71 år gammel kvinne

Aktuelt Siste 2 dager før innleggelsen –Akutt funksjonssvikt Svekket hukommelse Forvirret Engstelig Dårligere språk Hallusinasjoner

Bakgrunn Enke, 4 barn, 2 fortsatt i live Kontorarbeider, pensjonist 67 år gammel Bodde alene med hjemmesykepleie x 3 Alzheimers sykdom 6 mnd før det aktuelle, ellers vesentlig frisk Medikamenter: Aricept 10 mg x 1 vesp (nylig økt dosen)

Status presens Engstelig, ordleting Orientert for sted, ikke tid og situasjon, Ikke i stand til å gjøre rede for seg Litt styringsvansker i venstre underekstremitet

Differensialdiagnoser?

Differensial diagnoser Akutt cerebrovaskulær sykdom Infeksjon Dehydrering Urinretensjon Obstipasjon Skade/Smerter Blødning/anemi Hjerteinfarkt, arrytmi Lungeemboli Medikamentbivirkninger Nyresvikt / elektrolytt- forstyrrelser Osv…

Videre utredning SaO 2 EKG Blodprøver: Geriatristatus Urin stix og dyrkning Røntgen toraks CT caput

Dag 2 Eksekutiv svikt Afasi Videre plan: Observasjon, mobilisering Avstå fra UL halskar Kontroll CT 1-2 uker

Dag 7 og 8 Dag 7 kveld: –Synkope og kortvarig ”anfall” med mulig generaliserte kramper. Dag 8 morgen: –Nytt anfall med synkope, borte i noen sekunder –Somnolent etter Stesolid –Sidelike pupiller –Ny CT caput

Konf. Nevrokirurg –Observasjon –Ny CT neste dag Orfiril mg Speil om 3 uker Kontroll hematologisk prøver + leverprøver Ny CT: intet nytilkommet

Konfererer nevrokirurg Observasjon Ny CT neste dag Valproat mg Medikamentspeil om 3 uker Kontroll hematologisk prøver + leverprøver

Dag 9 Sitter oppe og spiser Svarer ”ja” og ”nei” Benekter plager Ikke orientert Ustø gange Apraksi Neglekt mot høyre Redusert kraft i overekstremiteter HLR

Differensialdiagnoser? Videre utredning?

Diff diagnoser Tumor Karmalformasjoner Venesinustrombose Koagulasjonsdefekter Vaskulitt Endokarditt med septisk emboli

Videre diagnostikk MR caput med angiografi: – Hematom på høyre og venstre side av falx i begge frontallappene. Hematomet på høyre side har brutt gjennom til subaraknoidalrommet. –Ingen tumor, karmalformasjon eller venesinustrombose.

Dag 15 Akutt innsettende kraftsvikt høyre side Afasi, hodepine Ny CT caput

Dag Ny MR angio – Intet nytilkommet Klinikk: Våken, hemiparetisk, afasi Invertet plantar bilat Ny vurdering av HLR Tilsyn av nevrolog Cerbral amyloid angiopati

Dag 30 ”Anfall” 5 min –Øynene rullet bakover –Ufrivillige bevegelser i venstre arm –Temp stigning til 38,4 Dårlig kontakt etterpå EEG EKG CT caput

Dag 33 Tilsyn revmatolog Revmatologiske prøver

Dag 39 Overflyttet til annen avdeling grunnet plassmangel ved Avdeling for geriatri Tilstand – Paralytisk høyre side, paretisk venstre side, ekspressiv afasi, sannsynlig også impressiv. Mobilisert i comfort-rullestol. Fullstendig pleietrengende. Epilepsi. Medikamenter – Orfiril, lactulose, paracet, Utskrevet til sykehjem 14 dager senere

Cerebral Amyloid Angiopati (CAA)

CAA Rammer eldre og kan medføre –Spontane lobære hemorrhagier –Mikrohemorrhagier Oftest asymptomatisk Sporadisk Assosiert til Alzheimers sykdom (AS) Noen få familiære årsaker

Epidemiologi Økende innsidens med økende alder Prevalens – år:2,3 % – år:8,0 % –> 80 år:12,1 % –moderat/alvorlig CAA v/ obduksjon

Patogenese Amyloide avleiringer i små og mellomstore kar cerebral cortex og leptomeningene

Disponerende faktorer Høy alder Apolipoprotein E (APOE), ε2 og ε4 Amyloid Precursor Protein (APP) Antikoagulasjon, platehemmere, hodetraume, hypertensjon?

Klinikk Lobær hemorrhagi: –Hemiplegi og redusert bevissthet –Fokale symptomer –Hodepine –Epileptisk anfall –Asymptomatisk

Klinikk Mikrohemorrhagier –Residiverende “anfall” –Forbigående nevrologiske symptomer –Svakhet, nummenhet, parestesier –Gradvis spredning –Abnormal aktivitet (epileptiform / depresjon) i omkrinliggende vev som respons på en liten hemoragi

Perivaskulær inflammasjon Liten undergruppe av CAA Annen klinikk –Subakutt kognitiv svikt –Epilepsi MR –Flekkvis leukoencefalopati –Multiple mikrohemorrhagier Responderer på immunsuppresjon

Prognose Mortalitet 10 – 30 % Residiv

Diagnose Post morten Pasienter >60 år med flere lobære hemorrhagier uten annen forklaring MR Biopsi

MR Andre årsaker til lobær hemorrhagi –Lobær ekstensjon av blødning i basalgangliene –Hemorrhagisk transformasjon av iskemisk slag –Arteriovenøse malformasjoner –Hemorrhagisk tumor

Andre årsaker til multiple hemorrhagier CNS vaskulitt Hypertensiv encefalopati Multiple kavernøse malformasjoner Koagulasjonsforstyrrelser

Behandling Akutt: –” Som vanlig slag” BT kontroll og OBS trykksymptomer Antiepileptika Senere: –Unngå antikoagulasjon –Unngå platehemmere? –Blodtrykk –Immunsuppresjon (undergruppe) I fremtiden kanskje rettet mot APP –Dannelse, deponering, toxisitet, eliminering