigiditet (Roper and Anderson 1991) Pasientgjennomstrømming mv De fleste TM-situasjoner tidlig i oppholdet (El-Badri and Mellsop 2002, Fisher 1994) – men også mest overfor de med lang liggetid (Fourquer et al. 1996, Way and Banks 1991, Fisher 1994) Høy pasientgjennomstrømning => økt bruk av tvangsmidler Pga økt uro og kort liggetid (mindre kunnskap om pas.) (Hummelvold og Severinson 2001, Ramschandani et al. 1980) Dvs sannsynligvis både et institusjonelt fenomen (akuttsituasjoner) og ”pas. fenomen” – de med lengst liggetid er de mest alvorlige (Swett 1994)

Institusjonelle faktorer – forts. Arkitektoniske forhold Romlighet, mulighet for individuelt tilpassede alternative aktiviteter, design/utførelse (Vanderslott 1998, Hunter and Love 1996) Bemanning Hypotese om sammenheng bemanningsfaktor/overbelegg og TM-bruk Ingen klar støtte for dette i internasjonal litteratur – og årsakssammenhengene uklare (Pedersen et al. 2007, Jansen et al. 2005) Kompetanse Ingen studier påpeker klare sammenhenger mellom formalkompetanse og TM-bruk Ennå uklar kunnskapsstatus mht. kopling opplæring – voldshåndtering - tvangsmiddelbruk (Richter et al. 2006)

Interaksjonen Individnivå Rolleforståelse Kognitive og empatiske evner til å forstå/fortolke seg selv og den andre Empatiske evner - personlighetsforstyrrelser særlig identifisert Relevant for både personalet (Bjørkly 2006) og pasienter Rolleforståelse Både av seg selv og den andre Motta hjelp (pas.) – gi hjelp (personalet) Når denne utfordres - > aggresjon - > tvangsmidler Brudd på denne – utvikler over tid mistillit – rigiditet i handlingsmønstre – og færre handlingsalternativer jo lengre ut i situasjonen Rolleklarhet viktig (Bensley et al. 1995), men fortsatt uklart om ”rigide” eller ”fleksible” best – må koples mot holdninger/kommunikasjon generelt (Alexanders and Bowers 2004)

De klassiske mønstre A B Personalet identifiserer A - pasienter B Regelbrudd Handlingskrav Utbrudd Tvangsmidler Tvangsmidler Personalet identifiserer A - pasienter B

Forekomst – Norge og internasjonalt Ulike former brukes internasjonalt (Whittington et al. 2006) Det mest utbredte er korttidsvirkende legemidler og fysisk holding – tilnærmet ”universelt” Tre hovedkulturer ut over dette Isolering som hovedform Og ikke/i liten grad mekaniske tvangsmidler (UK, Nederland, Portugal etc etc) Mekaniske tvangsmidler som hovedform Og ikke/i liten grad isolering (Norge, Sverige, Italia, Spania etc etc.) Begge typer USA, Japan, Finland, Tyskland etc etc Ingen av de Kun Island, til en viss grad Slovenia Noen særformer Nettsenger Østerrike Smertepåføring Sveits, Irland Mao et psykiatrikulturelt fenomen – og grovt understudert som sådan Kunnskapsbasert praksis?

Forekomst internasjonalt (upublisert) Land Prosent av innleggelser Ganger per 100 000 innb per år Østerrike 35,6 580 Finland 5,0 (Mek) 8,3 (Isolering) 38,7 (Mek) 89,4 (isolering) Tyskland 8,0 (Mek) 3,6 (Isolering) 314 Japan 4,1 (Mek) 4,9 (Isolering) 16,1 Nederland 1,2 (Mek) 11,6 (Isolering) 12,6 (Mek) 115,8 (isolering) Norge (2005) 2,6 (Mek) 0,07 (isolering) 149,8 Sveits 3,1 (Mek) 8,7 (isolering) 20,9 (Mek) 75,9 (isolering)

Forekomst i Norge – mekaniske tvangsmidler (Høyer og Drange 1984/1987, Hatling et al. 2002, Bremnes et al. 2008)

Forekomst i Norge – korttidsvirkende legemidler (Hatling et al Forekomst i Norge – korttidsvirkende legemidler (Hatling et al. 2002, Bremnes et al. 2008)

Forekomst i Norge – isolering (Høyer og Drange 1984/1987, Hatling et al. 2002, Bremnes et al. 2008)

Institusjonsforskjeller – internasjonalt/ Norge Vanskelig å sammenligne studier på tvers – ulik beregningsmåte (pasienter/ganger/pr innleggelse/per oppholdsdøgn etc – og studielengde) Studier som inkluderer flere institusjoner viser betydelige forskjeller: 15%-40% av innleggelsene - ingen assosiasjon med pasientkarakteristika (Okin 1986) 2,8 ggr høyere sannsynlighet i høybrukssykehus (Way and Banks (1990), 4,9 ggr (Forquer et al. 1996) (begge korrigert for pas. sammensetning) Studier av samme institusjoner over flere år viser betydelige forskjeller det enkelte år for alle tvangsmiddelformer – kun moderat sammenheng over år – tilskrives pas. populasjon (Pedersen et al. 2007)

Begrunnelse Hovedbegrunnelse (personale) Håndtere vold/uro Men også forskjeller mellom tvangsmiddelformer (Kaltiala-Heino et al. 2003) Mekaniske tvangsmidler Opphisselse, desorientering, vold Isolering Trusler stimulireduksjon Personalet I hovedsak enig i bruken, men også til dels betydelig skepsis (Meehan et al. 2004, Klinge 1994) også mellom steder (Duxbury 2002)

Hovedbegrunnelse - pasienter Skjønner begrunnelsen (Wynn 2004) men uenig i berettigelsen

Svært kort om ”effekt” Pasienter i hovedsak negative Redsel, angst, redusert tillit til personalet (Wynn 2004) Angrep på autonomi, tillit, økt ensomhet (Hoekstra 2004) Frustrert, straffet, sint på personalet (Meehan et al. 2004) Men samtidig et ønske om å føle seg trygg overfor andre pasienter Enheter m høy bruk av tvangsmidler – assosiert med høy tilfredshet med bruken (Lessing and Beech 2004) Og store forskjeller mellom personalet og pasienter Ofte et gode for pasienten (4% pasienter, 60% personale – Meehan et al. 2004), uproblematisk (Lind et al. 2004) Også en stor følelsesmessig belastning for personalet (Whittington et al. 2006) Effektstudier (RCT) ikke gjennomført (Sailas and Fenton 2002, Sailas and Wahlbeck 2005)

Oppsummering Tvangsmiddelbruk komplekst samspill av pasient-, personal-, og institusjonelle faktorer sannsynligvis minst å hente på å fokusere på det første Betydelig variasjon i tvangsmiddelkulturer internasjonalt en kunnskapsutfordring for det kliniske feltet Stabil tvangsmiddelbruk i Norge over lang tid Bør adresseres målrettet, og med bredt sett av virkemidler, hvis reduksjon (Norvoll 2008) Negative effekter betydelige (bare så vidt berørt) I (for) liten grad erkjent av personalet