Høstsamlingen 2014 Pasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av overdosedødsfall

Læringsutbytte Etter å ha deltatt på samlingen vil deltakerne ha kjennskap til: Relevante innsatsområder og tiltak for å redusere pasientskader. Andre klinikeres erfaringer med iverksetting av tiltakene. Suksesskriterier og fallgruver ved iverksetting av forbedringstiltak. Nyttige og konkrete verktøy og teknikker i forbedringsarbeid

l 13.00 – 13.05 Innledning Marie Brudvik, seniorrådgiver, Helsedirektoratet 13.05 – 13.25 Utfordringsbildet og nasjonal overdosestrategi Martin Blindheim, seniorrådgiver, Helsedirektoratet 13.25 - 13.45 Bakgrunn for tiltakspakken og målinger Kari Lossius, klinikkdirektør, Stiftelsen Bergensklinikkene 13.45– 14.30 Slik har vi gjort det hos oss Silje Svarstad, oversykepleier, Stiftelsen Bergensklinikkene 14.30 – 15.00 Pause 15.00 – 16.00 Teamene planlegger implementering

Tiltakspakke «Tiltakene er praksisnære, og oppleves som meningsfylte for personalet og pasientene. Det oppleves som positivt og nyttig å jobbe på tvers av klinikkens avdelinger med tanke på å videreutvikle samarbeid og synergieffekter.» (Sluttrapport)

Målinger driver forbedringer «Det oppleves som svært motiverende å se systematiske resultater og grafer underveis. Det er også av betydning at man kan observere om det er systematiske svikt som man bør gjøre en innsats for å forbedre.» (Sluttrapport)

Alle 20 team 1 pilot Sekretariatet Apredning og implementering i praksis: Pilot Læringsnettverk med team fra hvert HF Spredning internt i Hfet Sekretariatet Ledelsen på det enkelte helseforetak/kommune

Planlegge implementering Det er mange prosjekt og mange tiltak i programmet. Dette er det tenkesettet vi tilstreber; vi må erkjenne at pasientene er utsatt for risiko i et komplekst helsevesen. Denne risikoen må vurderes og ageres på som en del av rutinen. Vi må bygge dette inn i elektroniske hjelpemiddel og sanke automatisert dokumentasjon på hvordan vi makter å gjennomføre risikoreduserende tiltak. Det kan dreie seg i hvilken grad sjekkliste for trygg kirurgi blir brukt ved operasjoner, i hvilken grad unødige urinveiskatetre blir fjernet, i hvilken grad pasienter blir informert om faren for overdose når de har vært rusfrie i avdelingene og så skal ut i samfunnet igjen. Det vi skal gjøre, og det vi tror vi gjør Det vi faktisk gjør

Forankring Hvem skal være med Mål Hvordan vise forbedring Hvordan involvere andre Tiltak Feire seiere Få det inn i eksisterende arbeidsrutiner En pasients og alle involverte i hans kreftforløp. Mange personer er involvert i å innføre små deler av tiltakene. Identifikasjon av disse er viktige. Det er lurt å følge alle boksene i pil linjen

Team Enkle arbeidsoppgaver løses av enkeltmennesker alene Sammensatte arbeidsoppgaver løses av grupper der flere mennesker arbeider sammen Problemer og arbeidsoppgaver der svaret på ingen måter er gitt, løses av team For spesilet intereserte les om Belbin og team oppbygging og tanken

Forklar forskjellene på disse to Forklar forskjellene på disse to. Den enen utelukker ikke den andre men brukes i forskjellige situasjoner. Eksempel???

Tydelig metodikk

Kritiske suksessfaktorer Organiser arbeidet godt Fordel oppgaver Opprett måleansvarlige Vær rause med resultatdeling Fremhev de gode resultatene og deres suksessfaktor Tydelige mål Vær tydelig på at dette handler om å forebygge overdoser/ overdosedødsfall. Hold oversikten Klare ansvarsområder og frister Bli enige om hvordan dere skal jobbe Hva skal leveres av hvem til neste møte Hvor ofte skal dere møtes? 1 gang per uke 1 time eller 2 timer 2. hver uke? Hvordan involvere kolleger? Skape engasjement i avdelingen Snakk om arbeidet. Driv Lobbyvirksomhet

Måleansvarlig Samle data Legge inn i Ta ut grafer Bidra til å videreformidle resultater Ikke Måle, Mål feil ting Måle rette ting men på feil måte Målinger fører ikke alene til forbedring. Det er helt avgjørende at måledataene også studeres og analyseres.

Hvem skal være måleansvarlig? Hvem skal være leder? Hvem skal være måleansvarlig? Hvem må vi involvere for å få dette til å virke i det daglige? Har vi tilstrekkelig lederforankring? Hvordan vil vi som team møtes og arbeide fremover – gjøre avtaler Når skal vi møtes neste gang? Hvordan skal vi frigjøre tid til arbeidet? Hvilke spilleregler skal vi ha i teamet vårt? Teamene arbeider med eget prosjekt:  Hvem må vi ha involvert for å få dette til å virke i det daglige? o Har vi tilstrekkelig lederforankring?  Hvem skal være måleansvarlig?  Hvordan vil vi som team møtes og arbeide fremover – gjøre avtaler o Hvordan skal vi frigjøre tid tilarbeidet?  Fremdriftsplan utarbeides

Tvil aldri på at en liten gruppe bevisste mennesker kan forandre verden, for de er de eneste som har gjort det. (Mead)