Akuttbehandling av hjerneslag på sykehus - trombolyse og trombefisking Arnstein Tveiten, Overlege PhD, nevrologisk avdeling, Sørlandet sykehus Kristiansand

Dette skal jeg snakke om: i.v Trombolyse – Effekt – Praktiske løsninger – Videre utvikling – Begrensninger Trombektomi – Effekt – Hvor står vi i Norge?

Hjerneslag - hovedgrupper Hjerneinfarkt = blodpropp 85-90% Hjerneblødning = ICH 10-15%

Intravenøs trombolyse

1996 USA 2003 Norge Flere får: – Ingen skade – Begrenset skade

Tidsavhengig effekt NNT 7 12 ~ Pooled data, n=1391

Praktiske løsninger – et tilbakeblikk

2005 Vi har et problem

Trombolyse er effektivt, men: – for lite brukt – for tregt – for dårlig praktisk flyt Alternativer?

Praktiske løsninger Forhåndssvarsling av team Team er i akuttmottak når pas ankommer – Nevrologisk vakt – 2 (3) sykepleiere – Bioingeniør – CT er klar Trombolyse i akuttmottak Droppe alt unødvendig

Ny infusjonsrutine Bolus (10%) direkte i.v. Resten (90%) overføres til infusjonspose

Bergenkonferansen 2007 I Norge, med enkle rutiner: – tPA til  10% – tPA til 30-50% av alle som ankommer 0-3t – dør-bolus <40 min – God sikkerhet Oppstart i akuttmottak kan være et raskt og trygt alternativ A. Tveiten Bergenkonferansen 2007

EMJ mai 2009

CT Slagenhet Intensiv Akuttrom RH Stabil pasient Akutt team Venflon Blodprøver Trandate CT (u/kontrast) Oppstart trombolyse Evt CT angio

Oct 2013

Tenk enkelt Dropp alt unødvendig Behandle om lag 20% DNT <30 min

Trombolyse i Norge Nasjonal indikator – 20% av alle < 80 år med hjerneinfarkt NHR årsrapport for 2014 – omlag 15% av alle med hjerneinfarkt – Stor variasjon mellomsykehus

Trombolyse – begrensninger Virker dårlig på store propper Noen har kontraindikasjon

Endovaskulær trombektomi «trombefisking»

hva skjedde? Høsten 2014 MR CLEAN ISC 2015: 3 positive studier Hvorfor? – Stentretriever – Raskere – Bedre pasient-seleksjon

Stentretriever

Trombektomi - effekt Metaanalyse av 5 randomiserte studier, n=1287 2,6 pasienter må behandles for at én skal få bedre funksjon Av 100 pasienter som behandles – 38 får bedre funksjon – 20 oppnår funksjonell uavhengighet Goyal, Lancet 2016

Time is Brain in Endovascular Thrombectomy Saver, ISC 2016

Trombektomi - potensiale 5% vanlig estimat per i dag – Hvis din slagenhet har 200 pas/år, vil 10 trenge trombektomi – 400/år i Norge de neste år?

Trombektomi – hvor finnes det? Oslo Stavanger Bergen Trondheim Tromsø

Trombektomi - standard European Society of Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) 2011 – 80 prosedyrer per år per senter – 50 prosedyrer per år per intervensjonist Stavangermodellen – intervensjonsradiologer – omlag 20 prosedyrer per år – gode resultater

Hvordan løse dette praktisk?

Dilemma Gode argumenter for både desentraliserte og sentraliserte løsninger Ja takk, begge deler!

Prosess Enes om overordnede prinsipper - før sted Akseptere risiko vedrørende sted

Modell Oslo Sykehusområde

Likt og raskt akutt-tilbud til alle Ressursutnyttelse – Ha det man trenger 24/7 – Vaktlag, unngå dubleringer – Maskinpark

Modell HSØ utenom Oslo Sykehusområde

Ett «HF-Slagsenter» i hvert HF – Tilfredsstiller Nasjonal faglig retningslinje og ESO – Overvåking – MR 7 dager/uke Overordnet ansvar for slagbehandlingen i HF`et – Vakttelefon – Registrering Teleradiologi – internt i HF og eksternt med OUS Trombektomi?

Lokalsykehus i nettverk med «HF-Slagsenter» Ved store geografiske avstander Sikre rask i.v. trombolyse Sykehus med indremedisinsk akutt funksjon – Med eller uten slagenhet – Samarbeider med HF slagsenter om behandling – Pasienten blir værende eller overføres

Prosess videre Bred enighet i fagutvalget Høring i HF`ene

Oppsummering

Uansett rekanaliserings metode – Effekt av rekanalisering er sterkt tidsavhengig – Vår organisering avgjør om pasienten får svært potent eller mindre potent behandling

Nevrolog Ambulanse

Takk for oppmerksomheten !

Effekt - utrykk Kontroll 50 pas Aktiv behandling 50 pas Uønsket resultat (mRS 3-6) Uønsket resultat (mRS 3-6) Relativ risiko- reduksjon Absolutt risiko- reduksjon Number needed to treat (NNT) 100/abs RR Studie 150%25%50%25%100/25=4 Studie 210%5%50%5%100/5=20 Studie 32%1%50%1%100/1=100