Sykehusreformen – Et hamskifte i styring av helsetjenesten Per Kristian Vareide SINTEF Unimed Sykehusreformen – Et hamskifte i styring av helsetjenesten

Hvorfor statlig eierskap nå? Mer og mer av planfunksjonen ble overført til regionalt nivå. Sykehusene gikk i retning av økt fristilling fra den fylkeskommunale forvaltningen. Introduksjonen av ISF medførte langt mindre muligheter for fylkeskommunen til å styre og prioritere gjennom budsjettet. Politisk styring av sykehusene fikk aldri stor legitimitet i befolkningen. Stortingsrepresentanter markerte seg gjerne i helsepolitiske spørsmål. Alt i alt medførte dette at det fylkeskommunale eierskapet eroderte.

Utfordringer etter reformen Reformens skjebne ligger ikke i departementet Reformen er avhengig at ”aktørene” i helsetjenesten, og særlig lederne, tar oppdraget og setter en ny standard for ledelse. ”Svarteper-spillet” om penger og fordeling av underskudd endres ikke om en av ”spillerne” byttes ut. ”Spillets” regler må endres. Hvis ikke blir det regionale foretaket den ”nye fylkeskommunen” Virkemidlene er svært sammensatte, og gjenstand for fortolkning. Det som var intensjoner behøver ikke å blir realiteter. Hva er problemene (som ikke løses av reformen): Behovet for en sammenhengende tiltakskjede (mer enn sykehus). Behov for prioriteringer (vi kan ikke bevilge oss ut av ”helsekrisen”) Behov for demokratisk styring (helsetjenesten fordeler knappe goder)

“New Public Management” NPM er en overskrift for mange ulike endringstrekk. Ikke alle endringer er innbyrdes konsistente. Ny-orientering av offentlig tjenesteyting skjer imidlertid i større eller mindre grad i hele den vestlige verden. Det er et særtrekk for de land som har bygd opp et velferdstilbud med sterkt offentlig engasjement. Den offentlige tjenesteyting har vært satt under press i en rekke land. Kritikken mot den eksisterende offentlige tjenesteyting har vært knyttet til: Ineffektiv ressursbruk - særlig når det settes press på å kontrollere kostnadsnivå Byråkratisk forvaltningspreg - for lite endrings-dyktig og -villig. Lite lydhør ovenfor brukernes ønsker, krav og behov.

NPM - for økt effektivitet Finansiell kontroll. Totalkostnader ”Mer helse per krone” Sterkere fokus på ledelse og ledelsesautoritet Enhetlig ledelse Totalansvar Mer vekt på å måle resultater (audit): SAMDATA SMM Lydhørhet ovenfor konsument/bruker Kundefokusert Pasienten i sentrum, pasienten først, pasientfokusert sykehus Deregulering av arbeidsmarkedet Økt rom for lokale forhandlinger Profesjonenes selvregulering reduseres Mer makt til ledelsen Monopoler oppheves

NPM - for desentralisering Markedsorientering - forretningsenheter Skille mellom ”kjøper” og ”selger” Fra tradisjonell hierarkisk styring til kontrakter Sentral strategienhet - stort operativt nivå ”Out-sourcing” - skille mellom kjerneaktivitet og støtteaktivitet Overgang fra standardiserte organisasjonsformer til større variasjon og fleksibilitet

New Public Management i sykehus: Institusjonalisert preg Sykehus styres i stor grad nedenfra og innenfra. En endring av styring ovenfra alene vil ha vanskeligheter med å endre sykehusenes særpreg. Styringsutfordringen ligger i kombinasjonen av styring ovenfra og styring nedenfra Et demokratisk underskudd? Fra desentralisert politisk styring til sentralisert politisk styring? Etablering av embetsverk eller økt ”forbrukermakt” til pasientene? Økt bruk av markedsmekanismer ISF har medført økt aktivitet og større bevissthet om koding, men til syvende og sist er det avsatt en ramme til bruk for sykehus. Det finnes få eksempler på at markedsprinsipper har fungert godt for sykehus.