Sykepleierens dokumentasjon av helsehjelp 11.10.2010 EPJ-konsulent Trond Kjølås St Olavs Hospital Fagavdelingen, EPJ

Innhold Rammer for dokumentasjon Sykepleieprosessen Lover og forskrifter Kvalitetssystem Sykepleieprosessen Praktisk bruk av journal

Rammer for dokumentasjon Lovverk Forskrift om pasientjournal Helsepersonelloven Spesialisthelsetjenesteloven Lov om helsetjenesten i kommunen Pasientrettighetsloven (innsyn) St. Olavs prosedyrer EQS Fag Helsehjelp Fagutvikling Forskning

Plikt til å dokumentere Helsepersonelloven:

Plikt til å dokumentere Ingen ting dokumentert = ingen ting gjort(?)

Journalens innhold

Journalens innhold Overordnet prinsipp: Rett informasjon til rett person til rett tid

Journalens innhold Helsepersonelloven:

Taushetsplikt Helsepersonelloven:

Journalens formål Kontinuitet i helsehjelpen Koordinere pasientrettede tiltak Beslutningsstøtte for sykepleier Kommunikasjonsverktøy Være grunnlag for forskning

Elektronisk Pasientjournal Tidligere: Elektronisk primærjournal – papirjournal ble oppdatert Mye ekstraarbeid med utskrift - Utskriftsstans juni 2008 Nå: Ingen nye papirjournaler All informasjon elektronisk - Stadig utvikling av EPJ - Skanning av papirskjema og historisk journal

Før

Nå

Før

Nå

Før

Nå

Fra fagplanen ”Anvender sykepleieprosessen som metode Gjør rede for innsamling av data om pasienten Gjør rede for og vurderer aktuelle og mulige problemer hos pasienten Gjør rede for og prioriterer relevante sykepleietiltak i forhold til pasientens tilstand og behov Gjør rede for evaluering og dokumentasjon i sykepleien”

Sykepleieprosessen Datasamling – innsamling av informasjon om pasientens ressurser og behov. Planlegging av sykepleie prioritering av problemer og behov oppstilling av mål Utførelse (også kalt sykepleietiltak eller sykepleieintervensjon) handlinger handlemåte Evaluering dataene fra evalueringen blir så utgangspunkt for en ny «omdreining», altså datasamling → planlegging → utførelse → evaluering, osv. Denne prosessen fortsetter til behovet for sykepleie ikke lenger er til stede. Helsepersonelloven pålegger at sykepleieren dokumenterer prosessen skriftlig i en pleieplan.

Prospektiv dokumentasjon Inn-notat Problem-notat Tiltaks-notat Evaluerings-notat Sammendrag Ut-notat / Sammenfatning

Språk Felles definerte begreper bedrer samarbeid i sykehuset, mellom sykehus og mellom nivåer i behandlingskjeden

VIPS Velvære Integritet Profylakse Sikkerhet

Innholdsmal VIPS-begreper Hensikten med en mal er å kvalitetssikre og effektivisere dokumentasjonen Det er fagmiljøene selv som utarbeider maler Malene skal godkjennes av malgruppen

Brukeropplysninger

Brukerrettigheter

Datainnsamling

Problemformulering

Tiltak

Evaluering Ta utgangspunkt i problem-notatet

Som sykepleienotater i G2 – skal signeres

Datainnsamling – foregår kontinuerlig Sammendragsnotat brukes for å oppsummere helsehjelp og pasientens tilstand ved lengre opphold

Ved utskrivelse: - Ut-notat når pasienten ikke skal ha oppfølging - Sykepleiesammenfatning når pasienten skal ha oppfølging

Oppdatert pleieplan Problemnotat og tiltaksnotat (P og T) endres i takt med pasientens tilstand slik at P og T til enhver tid er aktuelle Evaluering skrives Ved endring i tilstand Når forventet endring ikke skjer Husk: Det er pasientens tilstand som evalueres

Oppdatert pleieplan Forholde seg til planen Lese det som andre har skrevet Forholde seg til pasienten Observere – måle – gjøre - vurdere Beslutte – sette i verk Endre det som andre har skrevet - v/behov Faglig begrunnelse

Hjelpemidler EQS-prosedyre nummer 8829 Kilden/EPJ-nettverket/Brukerveiledninger Kjøreregler og VIPS-søkeord eLæring m/sertifisering Tilgjengelig på internett: www.Stolav.no Jobbsøk Jobbe hos oss