Funksjonelle psykoser hos eldre Elena Selvåg NKS Olaviken alderspsykiatrisk sykehus 2014

Definisjon Funksjonell psykose er en alvorlig sinnslidelse hvor man ikke kan påvise sikre organiske forhold som kunne forklare psykose f.e. hjerneskade eller hjernesykdom, påvirkning av toksiske stoffer/rusmidler. Ikke-affektive psykotiske lidelser: schizofreni, paranoid psykose, akutte forbigående psykoser Affektive psykoser ved bipolar lidelse eller unipolar depresjon.

Historikk Emil Kraepelin, 1909, beskrev en form for psykose i høy alder som skilte seg fra schizofreni og paranoia. Tilstanden fikk navn ”parafreni” Sir Martin Roth, 1953, beskrev parafreni som en psykotisk lidelse som debuterer etter 60 års alder Parafreni er ikke inkludert i ICD-10 eller DSM- IV

Ikke affektive funksjonelle psykoser Schizofreni med tidlig debut (før 45 års alder) – early-onset schizophrenia (EOS) Schizofreni med sen debut (mellom 45 og 60 år) – late-onset schizophrenia (LOS) Meget sent debuterende schizofrenilignende psykose (etter 60 års alder) Paranoid psykose – vrangforestillingslidelse Akutt og forbigående psykose

Funksjonelle psykoser i ICD-10 F 20 – inkluderer alle former for schizofreni bl.a. schizofreni med sen debut og schizofrenilignende psykose med meget sen debut etter 60 år (parafreni) F 22 - Paranoid psykose - vrangforestillingslidelse F 23 - Akutt og forbigående psykose

Forekomst Lite sikre data om forekomst av LOS og schizofrenilignende psykoser 1-5 promille i aldersgruppe over 65 år lider av schizofreni (Howard 2002)

Risikofaktorer Arv (usikker betydning ved sent debuterende psykoser) Kjønn, klar overvekt av kvinner fra 2:1 til 19:1 (Kay, Roth 1961; Castle, Murray 1993) Personlighet Sansedefekter - overvekt av tunghørte og døve ca 45% (Kay, Roth, 1961) Sosial isolasjon Hjerneorganiske forandringer

Symptomer LOS/parafreni Hallusinasjoner : auditive - stemmer som anklager og beskylder, olfaktoriske - lukt av giftige gasser, taktile - berøring, seksuell inntrenging, vibrasjoner. Vrangforestillinger : ofte fantastiske og bisarre som regel uten rot i virkeligheten, pasienter føler seg invadert og krenket i forhold til sin kropp og bolig (overvåking, noen løser seg inn i bolig, stjeler eller flytter ting, antaster og voldtar).

Symptomer LOS/parafreni Lettgradig kognitiv svikt kan påvises ved psykometriske tester, men uten tilfredsstille demens-kriterier. Tankforstyrrelser er sjeldne og lite uttalte og personlighet er velbevart til forskjell fra tidlig debuterende schizofreni. Tilstandens varighet er over 3 mnd

Symptomer Paranoid psykose Velorganiserte og faste vrangforestillinger er dominerende og ofte eneste symptom ved paranoid psykose. Til forskjell fra ved schizofrenilignende psykoser er vrangforestillinger ikke bisarre, delvis forståelige og mindre omfattende, disse er ofte avgrenset til en del av pasientens daglig liv f.e. sjalusi, forfølgelse av en bestemt person, uhelbredelig sykdom. Hallusinasjoner kan forekomme, men disse er kortvarige og mindre intense.

Akutt og forbigående psykose Vrangforestillinger Hallusinasjoner Uforstående og usammenhengende tale Forbigående forvirring med svekket oppmerksomhet og konsentrasjon Akutt utvikling (innen 2 uker etter psykisk belastning), varighet under 3 måneder Ved påvist somatisk sykdom /medikamenter som utløsende årsak, kvalifiseres som delir (F05)

Diagnostikk Grundig psykiatrisk og somatisk anamnese, klinisk intervju med pasienten, somatisk og nevrologisk status og komparentopplysninger gir mye informasjon som ofte er nok for å stille diagnose Blodprøver, CT / MR, eventuelt EEG kan bli til hjelp for å utelukke organisk patologi som kan framprovosere psykotiske symptomer.

Behandling Opprette kontakt med pasienten. Samtale : Lite nyttig å konfrontere eller argumentere. Lyttende og aksepterende holdning. Bekrefte pasientens følelser og uttrykke forståelse for at situasjonen er vanskelig. Adekvat omsorgsnivå og sosial kontakt

Behandling fort. Medikamentell behandling: Atypiske antipsykotika som Olanzapin, Quetiapin, Risperidon er å foretrekke. ”Start low and og slow”. Effektiv behandlingsdose hos eldre er ca 30-50% av effektiv dose for yngre. Observere nøye effekt og bivirkninger. Innleggelse på psykiatrisk avdeling bør vurderes ved stort lidelsestrykk, funksjonstap og vansker med å oppnå tilstrekkelig samarbeid med pasienten

Affektive psykoser Mani som en del av schizoaffektiv lidelse (F25), bipolar lidelse (F31) eller selvstendig diagnose (F30) 5-10% av pasienter på alderpsykiatriske avdelinger har mani (Young, Klerman, 1992) Psykotisk depresjon (F25,F 32 og F33) 24% av de som var henvist til alderspsykiatri, og ca halvparten av inneliggende pasienter har en psykotisk depresjon (Murphy, 1983; Post, 1972; Baldwin, 1986)

Mani, symptomer Oppstemthet/eufori er sjeldnere, oftere irritabilitet, avvisning, fiendtlighet Rask tale, talepress, assosierende, utflytende. Storhetsideer, økt selvfølelse og selvsikkerhet, grandiose vrangforestillinger Økt energinivå og lite søvnbehov samtidig rastløshet og manglende evne til å fullføre påbegynte handlinger Ukritisk atferd i form av økt pengebruk, risikabel atferd, seksualiserende eller aggressiv atferd

Mani, behandling Ofte behov for innleggelse på psykiatrisk avdeling Strukturert og forutsigbart miljø, skjerming, tilpasset stimulering, søvnregulering Akutt fase: antipsykotika (atypiske er å foretrekke) og stemningsstabiliserende (Lithium, Orfiril, Karabamazepin). Profilakse : stemningsstabiliserende preparat. BT, vekt, EKG og blodprøver (hematologi, leverstatus, elektrolytter, kreatinin, stoffskifte) Videre oppfølging: psykiatrisk poliklinikk eller ved fastlege gjerne i samarbeid med psykiatritjeneste

Psykotisk depresjon, symptomer ”Vanlige” depressive symptomer – nedtsemthet, tap av glede og tiltakslyst, energiløshet, nedsatt selvfølelse og selvtillit, konsentrasjonsvansker, redusert søvn og matlyst, dødstanker og suicidale tanker Vrangforestillinger - forfølgelse, alvorlig somatisk lidelse eller kroppslige endringer, skyld, økonomiske problemer Hørselshallusinose (negative beskyldende eller kritiserende stemmer), oflaktoriske (dårlig råtten lukt) hallusinasjoner rapporteres.

Psykotisk depresjon, behandling Som regel behov for innleggelse på psykiatrisk avdeling Trygt, strukturert og forutsigbart miljø, tilpasset og balansert skjerming og adekvat sosial stimulering Psykoterapi : støttende og problemløsningsorientert, kognitiv og interpersonlig terapi Medikamentell behandling er ofte kombinert – antidepressiva (SSRI, SNRI) og antipsykotika ECT vurderes hvis pasienten er i stand til å gi informert samtykke Oppfølging ved psykiatrisk poliklinikk eller hos fastlege, kontakt med psykiatritjeneste

Litteraturliste K.Engedal ”Lærebok alderspsykiatri i praksis” R.C.Baldwin ”Depression in late life” J.Eknes «Depresjon og mani, forståelse og behandling» L.N.Yatham, G.S.Malhi «Bipolar Disorder» P.B.Jones, P.F.Buckley «Schizophrenia» Søk i PubMed: «paraphrenia», «late onset schizophrenia», «psychosis elderly»