Læringsnettverk og pasientsikkerhet

Presentasjon om: "Læringsnettverk og pasientsikkerhet"— Utskrift av presentasjonen:

1 Læringsnettverk og pasientsikkerhet

2 Først littom USHT USHT er en nasjonal satsning og det er ett USHT i hvert av landets fylker. Hdir har utarbeidet et samfunnsoppdrag for USHTene, og målet er at ushtene skal bidra til å styrke kvaliteten i helse- og omsorgstjenesten gjennom fagutvikling, kompetanseutvikling, gjennom spredning av ny kunnskap, nye løsninger og spredning av nasjonale føringer. Helsedirektoratet delfinansierer sentrene, og gir årlige føringer for virksomhet. Vi har en rekke oppgaver/satnsinger bla annet arrangerer vi arrangere læringsnett innenfor alle tiltakspakker innen for det nasjonale Pasientsikkerhetprogrammet og lindrende behandling, vi har ansvar for større interkommuanle prosjekter, lede interkommunale fagnettverk i fylket og arrangere fagdager, og har en del undertvinsign Vi tilbyr rådgivning og veiledning til kommunene ved behov. Vi har også en offentlig PhD ved senteret. Samarbeid med ulike fag-, forsknings og kompetansemiljøer er en viktig del av arbeidet i Utviklingssenteret. 

3 Noen eksempler på aktiviteter ved utviklingssenteret
Leder ulike Interkommunale nettverk som demens, palliasjon, kunnskapsbasert praksis Grunnleggende kompetanse i lindrende behandling – kompetansepakke, læringsnettverk. Planlegges oppstart senhøstes 2018 Observasjonskompetanse og handlingsberedskap - bla systematisk utvikling av observasjonskompetanse og handlingsberedskap Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid – Læringsnettverk Fagdager – bla 25/9 Leve Hele Livet Undervisning Kurs i kunnskapsbasert praksis, kurs brukermedvirkning Digitalt interaktivt kurs i kunnskapsbasert praksis – retter seg mot praksisveiledere Veiledning Offentlig phd – brukermedvirkning i forskning Ta kontakt  Vi har egen facebook side Blogg: ushtakerhus.wordpress.com Vi har en rekke oppgaver/satnsinger bla annet arrangerer vi arrangere læringsnett innenfor alle tiltakspakker innen for det nasjonale Pasientsikkerhetprogrammet og lindrende behandling, vi har ansvar for større interkommuanle prosjekter, lede interkommunale fagnettverk i fylket og arrangere fagdager, og har en del undertvinsign Vi tilbyr rådgivning og veiledning til kommunene ved behov. Vi har også en offentlig PhD ved senteret. Samarbeid med ulike fag-, forsknings og kompetansemiljøer er en viktig del av arbeidet i Utviklingssenteret. 

4 Pasientsikkerhet Vern mot unødig skade som følge av
helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser God pasientsikkerhet: å lære av uønskede hendelser å aktivt forebygge at de gjentar seg

5 Her er internettportalen til pasientsikkerhetsprogrammet.
Her får dere overiskt over alle innsatsommrådene, det er egne nyhetssider, og i linjen øverst er det mye godt fagstoff å hente. Vi går ikke nærmere inn på innholdet i disse sidene, Vi anbefaler at dere gjør dere kjent med disse sidene, her er det mye å hente og lære.

6 I trygge hender 24/7 Et nasjonalt program for økt pasientsikkerhet
Visjon I trygge hender 24/7: «Pasienter, brukere og pårørende får og opplever at Norge har verdens tryggeste helse- og omsorgstjenester»

7 I trygge hender 24/7 Overordnet målsetting
Redusere pasientskader Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet Forbedre pasientsikkerhetskulturen

8 Hvordan? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene er, i den grad det er mulig, kunnskapsbaserte med kjent effekt Jeg regner med at Kari Os også vil gå nærmere inn på dette i sitt innlegg om forbedringsarbeid.

9 Stor innsats – gode resultater Eidjord Bygdeheim «Det har vært et stort engasjement rundt dette prosjektet, og det har ikke vært vanskelig å få forbedringsteamet til å ta på seg oppgaver som skal gjøres. Det har også gitt oss en puff til å få gjort ting som vi har visst måtte gjøres men ikke gjort – som for eksempel å lage prosedyrer på ernæring» Her et eksempel fra Eidfjord kommune Eidfjord Bygdaheim i Eidfjord kommune har jobbet med flere tiltakspakker fra pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7. De melder om stort engasjement blant de ansatte og har blant annet jobbet med tavlemøter, pasientsikkerhetsvisitter, legemiddelgjennomgang og forebygging av underernæring. Tavlemøter forbedret informasjonsflyten  Det har vært et stort engasjement rundt dette prosjektet, og det har ikke vært vanskelig å få forbedringsteamet til å ta på seg oppgaver som skal gjøres. Det har også gitt oss en puff til å få gjort ting som vi har visst måtte gjøres men ikke gjort – som for eksempel å lage prosedyrer på ernæring, sier Sandvik.

10 Rykende fersk st. mld Leve Hele Livet
Rykende fersk st. mld Leve Hele Livet. Denne kom på fredag, og det nasjonale pasientsikkerhetsporogrammet – er et av grunnlagsdokumentene i medlingen. Arbeidet vedtatt videreført i et femårig program - oppdraget formulert i St.mld. Nr.10 Politiske føringer: Kommuneperspektivet skal videreutvikles Styrke brukermedvirkning/orientering (Tenk brukermedvirkning i konrete tiltak. Noe av det enkleste er v/datainnsamling: Hva er viktig for deg når vi nå skal gå gjennom medisinlisten din med lege og farmasøyt). Tiltak for å øke den lokale kompetansen i forbedringsarbeid og pasientsikkerhet skal vektlegges (læringsnettverk er en del av dette) Skal bygge på tiltak og erfaringer fra kampanjen samt internasjonale erfaringer På dette grunnlaget har vi da utarbeidet en strategi.

11 Nyttige veiledere og faglige retningslinjer
Det finnes en del bra lesestoff – blir dessverre sjelden lest av klinikere. (Full forståelse for det)

12 Hva er et læringsnettverk?
Læringsnettverk er en internasjonalt anerkjent metode for å implementere forbedringstiltak Tverrfaglige forbedringsteam møtes til 3 heldagssamlinger i løpet av 10 måneder Deltagerne/forbedringsteamene må jobbe med oppgaver og arbeid mellom samlingene Hver samling inneholder faglige temaer, arbeid i forbedringsteamet og erfaringsdeling mellom forbedringsteamene Deltakerne lærer forbedringsarbeid, metoder for å iverksette konkrete tiltak i egen organisasjon og utfører målinger som synliggjør endringene Det gis tilbud om oppfølging og veiledning mellom nettverkssamlingene Forbedringsteamene deltar på to telefonkonferanser, skriver en statusrapport midtveis i nettverksperioden og en sluttrapport Hege: Hvordan avtales veiedningen mellom samlingene? Er det teamene som tar kontakt med veiileder?

13 Hva lærer du på et læringsnettverk?
Informasjon om tiltakspakker Hvordan forbedring kan måles Forbedringsmetodikk Tilbud om veiledning Hvert forbedringsteam er tildelt et veiledningsteam fra USHT på to personer. Erfaringsutveksling Tid til å jobbe i team

14 Tidsplan Læringsnettverk (LN) Pasientsikkerhet og forbedringsarbeid
Veiledning 8.mai 9.mai 23. oktober 6. mars 24/9-18 16/10-18 7/2-19 13/2-19 22/5-19 LN 1 LN 1 LN 2 LN 3 Om læringsnettverk Forbedringsarbeid Gjennomgang av tiltakspakkene Arbeid i eget team Kompetanse Forbedringsarbeid Arbeid i eget team Program kommer Program kommer Sende inn statusrapport Telefonmøte Ernæring Tidlig oppdagelse Sende inn statusrapport Telefonmøte Ernæring Tidlig oppdagelse Telefonmøte Ernæring Tidlig oppdagelse Denne får dere utdelt, og ligger kopiert på bordt

15 Deltakere 10 kommuner 10 forbedringsteam ca 75 personer
Ullensaker, Nannestad, Eidsvoll, Hurdal, Aurskog-Høland, Vestby, Oppegård, Enebakk, Nittedal, Lørenskog 10 forbedringsteam ca 75 personer

16 Program 8. mai Tema Innleder 0830-09-00 Registrering 0900-0910
Tema Innleder Registrering Velkommen til læringsnettverk! Åpning Kristin Skutle, FoU-leder, Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Akershus (USHT Akershus) Kari Annette Os, seniorrådgiver, Pasientsikkerhetsprogrammet 0910 – 0940 Pasientsikkerhet og læringsnettverk Kristin Skutle og Hege Berntzen, USHT Akershus 0940 – 10.20 Presentasjon av tiltakspakken «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» med erfaringer fra praksis Siv Linnerud, USHT Akershus Heidi Middelthun Rugås og Kristine Tangnes-Olsen, Skedsmo kommune 10.20 – 10.35 Pause Hva er god ernæring? Asta Bye, førsteamanuensis, OsloMet-Storbyuniversitetet, og forsker ved Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling Helse Sør-Øst Presentasjon av tiltakspakken «Forebygging av underernæring» Asta Bye, førsteamanuensis, OsloMet- Storbyuniversitetet, og forsker ved Regional kompetansetjeneste i lindrende behandling Helse Sør-Øst Lunsj Hva er forbedringsarbeid? Kari Annette Os, seniorrådgiver, Pasientsikkerhetsprogrammet Innholdet i «Tidlig oppdagelse av forverret tilstand» Siv Linnerud og Eva Linnerud, USHT Akershus (inkludert pause) Jobbe i eget team: Bli kjent! Les tiltakspakken teamet har valgt Hvordan er tjenesten i dag? Bruk av pedagogisk sol Veien videre og spørsmål

17 Program 9. mai 0830-0900 Registrering 0900-0910
Tema Innleder Registrering Velkommen og tilbakeblikk på gårsdagen Tenke det - ville det – gjøre det…? Forbedringsarbeid i kommunehelsetjenesten: Seniorrådgiver Kari Annette Os fra Pasientsikkerhetsprogrammet 1000 – 1030 Pause Hvordan jobbe strategisk med kompetanseheving? Lederforankring og forbedringsarbeid Pia Bing-Jonsson,visedekan for profesjonsutdanning, Fakultet for helse- og sosialvitenskap, Høgskolen Sørøst-Norge Mette Aasrud, kommunalsjef Rælingen kommune 1130– 1215 Lunsj 1215 – 1445 (inkludert pause) Jobbe i eget team: Ta utgangspunkt i pedagogisk sol: Lage framdriftsplan for eget team Veien videre og spørsmål

18 Fremdriftsplan: Hvordan skal vi nå målene våre?
Skjemaet fylles ut i samlet team i hvert av læringsseminarene. Første samling Andre samling Tredje samling Kopi sendes teamene på mail i etterkant av samlingene. Deltagende enhet: Teamleder/E-post: Mål 1: Mål 2: Mål 3: Målinger på Extranet: Tips: Lederforankring Informasjon Kompetanse Rutiner Implementering Mål: Delmål: Hva skal dere gjøre? Tiltak: Hvem skal gjøre det? Når skal det gjøres? Her er et verktøy dere sakl jobbe med senere i dag. Denne kommer vi tilbake til når dere skal jobbe i grupper.

19 Statusrapport [Virksomhetens logo]
Enhet/Dato Statusrapport Enhet/Dato: Avdeling, antall pasienter/senger, antall ansatte, osv… Hvor stor er utfordringen/problemet? Status og ev. utfordringer, tiltak 1 Status og ev. utfordringer, tiltak 3 Beskriv utfordringen i egen organisasjon. Status & utfordringer NESTE STEG Hva skal testes? (Småskala testing) Status & utfordringer NESTE STEG Hva skal testes? (Småskala testing) Målsetting - Hva skal dere oppnå? Mål definert for hver indikator (Hvor mye, hvor, for hvem, innen når?) Forbedringsteamet Status og ev. utfordringer, tiltak 4 Teamleder: Måleansvarlig: Gruppedeltagere: Veileder: Viktige å involvere: Nærmeste leder: Status & utfordringer NESTE STEG Hva skal testes? (Småskala testing) Status og ev. utfordringer, tiltak 2 Status & utfordringer NESTE STEG Hva skal testes? (Småskala testing) Status og ev. utfordringer, tiltak 5 Sånn ser statusrapporten ut. Dere skal levere to statusrapporter. Denne legger vi over på minnepinne til dere – og dere får den utdelt i morgen. Status & utfordringer NESTE STEG Hva skal testes? (Småskala testing) x Statusrapporten er en beskrivelse av hva teamet gjør og oppnår i løpet av læringsnettverksperioden. Rapporten brukes som utgangspunkt for diskusjon sammen i teamet og i samtale med veileder og/eller leder. Skjemaet sendes veileder med kopi til sekretariatet etter endt samling 1.

20 Slik foregår et telefonmøte
FORMÅL Telefonmøte 1-3: Dele erfaringer, utfordringer og løsninger med andre team i læringsnettverket. HVEM DELTAR? Møteleder Forbedringsteam med nærmeste leder Faglig leder av læringsnettverket, evt. ekspertgruppe eller ressursperson som kan besvare faglige spørsmål, bl.a. om målinger Observatører fra f. eks RHF, Utviklingssentre, ekspertgrupper, sekretariat, brukerorganisasjoner NYTTIGE TIPS Sekretariatet sender ut hvilke spørsmål som hvert team skal gjennomgå i forkant av møtet, og dere må bekrefte deltakelse Det sendes en oppsummering i etterkant av møtet Team som ikke deltar på telefonmøte kan be om en oppfølging i etterkant av møtet ved behov. FORSLAG TIL STRUKTUR FOR TELEFONMØTET Møteleder kobler seg opp ca. fem minutter før møtet Møteleder ønsker velkommen Møteleder foretar opprop av team etter en deltakerliste Hvert team bruker 3-5 minutter (tid annonseres av møteleder) for å informere om fremdrift og erfaringer i henhold til punktene nedenunder Spørsmålsrunde (ett og ett team stiller spørsmål og får dem besvart) Møteleder gir praktisk informasjon om forberedelser til statusrapport og neste samling og takker for møtet 1. FORBEREDELSER Hvorfor ønsker vi å delta? Utfordringer og tidligere arbeid med området? Hvem er med i forbedringsteamet? Kjennskap til forbedringsmetodikk? 2. FREMDRIFT OG ERFARINGER Mål og status for måloppnåelse Erfaring med tiltak som testes (PDSA) Utfordringer med implementering Gode erfaringer 3. FORBEDRINGER OG ERFARINGER Erfaringer med tiltak som testes Målinger som gjennomføres, og hvordan brukes målingene til kontinuerlig forbedring? 4. VIDERE PLANER OG ERFARINGER Planer for videre spredning Alt det som står her ligger i kompendiet som ligger på bordet foran dere.

21 POSTERMAL Premie til beste poster Dette ligger også i kompendiet
Enhet/Dato: Målinger Resultatindikator: Status/nivå: Prosessindikator 1 Status/nivå Prosessindikator 2 Resultater /tidsserier Premie til beste poster Dette ligger også i kompendiet Og nå foregriper vi – dette skal dere ikke jobbe med før siset samkng Dere kan velge å bruke denne malen, eller lage deres eget. Beste poster ved avstemming. Beste poster får en premie Skjemaet brukes som utgangspunkt for diskusjon og/eller veiledning. Setter av tid på teammøter til å diskutere resultater. Målinger bør presenteres for ledere og ansatte ut over teamet som er berørt av og/eller involvert i endringer, for eksempel på tavlemøter.

22 Ledere i læringsnettverk
For at forbedringsteamene skal lykkes, er det en forutsetning at lederne deres støtter arbeidet. Her beskriver vi hva dere som deltakere i læringsnettverket kan gjøre før og under læringsnettverket for å involvere ledere i læringsnettverket og i forbedringsarbeidet i virksomheten. UTFORDRING MULIG LØSNING Avdelingen har ikke et problem med innsatsområdet Deltakelse bør være en lederbeslutning som kan baseres på en kartlegging av problemet eller en risikovurdering Avdelingen har sendt «feil» deltakere til å delta på læringsnettverket Leder må utpeke et tverrfaglig forbedringsteam som til daglig arbeider sammen om problemstillingen(e) Prosjektteamet opplever at leder er lite interessert i arbeidet som gjøres Leder kan oppfordres til å delta i læringsnettverket og/eller på telefonmøter, og ha statusmøter med forbedringsteamet . Avdelingen stopper å måle om endringene de innfører faktisk fører til forbedringer Leder kan etterspørre data og bruke data til læring og forbedring. Ha med leder på laget! Avtal tid, snakk med leder. Vit hvor dere skal gå når dere opplever utfordirnger – arbeidet må henge sammen med annen virksomhet i tjenesten Som en del av forbedringsteamet Som foredragsholder på samlingene i læringsnettverket Som foredragsholder på avdelingsmøter om implementeringen Observatør på samlingene Informasjonsmateriell med tilpasset informasjon og med fokus på hva pasienten selv kan bidra med I pasientens fotspor Prosjektet møter motstand i avdelingen Leder bør involvere alle ansatte når mål formuleres og avklare forventninger til både prosjektteam og øvrige ansatte Prosjektteamet får ikke tilstrekkelig tid til å arbeide med innsatsområdet mellom samlingene Leder kan prioritere tid, involvere flere i prosjektteamet eller komme med tips om hvordan arbeidere smartere i prosjekt

23 Andre suksessfaktorer
Noen forbedringsteam lykkes bedre enn andre i læringsnettverk. Det finnes forskning som viser hva som øker sannsynligheten for at man lykkes med forbedringsarbeid. Brandrud og kolleger6 har fremhevet suksessfaktorene nedenfor som de viktigste for team som arbeider med forbedringer. TEAMENE SOM DELTAR BØR LYKKES PÅ TRE OMRÅDER: 1 INFORMASJON OM KUNNSKAPSBASERT PRAKSIS OG DAGENS PRAKSIS Innhente informasjon om beste praksis (kunnskapsbasert praksis)* Innhente informasjon om nåværende praksis og etterlevelse (målinger) Sammenlikne informasjon om egne prestasjoner med prestasjoner for tilsvarende enheter (for å lære av de beste) 2 INVOLVERING AV ALLE INTERESSENTER Forankre prosjektet og involvere ledene på alle nivå i organisasjonen Engasjere pasienter og pårørende i alle stadier av forbedringsarbeidet Forankre forbedringsarbeidet i aktuelle fagmiljø i egen organisasjon Involvere alle ansatte som berøres av endringene 3 ORGANISERING OG OPPFØLGING Inkludere kunnskap om systemet/prosessene, psykologi, variasjon og erfaringsbasert læring når endringene planlegges La ansatte som arbeider sammen til daglig med problemstillingen være kjernen i forbedringsteamet La forbedringsteamet få veiledning av en ekspert på klinisk forbedringsarbeid Etabler målinger som gir leder og klinikere kontinuerlig tilbakemelding på om endringene er implementert Få med hele teamet, og hele arbeidsplassen Det er ikke bare dere som deltar her som skal være involvert i prosessen, dere må involvere avdelingene der hvor dere jobber. * = Pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker er kunnskapsbasert praksis

24 Noen råd fra noen som har gått veien foran dere:
«Systematikk gir god oversikt, og det er viktig involvere alt pleiepersonell» (Aurskog-Høland kommune) «Den viktigste lærdom i forbedringsarbeid er at man må kartlegge hva som bør forbedres, sette seg enkle og tydelige mål, for så å arbeide strukturert og samkjørt for å nå målet» (Enebakk kommune) Vi vet at det vil komme mange spørsmål, vi går rundt til alle team i gruppearbeidet. Dette handler om å bygge sten på sten, og dere er på vei inn i en læringsprosess, så vær tålmidoge, vi skal holde på i 10 måneder, og bfuk god tid på planleggingsfasen.Obs – mål er nevnt i begge setninger…