Fra ingressen: Hvorfor stoler briter mindre på hverandre enn nordmenn gjør? Hvorfor er det flere tenåringsmødre i USA enn i Frankrike? Hva er det som gjør at australierne er tykkere enn svenskene? Lavt utdannede personer med lav inntekt lever kortere, er mere syke og har flere helseproblemer. Hva gjør økende sosiale forskjeller med folkehelsa og hvordan kan vi utforme en politikk som reduserer sosiale helseforskjeller?

IIIC-ekstra Ulikhetens pris – hva betyr sosiale ulikheter for folkehelsa? Steinar Westin Institutt for samfunnsmedisin, NTNU

Jonas Gahr Støre presenterte en ny folkehelsemelding før sommeren bl.a. ”…og hvordan kan vi utforme en politikk som reduserer sosiale helseforskjeller?”

Utgangspunkt mye fungerer bra i Norge… - en velfungerende samfunnsmodell med et (stort sett) anstendig arbeidsliv

Utgangspunkt mye fungerer bra i Norge… - en velfungerende samfunnsmodell med et (stort sett) anstendig arbeidsliv - og i internasjonal sammenheng, små forskjeller i inntekt - et enhetlig og stort sett velfungerende helsevesen - en aktiv og engasjert frivillig-sektor

Men kanskje ikke helt som denne etterkrigstidens visjon for det nye velferdssamfunnet?

Vi var på vei med mer utjevning i helse til slutten av 1970-årene, men vi sluttet å måle annet enn ”gjennomsnitt” - i mål for helse - i forventet levetid - i sykdomsforekomst, helse og levetid …inntil vi gjenoppdaget ”gradienten” i 1990-årene

Det var britene som gjenoppdaget denne helsegradienten først, med sin Black-report, (etter kommisjonenes leder sir Douglas Black, i 1980)

Så kom de norske studiene, blant annet denne: Dødelighet etter yrkesstatus i Oslo Forskjell i dødelighet i etter yrkesstats i 1980 i aldersgruppen år i Oslo (per personår) Kvinner (n = )Menn (n = ) Yrkesstatus 1980DødelighetRRDødelighetRR Høyere funksjonærer (I)841,001451,00 Mellomfunksjonærer (II)851,011711,18 Lavere funksjonærer (III)1081,292061,42 Faglærte arbeidere (V/VI)1201,432241,54 Ufaglærte arbeidere (VII)1341,602791,92

Kvinner, år høgskole/universitetuniversitet/forskernivå Menn, år døde pr barne/ungdomsskolevideregående skole Dødelighet etter utdanning. Aldersjustert, døde pr Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt Det som uroet for alvor (fra Gradientutfordringen):

Dødelighet etter inntekt. Aldersjustert, døde pr Menn, år døde pr lav inntektlav middels inntekt Kvinner, år høy middels inntekthøy inntekt Kilde: Nasjonalt folkehelseinstitutt

Etter hvert kom bekymringen for økende sosiale ulikheter i helse også på den politiske dagsorden…

St.meld. nr 16 ( ): Folkehelsemeldingen Ved Dagfinn Høybråten (KrF) som helseminister Mål: –Flere leveår med god helse i befolkningen som helhet. –Å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. Tiltak: –Bygge opp et eget sentralt kompetansemiljø som skal utvikle dette politikkområdet. –Be Sosial- og helsedirektoratet utarbeide en egen handlingsplan mot sosial ulikhet i helse i løpet av 2003

St.meld. nr 16 ( ): Folkehelsemeldingen (Høybråten: Du er din egen helseminister…) Mål: –Flere leveår med god helse i befolkningen som helhet. –Å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. Tiltak: –Bygge opp et eget sentralt kompetansemiljø som skal utvikle dette politikkområdet. –Be Sosial- og helsedirektoratet utarbeide en egen handlingsplan mot sosial ulikhet i helse i løpet av 2003

Handlingsplanen, som annonsert i Høybråtens stortingsmelding

…og en etterfølgende stortingsmelding - med et tydelig første kapittel

”Rettferdig fordeling er god folkehelsepolitikk”…?

Richard Wilkinson Emeritus Professor of Social Epidemiology University of Nottingham & Kate Pickett Professor of Epidemiology University of York

Norsk oversettelse: Res Publica

En av de mest innflytelsesrike og omtalte bøkene som er skrevet om samfunnet vårt de siste årene. Hvorfor stoler briter mindre på hverandre enn nordmenn gjør? Hvorfor er det flere tenåringsmødre i USA enn i Frankrike? Hva er det som gjør at australierne er tykkere enn svenskene? Svaret er det samme på alle spørsmålene: økonomisk ulikhet. Ulikhetens pris bygger på over 30 års empirisk forskning i rike land. Boka viser: - At nesten alt - fra forventet levealder til mental helse, fra vold til fedme - påvirkes av et samfunns økonomiske likhetsgrad, ikke dets rikdom. - At jo større forskjell det er på fattige og rike i et samfunn, jo verre er det for alle, inkludert de rike. - Hvordan vi kan finne positive løsninger og bevege oss mot en bedre, mer rettferdig framtid. Boka er et brennaktuelt innlegg i debatten om hva som skaper et bedre samfunn. I et forord skrevet spesielt for den norske utgaven, hevder forfatter Richard Wilkinson at også Norge vil tjene på en enda likere fordeling

Gjennomsnittlig inntekt og forventet levetid: rike og fattige land Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Blant de rike landene i verden (OECD) har gjennomsnittlig forventet levetid ingen sammenheng med landenes gjennomsnittlige “rikdom” – (gjennomsnittsinntekt per person) Kilde: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

…men gjennomsnittlig levetid henger sammen med inntekstforskjeller innenfor det enkelte samfunn Kilde: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Helseproblemer og sosiale problemer henger heller ikke sammen med gjennomsnittlig inntekt i rike land (OECD) Index of: Life expectancy Math & Literacy Infant mortality Homicides Imprisonment Teenage births Trust Obesity Mental illness – incl. drug & alcohol addiction Social mobility Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Index of: Life expectancy Math & Literacy Infant mortality Homicides Imprisonment Teenage births Trust Obesity Mental illness – incl. drug & alcohol addiction Social mobility...men helseproblemer og sosiale problemer henger sammen med graden av ulikhet mellom fattig og rik i de samme landene Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Barnevelferd henger heller ikke sammen med gjennomsnittsinntekt i rike land Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

...men barnevelferd er bedre i land med mindre inntektsulikhet Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Nivået av tillit mellom mennesker er også høyere i land med små inntekstforskjeller Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Til og med innad i USA er nivået av tillit mellom mennesker høyere i stater med små inntektsforskjeller Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Forekomsten av mentale lidelser er høyere i land med store inntektsforskjeller Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

…og fedme blant voksne er vanligere i land med større ulikheter Source: Wilkinson & Pickett, The Spirit Level (2009)

Osv osv…gjelder for - barnedødelighet - andel fete/overvektige - andel tenåringssvangerskap - gjennomsnittlige skoleprestasjoner - stoffmisbruk - mord og drap - andel i fengsel

Dette er ulikhetens pris

... og derfor vil de aller fleste har fordel av et samfunn med større grad av likhet Fordelen er selvsagt størst for de fattige, men også majoriteten av befolkningen vil ha det bedre hvis forskjellene er mindre

“Wilkinson-hypotesen”?

”Better approximately right than precisely wrong”

Eksempel: Ulik fordeling i land skaper dårlig folkehelse Costa Rica og Cuba –BNP USD/innbygger, jevn fordeling –Gjennomsnittlig levealder år USA –BNP USD/innbygger, ujevn fordeling –Gjennomsnittlig levealder år

Norge – likhetens muligheter?

Divided We Stand: Why Inequality Keeps Rising - © OECD 2011 OverviewFigure 1. Version 1 - Last updated: 23-Nov-2011 Figure 1. Income inequality increased in most, but not all OECD countries Gini coefficients of income inequality, mid-1980s and late 2000s Note: For data years see Table 1. “Little change” in inequality refers to changes of less than 2 percentage points. * Information on data for Israel: Source: OECD Database on Household Income Distribution and Poverty. Countries where inequality widened Increasing inequality Decreasing inequality

… vi har utfordringer - økende sosiale helseforskjeller - en ukontrollert fedmeepidemi - som leder til en sykdom – diabetes etc - fortsatt starter unge å røyke - og vi vil helst ikke se et økende alkoholproblem - at vi har et urovekkende frafall fra videregående skole - at vi er svake på integrering - eller at arbeidslivets rammebetingelser undermineres - etc etc

Folkehelsearbeidet skal baseres på god kunnskap… - men hva slags kunnskap? Gyldendal 2012

“Loven om den omvendte evidens” … at det vanligvis er dårligst evidens for å underbygge de tiltakene som har det største potensialet for å bedre helsetilstanden på befolkningsnivå.

| Kunnskapsoppsummering om fysisk aktivitet (2010)

En hovedlinje i folkehelsepolitikken må være å videreutvikle de ”universelle” ordningene (inntektsfordeling, barnetrygd, folketrygd, helsetjeneste og utdanning for alle etc), men supplere med målrettede virkemidler. (… og unngå fattigdomstester, ”the life style drift” og ”blaming the victim”.)

-Hvor sterke er motargumentene? -…og motkreftene? -Og hvor går likhetens grenser – hvor likt skal det være?

Det går et sosialpolitisk uvær over Europa

Viktig for velferdsstaten og folkehelsa: Kan vi bevare en balanse mellom arbeid og kapital? ”Den store sosiale kontrakten…”

Oppgitt emne, Trondhiemskonferansen 2002: ”Det sykdomsfremkallende samfunn – og resepten på det motsatte”

Takk for oppmerksomheten

Ekspertgruppe blir fagråd Helsedirektoratets Ekspertgruppe på sosiale ulikheter i helse gikk ut ved nyttår (2011). Nå blir gruppa videreført under nytt navn - Fagråd for sosial ulikhet i helse - og med en noe endret sammensetning. Men fagrådet skal fortsatt ledes av professor i sosialmedisin Steinar Westin, NTNU. Annett Arntzen, professor, Høgskolen i Vestfold Bernadette Nirmal Kumar, direktør, Nasjonalt kompetanseenhet for minoritetshelse Camilla Stoltenberg, (assisterende) direktør, Nasjonalt folkehelseinstitutt, erstattet med Bjørn Heine Strand Elisabeth Fosse, førsteamanuensis, Universitetet i Bergen Espen Dahl, professor, Høgskolen i Oslo Hilde Lurås, avdelingssjef, Helse Sør-Øst kompetansesenter for helsetjenesteforskning Ingrid Sivesind Mehlum, overlege, Statens arbeidsmiljøinstitutt Johan Torper, bydelsoverlege, Oslo kommune Jon Ivar Elstad, forsker I, NOVA Olaug Synnøve Lian, førsteamanuensis, Universitetet i Tromsø Olle Lundberg, professor, Centre for Health Equity Studies Stockholm

Økende forskjeller – dårligere folkehelse (Kvåle G, Heggenhougen K. Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126: ) Inntektsgapet mellom den rikeste femdel av verdens befolkning sammenliknet med den fattigste femdel økte fra 30:1 i 1960 til 74:1 i 1998.