Pasientsikkerhet, et absolutt krav? Gudmund Marhaug overlege/professor St. Olavs Hospital HF/NTNU

Global utfordring "Medicine used to be simple, ineffective and relatively safe. Now it is complex, effective and potentially dangerous." The systems of health care have not kept up with the changes Chantler C. The role of education of doctors in the delivery of health care. Lancet 1999;353:1178–1

”-Every system is perfectly designed to get the results it gets” Paul Batalden

Pasientsikkerhet ”Vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser av tjenester.” Nasjonal pasientsikkerhetsprogram ”I trygge hender”

EU

Norge 2000 dødsfall (??) ekstra liggedøgn (??) tilfeller med varig invaliditet (?) To milliarder i ekstrautgifter 40% av skadene kunne vært forebygget.

Riktigere tall er nok----- New Zealand –3,4 % av alle dødsfall i sykehus Nederland –4,1 % England –6 % –5,2 % Briant R, Buchanan J, Lay-Yee R, et al. Representative case series from New Zealand public hospital admissions in 1998 –III, adverse events and death. NZ Med J 2006;119:U1909 Zegers M, de Bruijne MC, Wagner C, et al. Adverse events and potentials preventable deaths in Duch hospitals; results of a retrospective patient record review study. Qual Saf Health Care 2009;18: Hogan H et al. Preventable deaths due to problems in care in English acute hospitals: a retrospective case record review study. BMJ Qual Saf 2012;21:

Sykehusdrift - høyrisikobransje 80 pasienter (estimat basert på europeiske tall) dør årlig i Helse Midt- Norge som følge av uønskede hendelser 2100 pasienter i regionen opplever årlig invalidiserende skader som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp (basert på nasjonale Peter F. Hjorts nasjonale tall ) Sykehusopphold har betydelig fare med seg For mange lidelser og behandling så er alvorlige følger og bivirkninger ikke til å unngå Både norske og internasjonale anslag antar at 4 av 10 slike hendelser er unngåelig.

Sykehusdrift - høyrisikobransje 80 pasienter (estimat basert på europeiske tall) dør årlig i Helse Midt- Norge som følge av uønskede hendelser 2100 pasienter i regionen opplever årlig invalidiserende skader som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp (basert på nasjonale Peter F. Hjorts nasjonale tall ) Sykehusopphold har betydelig fare med seg For mange lidelser og behandling så er alvorlige følger og bivirkninger ikke til å unngå Både norske og internasjonale anslag antar at 4 av 10 slike hendelser er unngåelig. Vegtrafikken i Midt-Norge døde 1000 alvorlig skadde

Status St. Olavs Hospital HF 2013

Målet Trygge og sikre tjenester av god kvalitet --- men vi har per 2014 et betydelig forbedringspotensial

Visjon for pasientsikkerhet Vår visjon bør være at den enkelte pasient skal slippe å oppleve unødig skade som følge av ytelse eller mangel på ytelse av helsehjelp i sitt behandlingsforløp.

Strategien for pasientsikkerhetsprogrammet er lansert Frem til 2019 skal pasientskader reduseres med 25 prosent -Med denne strategien skal vi bygge en kultur der pasientsikkerhet er en naturlig del av alt som gjøres hver eneste dag i hele helse- og omsorgstjenesten, sier helse- og omsorgsminister Bent Høie

--resultatene kommer ikke av seg selv--- Ledelse av pasientsikkerhet

10 bud for pasientsikkerhet Systemer skal kompensere for menneskelig utilstrekkelighet Rettferdig kultur-”no shame and blame” Forstå pasientperspektivet Bruk utprøvde teknikker Vite hva vi skal måle, hvordan måle og hvordan analysere Forstå teknologiens løfter, fallgruver og realiteter Ledelse, - ledes ovenfra - skapes der hvor pasienten er Pasientsikkerhets- arbeid er å arbeide med organisasjonskultur Strategi og implementering Konkrete mål, helst i tall

Begreper… En bivirkning eller en komplikasjon er en statistisk påregnelig risiko som er knyttet til undersøkelse og behandling, og man velger å ta risikoen En uheldig hendelse er noe som ikke skal skje i det hele tatt ”Overuse, underuse, misuse” Hendelig uhell er et ikke tolererbart begrep!

Deming’s cycle Hvordan forbedre…….

For å kunne planlegge må man kunne måle! ”What you can not measure you can not manage!

Hvordan måler man… Avviksmeldinger sendt fra de kliniske enhetene –Viktig informasjon men fanger opp 5 – 25 % av alle hendelser GTT – Global Trigger Tool –Man analyserer systematisk 20 journaler pr.mnd. med forhåndsdefinert teknikk –Avdekker 4 – 20 ganger så mange hendelser som meldesystemene Dødelighetsanalyser Årsaksgranskningsanalyser osv.

Strukturert journalgranskning GTT (Global Trigger Tool) –Retrospektiv analyse av et tilfeldig utvalg pasientjournaler hvor man leter etter triggere som kan indikere avvik fra ønsket behandlingsforløp..

Hva finner man…. I Vest-Europa, USA, Australia og New Zealand –5 – 15 % av alle sykehusinnleggelser ledsages av en uheldig hendelse –Minst 50 % kan unngås Internasjonalt er helsetjenesten nå definert som ”Risky Business” med at uakseptabelt høgt risikonivå …men de høge dødstallene fra 2000 tallet neppe riktige

Hva hender, i rekkefølge ….. Legemiddelfeil –Galt medikament, gal dosering, gal fortynning, gal pasient, galt tidspunkt… Feil ved kirurgisk behandling –Eks. er gal side, galt organ osv. Infeksjoner –Kateterinfeksjoner, sårinfeksjoner, pneumonier på respirator Fall, - påfallende høge tall… Fødsler/intensivmedisin/anestesi

Hvordan forholde seg til målinger og sammenligninger? ”Det er ikke noe galt med å være middels, men det er for dårlig å være tilfreds med det” Atul Gewande, kirurg

Hva er mekanismene bak feil?

Årsaker (1) Svikt i ”totalkompetanse” i pasientforløpet –Galt behandlingssted, overbehandling, underbehandling Svikt i utførelsen Svikt i teknisk utstyr Individuell svikt hos helsepersonell

Årsaker (2) Systemsvikt –Svikt i overføring av informasjon (vaktskifte o.l) –Økt risiko i helger –Dårlig organisert arbeid –Mangelfulle retningslinjer –Dårlig samarbeidsrutiner og kommunikasjon –Underbemanning –Utdanningsnivå

Oppsummert… Publikasjoner fra USA indikerer at 5 % av alle leger står for mer enn 50 % av alle individuelle feil som behandles i rettsvesenet MEN SYSTEMFEIL ER LANGT HYPPIGERE ENN INDIVIDUELLE FEIL!

Forbedringstiltak Pasientsikkerhetsarbeid er kulturarbeid! Standardisering –”Variation kills!” Prosedyrer Måling av resultat (prosessindikatorer) Måling av etterlevelse av prosedyrer PDSA – ”plan, do, study, act”

Standardisert pasientforløp Gjelder pasientgrupper Beskriver hvor og når pasienten skal utredes og behandles Beskriver hvordan pasientene skal behandles Baserer seg på beste tilgjengelige dokumenterte kunnskap Dokumenterer andre valg på en slik måte at de kan etterprøves

Standardiserte pasientforløp - er ikke hele svaret, men er dokumentert for store pasientgrupper å gi: Økt pasientsikkerhet Bedre kvalitet Bedre økonomi Et godt verktøy for å bearbeide egne arbeidsprosesser

Hvorfor standardisering.. (1) ”Variation kills”….. Informasjonsmengden uoverkommelig…. Spesialiseringsbarriærer… Fortsatt store ulikheter i tilbud og resultat –Avhengig av diagnose –Avhangig av bosted –Avhengig av sosial klasse

Hvorfor standardisering (2) Mange aktører, både offentlige og private, i et pasientforløp… Mange forvaltningsnivåer i et pasientforløp… For pasienten: –Forutsigbarhet –Informasjon

Hvorfor standardisering… (3) For leverandører av tjenesten… –Forutsigbarhet –Bedre økonomi –Bedre oppfølging av kvalitet ved hjelp av Register Internrevisjoner ”Clinical audits”

Courtesy of Professor Bill Runciman, President, APSF; Data extracted from AHRQ 2006 report

Kommunikasjonsproblem og informasjonsoverføring er den størestet pasientsikkerhetsutfordringen!!

Sjekkliste ” Trygg kirurgi Sikre at riktig pasient blir operert, at riktig inngrep gjøres – på riktig sted og korrekt side, at anestesien er trygg og at postoperative infeksjoner unngås. Innført ved St. Olavs Hospital innen Pr. 1. jan % etterlevelse feature=relatedhttp:// feature=related

Håndhygiene Eksakte prosedyrer Måling av etterlevelse, eks Nulltoleranse for besmykkede hender for ansatte med pasientkontakt –I 2010 hadde 45% ringer eller klokker på tross av kampanje og prosedyrer –I 2014 tilnærmet 0 !

Når det hender som ikke skulle hende Full åpenhet overfor pasient og pårørende om alt som har hendt så fort som mulig Gi svar på alt som er sikkert ---- Ikke forsøkt på årsaksforklaringer før saken er undersøkt ordentlig--- Ikke fordel «skyld»-----

Når hendelsen inntreffer… ”Redde det som reddes kan” Søk hjelp Innrømme, informere og forklare –Krever en kultur for åpenhet –Åpen og ærlig redegjørelse for hendelsen Ansvarlig medisinsk leder skal møte pasient/pårørende snarest Oppfølging

Hva med oss… Involvert personell skal snares ha samtale med nærmeste leger og følges opp Vanlige følger er skyldfølelse, fortvilelse og depresjon Involvert personell blir alt for ofte gående alene mellom kolleger