”Nevropsykologi” (Nevropsykologiske aspekt ved schizofreni) Erlend Brovold Spesialist i klinisk nevropsykologi St. Olavs Hospital

Avgrensninger Avgrensningene mellom sensoriske, atferdsmessige, psykiske og kognitive aspekt er vanskelige/uklare. Svært mye av hjernens kapasitet benyttes til å bearbeide/ lage mening av sansestimuli, og generere handling/atferd tilpasset det vi opplever.

Kognisjon Kognisjon er de prosesser som gjør at sanseinntrykk blir til meningsfulle mentale opplevelser og erfaringer. Handler om å bearbeide, forstå og fortolke virkeligheten. Et individs kognitive funksjon er både et resultat av den enkeltes evne til å ta inn-, og nyttegjøre seg sanseinntrykk. Vesentlige vansker knyttet til dette kan betegnes som kognitiv svikt.

Kognisjon Kognitiv funksjon, i form av hvor effektivt og hvordan vi behandler sansesintrykk, varierer både på grunn av indre og ytre variabler Indre variabler kan være variasjoner i humør/form, den enkeltes erfaringer, personlighet, normale kapasitetsforskjeller, evt hjernedysfunksjon, psykiske vansker og grad av innsikt. Ytre variabler er arena/ramme, krav, oppgaver, evt tilrettelegging, støtte, hjelp og aksept. Kognitiv funksjon blir slik ikke et statisk begrep, og kognitive problemer vil alltid være et resultat av både utfallene i seg selv og den setting den enkelte befinner seg i. Påstand: det finnes betingelser hvor alle vil kunne oppleve å mislykkes totalt, uavhengig av klar hjernedysfunksjon eller ikke.

Emosjoner Emosjoner er nevrale responser eller reaksjoner på stimuli. I forhold til informasjonsbearbeidelse er emosjoners formål å avgjøre hvilken verdi eller betydning ulike stimuli har, og å sikre at bestemte typer informasjon får gjennomslag/prioritet perseptuelt. Emosjoner sikrer tilstrekkelige og raske reaksjoner i kritiske situasjoner. Emosjoner har svært stor betydning i forhold til sosial atferd i form av å være viktige kommunikative signaler ”Sosial kognisjon” er nært knyttet til emosjonell sensitivitet.

Hvordan vurderes kognitiv funksjon ? Selvrapport (spørreskjema/subjektiv symptombeskrivelse) Via andres beskrivelse av atferd og funksjon Funksjonsprøver/spesifikk funksjonskartlegging Ulike utfordringer/feilkilder knyttet til ulike metoder, uklare begreper (de fleste av oss kan ikke oppr. oppmerksomhet), hyppige feil m.h.t antatt evnenivå foreldre og behandlere), svært lav sammenheng mellom subjektive beskrivelser og prestasjon ved anerkjente kognitive tester (Bast-Pettersen, 2006), mye knyttes til sviktende hukommelse, generelt lav spesifisitet.

Nevropsykologi Klinisk nevropsykologi handler om mentale manifestasjoner av nevrologisk skade/sykdom. Forandringer/svekkelser av et visst omfang og en viss varighet som kan knyttes til endringer/skade i hjernen kalles kognitive utfall. Mentale utfall opptrer både med og uten andre utfall (det er derimot langt mindre sannsynelig at fysiske utfall forekommer uten mentale utfall).

Nevropsykologi Ved n.p.u vurderes mentale funksjoner via tester, klinisk intervju, bakgrunnsopplysninger m.m. mot det som er kjent om ulike skader/tilstander og normalvariasjon. Forskjeller mellom funn, impairment, utfall, og disability ”Kognitiv svikt” er en alvorlig betegnelse, brukes sjeldent i klinikk Resultater normeres m.h.t til alder, utd., lateralisering, kjønn og etnisitet. Resultatene fremstilles som T-skårer/standardavvik Resultater 1.5 SD under snitt regnes som et funn. Det konkluderes sjeldent med tilstedeværelse av utfall med grunnlag i enkeltstående testresultater. Gode prestasjoner er stort sett valide, dårlige resultater er ikke nødvendigvis det.

Normalfordeling

Begrensninger ved nevropsykologisk testing Utviklet som supplement for å fastslå fokale hjerneskader Noe usikkert om avvikende prestasjoner skyldes de samme kognitive funksjonsvansker på tvers av diagnoser Noe uklart forhold mellom nevropsykologisk svikt og reell funksjon Uklare grenser for hva som betegnes som unormalt/svikt (1, 1.5 eller 2 SD) Relativt høy forekomst av unormale testprestasjoner i normalpopulasjonen. Ikke bare avhengig av sviktgrense, men ved bruk av flere tester øker både antallet som oppnår unormale resultater, samt antallet unormale resultater for den enklete. Ved 1SD: vil 87% av n.p oppnå min 1 unormalt resultat av 25, 34% vil ha 5. Ved 2SD vil 28% av n.p oppnå min 1 unormalt resultat (Schretlen 2008) En helt jevn WAIS er svært sjeldent, en ujevn profil er langt mer normalt en mange tror (og medfører at tolkninger av WAIS-profiler skal en være forsiktig med)

Oppmerksomhet Oppmerksomhet: å velge ut noe for nærmere perseptuell behandling. Formålet med oppmerksomhet er å opprettholde målrettet atferd til tross distraksjoner, kontrollere nøyaktigheten og farten ved prosessering og kontrollere handlinger over tid. Dels er oppmerksomhet viljestyrt/bevisst og dels ubevisst eller utenfor vår kontroll. Oppmerksomhet er ikke knyttet til et enhetlig område i hjernen eller et enkelt system. Teoretisk deles inn i selektiv, fokusert, delt og vedvarende oppmerksomhet.

Arbeidsminne Det å midlertidig holde informasjon tilgjengelig for aktiv bruk (for eksempel avtaler, navn, nummer) Påvirker evnen til å gjøre raske mentale beregninger (for eksempel regne ut pris på byggevarer, eller løse regneoppgaver med mye tekst) Svært sårbar funksjon, påvirkes også lett av søvnvansker, stress, angst m.m. Fremstår lett som fjern og uorganisert.

Visuo-perseptuelle vansker Forstå/tolke objekters form, størrelse og forhold til verden. Får betydning for vår evne til å bevege oss, plassere objekter og mental manipulasjon og hypotesetesting m.h.t rom og retning (lukeparkering).

Hukommelse Hukommelse er evnen til å lagre og gjenhente erfaringer eller minner. Mange former for hukommelse (sykle, ansikter, opplevelser, hva ble nettopp sagt om visou-persepsjon ?, og like mange former for h. vansker Mange områder i hjernen er involvert i disse prosesser og hukommelsen rammes lett. Hukommelse er et resultat av oppmerksomhet, koding, innlæring, lagring og gjenhenting. Påvirkes av emosjoner, motivasjon, sansemodalitet, hyppighet og kvalitet ved avkoding/opplevelse/innlæring. Nedsatt hukommelse er slik ikke alltid et spesifikt hukommelsesproblem

Hukommelse Teoretisk refereres det ofte til en stadiemodell med et primært system for korttidshukommelse og et sekundært for langtidshukommelse. Hukommelse forutsetter oppmerksomhet, avkoding, lagring og gjenkalling, prosesser som til en viss grad er modalitets og materialspesifikke. Svikt i ulike stadier vil på ulik måte medføre at evnen til å huske blir påvirket Evnen til å huske fakta, opplevelser, og ferdigheter over tid deles teoretisk inn i semantisk, episodisk og prosedural hukommelse. Vår kunnskaps- base består av fakta, språk og erfaringer, dette kan betegnes som vår deklarative eller eksplisitte hukommelse. Våre overlærte ferdigheter kan derimot betegnes som vår implisitte hukommelse. Grensene mellom de ulike formene for hukommelse er i praksis overlappende, men det er særlig deklarative vansker pasienter selv refererer til som hukommelsesvansker.

Hukommelse Hukommelsesfunksjonene vil kunne rammes av skade/dysfunksjon i ulike strukturer, dette utover temporallapps skade og affeksjon av hippocampus som gjerne forbindes med hukommelsesvansker. Prosedurale hukommelsesvansker er ofte et resultat av skade i cerebellum, basal ganglia, og dorsolateral prefrontal cortex. Avkoding og gjenkalling er sårbar for skader i ulike områder, venstre del av prefrontal cortex er mer involvert ved avkoding, mens høyre del er mer involvert i gjenkalling. Skade i limbiske områder vil påvirke evnen til å overføre eksplisitt informasjon til langtidsminne, dette til tross for at både arbeidsminne og prosedural hukommelse ikke er påvirket. Skade i frontale områder kan medføre vansker knyttet til både prospektive hukommelse og metakognisjon. Skader i sensomotoriske områder av neocortex og nedre temporalgyrus fører ofte til vansker knyttet til eksplisitt deklarativ hukommelse (å vite at..) fakta som er tilgjengelig for bevisstheten.

Eksekutive funksjoner Referer til de mentale prosesser som er involvert i effektiv hypoteseutprøvning og reell problemløsning. Forutsetter evne til initiering, planlegging, sekvensiering, organisering, regulering og prosess- og utfallsvurdering. Forskjellen mellom å vite hva som bør gjøres og det å være i stand til å gjøre det i praksis. Enkelte vil til tross for generelt god kognitiv funksjon ha betydelige problemer med å nyttegjøre seg denne i praksis. Dette kan være tegn på eksekutive vansker.

Hjerneavbildning Tradisjonell MRI: I hovedsak er det dokumentert gruppeforskjeller i forhold til volum i både hvit og grå substans temporalt, parietalt og frontalt, noe nedsatt asymmetri, avvik i størrelse og form ved corpus callosum og økt ventrikkel størrelse (sideventrikler og tredje ventrikkel). Schobels (2009) forskning indikerer strukturelle avvik (redusert volum) i anterior del av hippocampus og i OFC på venstre side. Insula, som både funksjonelt og strukturelt ligger sentralt mellom frontal, temporal og parietal lappen, samt subkortikale strukturer som thalamus og caudate, har særlig på venstre side redusert volum på gruppenivå. (Kim 2002 og Wylie 2010). Nevropsykologisk forbindes insula med integrasjon av sansestimuli, affekter, selvopplevelse og smerte. Sammenhengene mellom symptomer, vansker og redusert insula volum er imidlertid fortsatt uklar.

Funksjonell hjerneavbildning Ingen spesifikke FMRI-funn ved schizofreni FMRI-studier gir generelt ikke støtte til en hypotese om en unik funksjonell hjernesvikt ved schizofreni Men, pasientgruppen har hyppigere redusert aktivering i dorsolateral prefrontal cortex, og tendens til overaktivitet i parietal cortex sammenlignet med normalpopulasjonen (Hugdahl, et al, 2008).

Rimelige hypoteser om hjernen og schizofreni Ingen spesifikk eller unik cerebral svikt. Primært volumforskjeller med uklar funksjonell betydning På gruppenivå: fremstår ofte som en diffus dysfunksjon i hvitsubstansområder særlig frontalt og temporalt i venstre hjernehalvdel. For den enkelte: Stor variasjon.

Nevropsykologiske aspekt ved psykiske lidelser Påstand: M.h.t både fenomen og i klinikk vil avgrensninger mellom mer generelle symptomer og nevropsykologiske aspekt tidvis være vanskelig. Generelt vil de nevropsykoliske aspekt kunne være både tilstandsavhengige og varige/uavhengige. Ved f.eks stemningslidelser vil n.p dysfunksjon kunne knyttes både til ”humørkongruensfenomenet”, dvs at prosessering av materiale som er kongruent med personens sinnstilstand vil være mer effektivt i forhold til prosessering av ikke kongruent materiale (beskrevet av bla Rusting i 1998), og det er i tillegg godt dokumentert at kognitive dysfunksjoner også gjør seg gjeldende for nøytralt materiale og på tvers av symptomer/depressive episoder (Robinson et al.2006) Bipolar I: Metastudier indikerer økt grad av vansker knyttet til verbal hukommelse, vedvarende oppmerksomhet, enkelte former for eksekutive vansker. Bipolar II: primært arbeidsminnebegrensninger.

Kognisjon og schizofreni % har mer eller mindre varige/stabile kognitive vansker (Sundet et al., 2008 og Leung et al., 2008). Mulig subklinisk kognitiv svekkelse også for den resterende del av gruppen (Barton et al., 2009). Stort spenn i både grad og type kognitive vansker. Stor variasjon m.h.t betydning av kognitive vansker. Primært er det overlapp og sammenheng mellom negative symptomer og kognitive vansker (Green et al., 2004 og Johnsen et al., 2009). Kognitive vansker er ofte tilstede før øvrige deler av sykdomsbilde kommer til uttrykk, og vedvarer i hovedsak uavhengig av medikamentell behandling og øvrige symptomer (Erlenmeyer- Kimling et al., 2000 og Green et al., 2004). Omfanget av kognitive vansker predikerer i større grad en de psykopatologiske symptomene den enkeltes funksjon på sikt (Barton et al., 2009).

Utfalls art Arbeidsminne (oppmerksomhet) Mentalt tempo Innlæring, dvs særlig eksplisitt verbal innlæring Deklarativ hukommelse (eksplisitt episodisk hukommelse) Enkelte former for eksekutive vansker

Ca 85% er ikke i ordinært arbeid Ca 50% er ikke i tilrettelagt arbeid Fra forskning: arbeid har svært stor betydning på flere nivå for de med diagnosen: reduserer rusbruk, øker selvfølelsen, bedrer sosial funksjon, reduserer psykotiske symptom, øker mulighetene for generell sykdomslette, mindre stigmatiserende. Å være i arbeid/i meningsfull aktivitet er imidlertid et av de mest potente rehabiliteringstiltak som finnes

Behandling/rehabilitering I følge Stortingsmelding nr.21: handler rehabilitering om tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til en bruker i hans/hennes innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse. I følge Prigatano handler rehabilitering om å få personen til å nå sitt optimale nivå av fungering, redusere utfall i dagliglivet og få et tilpasset miljø. Cicerone 2000: ”Kognitiv rehabilitering (k.r) er definert som en systematisk, funksjonsorientert service av terapeutiske aktiviteter basert på undersøkelse og forståelse av pasientens hjerne-atferdsbaserte funksjonsnedsettelse” I følge Prigatano er k.r, rettet mot å øke funksjonell kompetanse i dagliglivssituasjoner og målet for alt rehabiliteringsarbeidet er å gjenopprette opplevelsen av mening i menneskers liv.

Hva kan kalles kognitiv rehabilitering ? Kognitiv rehabilitering er i praksis uklart avgrenset og mange ulike behandlings- og rehabiliteringstiltak kan være aktuelle, dvs fra støttesamtaler, utfallsbeskrivelse, edukasjon, hjelp til å prioritere, kompensere, til gjentrening, strømstimulering og medikamentell behandling. Varierer avhengig av utfall, fase, ressurser, allianse, og tilnærming til k.r. Felles er siktemålene om å gjenvinne funksjon ved å bidra til anatomisk reorganisering, utnytte restfunksjoner, finne alternative måter å oppnå mål på, samt bruke miljømessige forhold for å tilrettelegge og strukturere. Generelle prinsipper: intensitet, mest effektivt samtidig med spontanbedring, oppgave spesifikt..

K.r Det er nå gjennomført mer en 770 vitenskaplige studier av varierende kvalitet i forhold til effekten av kognitiv rehabilitering. Det er med grunnlag i denne forskningen konkludert med at enkelte former for kognitiv rehabilitering har effekt i forhold til å moderere betydningen av enkelte kognitive utfall (Cicerone et al., 2005;Cappa et al., 2005; Rees et al., 2007).

Kognitiv rehabilitering Vanlig å skille mellom fire ulike tilnærminger til k.r. 1. Kognitiv gjentrening (generell) 2. Atferdsfokuserte tilnærminger 3. Holistiske tilnærminger 4. Sviktidentifisering, spesifikk kognitiv trening

Kognitiv gjentrening Praksis med tilhengere særlig i USA (Diller, Gianutsos mfl.) Minimere kognitive vansker via øvelse, drilling og stimulering, ofte databasert. Kritikk: ikke rettet mot dagliglivet, læring generaliseres ikke, effekt er ikke tilstrekkelig dokumentert, sosiale og atferdsmessige vansker er oversett.

Atferdsfokuserte tilnærminger Bakgrunn i studier fra 80- tallet hvor effekten av systematiske tiltak i forhold til atferd er vurdert. Mange av rehabiliteringsprogrammene i de siste 20 årene kan betegnes som atferdsfokuserte. Noe av styrken til disse metodene er at de er rettet mot dagliglivsvansker og reell fungering. Kritisert for å bla. å overse nyere forskning, og for å ikke forhold seg til de emosjonelle utfall.

Holistiske tilnærminger Prigantano, Trexler mfl. Mangfoldige intervensjoner, ikke mulig å skille kognitive-, psykiske- og atferdsmessige faktorer fra hverandre. Gruppe og individbaserte tiltak, kognitiv trening, psykoterapi, psykoedukasjon og avspenning for å bidra til kvalifisert individbasert tiltaksvilje (øke innsikt, finne mening, gjøre gode valg, tilpasse livet). Kritisert for å ikke å klargjøre suksessfaktorer, høy kostnad, mangelfull dokumentasjon av effekt, størst nytte sent i forløpet.

Spesifikk kognitiv trening Fokus på å identifisere spesifikk kognitiv svikt, tiltak rettet mot å minimere/omgå betydningen av aktuell svikt. Åpenbart best egnet i forhold til pasienter med fokale utfall, forutsetter nevropsykologisk utredning m.h.t å finne impairment. Metodene er kritisert for å mangle dokumentert kunnskap om hvordan en kan behandle det en identifiserer som problemet. Lav overføringsverdi m.h.t dagligliv.

Oppsummering Det er nå dokumentert at k.r har effekt m.h.t en del kognitive utfall for en rekke kliniske grupper. Selv om spørsmål om k.r har effekt er besvart, er det fortsatt uklart om signifikante resultater er meningsfulle klinisk og/eller at det er grunnlag for å benytte begrensede resurser på dette. Det er fortsatt enighet om at k.r ikke bare må være rettet mot remidering av impairment, men at det også må forholde seg til funksjonelle vansker både på grunn av betydningen av disse vanskene i seg selv, og da forholdet mellom reduksjon på impairment nivå og funksjonsnivå er uklart. Det er også viktig å avgrense hvilke pasient- og tiltaksfaktorer som optimaliserer resultatene av k.r.

Hovedpoeng m.h.t kognisjon Nyanser er viktig, kognisjon beskrives dårlig via bruk av absolutter. Schizofreni er forbundet med kognitive vansker, men nyansene er: mange, ikke alle, stort spenn i både form og grad, og med ulik betydning for dagliglivsfungering og sykdomsbilde (oppm og eksekutive vansker i forhold til skole/jobb) De beste løsningene knyttet til kognitive utfordringer ligger mellom å erkjenne vansker og nyanser samt forholde seg til muligheter som eksisterer. Mentale/kognitive vansker kan være parallelle vansker, ikke nødvendigvis del av sykdomsbilde, komorbiditet og normalvariasjon kan være årsaken. Å bidra med fokus og et språk for opplevd dysfunksjon er for de fleste til hjelp (tidvis er det også mindre betent å snakke om ”hukommelse, arbeidsminne” vs tankeforstyrrelse og vrangforestillinger) Kognitive utfall vil i en del tilfeller ha stor betydning m.h.t arbeidsevne, utd, førerkort og generelt funksjonsnivå.