Om eldre på sykehus og alt som kan gå galt Identifisering av risikoområder innen spesialisttjenestetilbudet til eldre Utdrag fra oppsummeringsrapport i forkant av tilsyn (Statens helsetilsyn-Internserien 15/2010) Tilsyn Helse Vest vedr. hjerneslag 2011 v/ Marit E. A. Alfsvåg Seksjonsoverlege Stavanger Universitetssykehus GerIT 24. januar 2012

Fokus på eldremedisin  Voksende erkjennelse av et allerede stort problem  NSF- fokus på eldremedisin 2011  Helsedirektoratet med tilsyn vedr helsetjeneste for eldre i kommunehelsetjenesten 2010  Tilsyn på sykehusene/spesialisthelsetjenester 2011  og vedrørende Samhandling 2012

Prosessen  15 ressurspersoner samlet i 2 dager.  Geriatere, og indremedisinere, anestesileger sykehjemsleger, almenpraktikere, sykepleiere, fysioterapeuter, ergoterapeuter, fylkesleger.  Observatører og planleggingsgrupper fra Statens Helsetilsyn  Pga kort tidsfrist m.m.: ingen kirurger, ortopeder, farmasøyter eller nevrologer.

Prosessen  Bygget på erfaringer fra risikoanalysen av norsk kreftbehandling  Utgangspunkt i 45 risikoområder som var kommet fram bl.a. ut fra klagesaker til Helsetilsynet  Gruppearbeid og plenumsdiskusjoner

Målsetting  Komme fram til de 14 viktigste risikoområder  Rangere dem etter alvorlighetsgrad og hyppighet.  Rangering: 1: alvorligst/hyppigst 13: minst alvorlig  Danne grunnlag for tilsyn med spesialisthelsetjenesten i alle helseforetak 2011

Generelle betraktninger  Vanskelig å rangere mellom mange betydningsfulle områder!  Generelt for lite fokus på kvalitetssikring  Eldre utgjør en stor andel av pasienter på alle typer sykehusavdelinger.  Ex 50% av liggedøgn på intensivavdelinger gjelder pasienter over 60 år.

Overordnet problem: Mangelfull organisering av spesialisthelsetjenesten til eldre  Organisering  Regionale helseforetak har ansvar for å yte tilstrekkelig og forsvarlig spesialisthelsetjeneste til eldre.  Sykehusene er sannsynligvis ikke godt nok forberedt på den store økningen av eldre som forventes å innlegges i sykehus. Det er behov for en helhetlig organisering av sykehusenes tilbud for eldre.  Samarbeid mellom stat og kommune.

Alvorlighet 1 Hyppighet 3 «Skrøpelige eldre med akutt sykdom eller skade får ikke tilstrekkelig rask og kyndig hjelp»  Behov for rask og kyndig hjelp  Eldre har små reserver og dårligere kompensasjonsmekanismer og trenger rask hjelp ved akutt sykdom.

Alvorlighet 2 Hyppighet 2 « Legemiddelrelaterte problemer» Multifarmasi og medikamentsikkerhet  Ulike medisinlister  Feil ved overføringer  Inkompabilitet mellom dataprogrammer  Bivirkninger og interaksjoner  Over-og underbehandling  Naturpreparater  Compliance

Alvorlighetsgrad 3 Hyppighet 1 « Mangelfulle rutiner og kompetanse hos personell i somatiske spesialavdelinger.»  Behov for helhetlig tilnærming  Den eldre pasient har ofte problemer på mange områder og trenger systematisk og bred tilnærming. (Comprehensive geriatric assessment)  Basal, god sykepleie!  Opplæring.

Alvorlighet 4 Hyppighet 4 «Mangelfull tverrfaglig, tidlig aktivisering, mobilisering og rehabilitering.» under og etter sykehusopphold  Fører til mentalt og fysisk funksjonstap og redusert evne til egenomsorg.  Få dager i sengen fører til stort muskeltap og forlenget sykdomsforløp. En uke i sengen gir 1 kg muskeltap. Eldre har mindre reserver.

Alvorlighet 5 Hyppighet 5 « Manglende kompetanse og kapasitet i det psykiatriske behandlingstilbudet til eldre»  Regionale forskjeller mhp spesialisttilbud og store ulikheter i gruppen mhp kompetanse og erfaring i psykiatri.  Generelt for lite kunnskap om mentale tilstander hos eldre. Tilstander som kan behandles blir ikke identifisert eller blir feilbehandlet.  Ex depresjon. Demens.

Manglende kjennskap til demens  Ikke satt opp som eget risikoområde her, men hører innunder psykogeriatri  Obs gi tilpasset informasjon.  Skriftlig informasjon  Bruke pårørende aktivt.  Stor fare for delir. Viktig med forebygging.

Alvorlighet 6 Hyppighet 6 « Nedprioritering av eldre på operasjonsprogrammet»  Utsettelse av planlagt operasjon, f.eks ved hoftebrudd. Belastende preoperative prosedyrer må gjentas.  Nasjonal standard for maksimal ventetid før operasjon for hoftebrudd (48 timer) er for lite ambisiøs  Manglende kapasitet på andre seksjoner (ex kardiologisk preoperativ vurdering) kan føre til utsettelse av operasjon.  Problemet synes å være størst på store sykehus.

Alvorlighet 7 Hyppighet 10 « Manglende kartlegging av ernæringsstatus hos pasientene»  Hyppig problem!  Dokumentasjon av ernæringsstatus mangler ofte i innkomstjournal.  Vekt/høyde/BMI.  Kostregistrering.  Mini Nutrition Assesment (MNA).  Kostliste og drikkeliste.  Nasjonale retningslinjer for ernæring/ernæringssvikt- OPPFØLGING!

Alvorlighet 8 Hyppighet 12 « Kommunikasjonssvikt»  Internt i sykehuset-ved overflytting mellom sengeavdelinger. Rutiner for informasjonsinnhenting er ofte ikke gode nok.  Ved overføringer til den kommunale helsetjenesten (og vise versa) Eldre som overføres til hjemmebasrte tjenester omfattes i for liten grad av dokumentasjonsrutiner.  Ufullstendig informasjon vedr medisinbruk

Alvorlighet 9 Hyppighet 7 «Det legges for lite vekt på å forebygge komplikasjoner og påførte hendelser»  Ex delirium, ernæringssvikt, depresjon, infeksjoner (ex gastroenteritter), trykksår og fall  Kommentar: Det handler om kunnskaper, holdninger og rutiner. Det mangler ofte rutiner for kvalitetssikring på den enkelte sengepost  Korridorpasienter har økt risiko for slike komplikasjoner

Alvorlighet 10 Hyppighet 11 « Akutt forvirring (delirium) blir ikke erkjent/diagnostisert og behandlet»  For lite kunnskap om delir. Ofte feilbehandlet. Utagerende pasienter med delir blir opplevd som problematiske, og ikke som faglig utfordrende  Delir forlenger sykehusoppholdet, gir varig funksjonssvikt og økt dødelighet

Akutt forvirring/delir forts Vanskelig å erkjenne delir, særlig stille delir. Fokus på å forebygge og behandle. Ikke psykiatri men symptom på en overbelastet hjerne pga somatisk sykdom. (Confusion Assessment Method)‏

Alvorlighet 11 Hyppighet 13 « Manglende bruk av pårørende som samarbeidspartner ved informasjonsinnhenting og ved planlegging av videre tiltak»  Pårørende er vanligvis gode støttespillere, men ikke alltid. Samtaler med pårørende kan gjøres som strukturert intervju. Nettverksmøter  I prinsippet gjelder taushetsplikten også når man kommuniserer med pårørende  Helsepersonell fra kommunehelsetjenesten kan være aktuell som samarbeidspartner ved informasjonsinnhenting.

Alvorlighet 12 Hyppighet 9 « Manglende kapasitet/tilbud i slagenheter, de eldste pasientene blir nedprioritert»  Effekten av tverrfaglige slagenheter er vitenskapelig godt dokumentert. Rask behandling i en slik enhet gir bedre funksjon. Behandling i slagenhet gir redusert dødelighet, mindre tap av funksjonsevne og bedre livskvalitet  Slagenhetene er ulikt implementert i de ulike helseforetakene. Ulik dimensjonering og ulike kriterier for inntak, ex alder. Lokalisering i nevrologisk avdeling gir andre tilnærminger enn lokalisering i medisinsk avdeling.

Alvorlighet 13 Hyppighet 8 «Omsorg ved livets slutt»  Manglende kartlegging av den eldres ønsker og behov ved innkomst sykehus. Unødvendige livsforlengende tiltak. Mangelfulle palliative tiltak  Kommentarer: Riktig behandling, både aktiv og pallitativ  Lytte til pasient og pårørende  Avslutte i tide, og være tydelig når dette skjer  Verdighet og respekt. ”Retten til en verdig død”  Palliasjon! Tidkrevende fase.

Tilsyn i Helse Vest 2011 Behandling av eldre med hjerneslag  Trombolysebehandling ikke lagt til grunn  Fokus på eldre over 80 år Avgrensing av tilsyn:  Observasjon, utgreiing og behandling de første 24 timene etter innleggelse  Tidlig rehabilitering  Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag  Nordfjord sjukehus, Førde sjukehus, Haraldsplass Diakonale sjukehus Voss sykehus

Tilsyn slag Helse Vest forts  Fokus på behov for samlet tilnærming med bred vurdering av medisinske forhold, funksjonsnivå, mestring, ressurser og hjelpebehov (Comprehensive geriatric assessment)  Begrepet skrøpelighet/frailty ble understreket  Hovedinntrykk: rask utredning og iverksetting av trombolyse inkl til eldre over 80 år der det var indikasjon.  Ikke samme fokus på rask utredning og iverksetting av behandling til andre pasienter som ikke skulle ha trombolyse. Sårbar gruppe.

Tilsyn slag Helse Vest forts  Anbefaling om å opprette egne slagavdelinger i alle sykehus  Bedre organisering  Bedre kompetanse-behov på enkelte sykehus  Ex mangel på logoped  Mangel på fysioterapeut og ergoterapeut kveld/helg og manglende rutiner for informasjon til pleiepersonellet.  Nedprioritering av rehabilitering og mobilisering kveld/helg

Tilsyn hoftebrudd hos eldre over 80 år mm  Ikke kommet rapport ennå i Helse Vest.  Det er sannsynligvis utført tilsyn vedrørende slagpasienter og hoftebruddspasienter over 80 år i alle helseforetak.  Tilsynet for 2012 dreier seg om samhandling.