Palliasjon i sykehjem/helsehus Gerit Øya Helsehus Peder Broen Overlege 1

Palliativ behandling i Trondheim kommune Tett samarbeid kommune – spesialisthelsetjeneste representert ved Seksjon Lindrende Behandling/Palliativt team Kreftavdelingen, St.Olav siden ca Egen palliativ sengeenhet i sykehjem siden 2000, 12 senger fra 2003 (Havstein sykehjem på Byåsen) Flyttet til Øya Helsehus og definert til lokalmedisinsk senter fra jan

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon i kreftomsorgen Revidert utgave 2010 Erfaringer fra Havstein var med og danne grunnlag for anbefalinger i kapitlet Palliativ enhet i sykehjem, sykestue eller distriktmedisinsk senter 3

Kompetansekrav Handlingsprogrammet anbefaler 3 kompetansenivå for leger som arbeider med palliative pasienter. – A: Grunnleggende kompetanse. Denne skal alle leger ha. Den må læres i grunnutdannelsen. – B: Nødvendig kompetanse for leger som behandler palliative pasienter som en del av sitt kliniske arbeid, både i kommunehelsetjenesten og på sykehus. – C: Nødvendig kompetanse for leger som leder eller arbeider i palliative team og på palliative enheter. Dette nivået tilsvarer spesialistnivået. 4

Kompetansekrav Utdanning B: Grunnleggende kurs i palliasjon som ledd i utdannelsen for de fleste kliniske spesialiteter C: Kompetanseområde palliativ medisin – Helsedirektoratet har fått i oppdrag å gjennomføre en forsøksordning med palliativ medisin som formelt kompetanseområde. – Hensikten er også å sikre et mer enhetlig palliativt tilbud nasjonalt og bedre rekrutteringen til fagfeltet. 5

Kompetanseområde palliativ medisin Et kompetanseområde defineres som et veldefinert medisinsk fagområde som griper inn i tre eller flere spesialiteter. Man må være spesialist i et fag for å få godkjent et kompetanseområde Forsøksordning ut 2014 Kompetansekrav – minst to års klinisk tjeneste innen palliativ virksomhet – kursutdanning i form av 2 årig Nordisk spesialistkurs i palliativ medisin eller tilsvarende – praktiske ferdigheter i henhold til en sjekkliste 6

Øya Helsehus 7

119 pasienter i 4. – 6. etasje – 2 avdelinger i hver etasje – Tar imot mer eller mindre ferdigbehandlede pasienter fra St.Olavs hospital – De fleste pasientene skal videre Hjem Andre sykehjem for varig plass Sykepleierskolen, HIST Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Edda legesenter Nærmeste nabo til St.Olavs hospital med gangbroforbindelse 8

Øya helsehus Innleggelser totalt Utskrevet hjem Utskrevet til langtidsopphold i sykehjem Utskrevet til annen kommunal enhet 83 Reinnlagt St. Olav100 Døde

Lokalmedisinsk senter «Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid» omtaler ulike former for «lokalmedisinske sentra» som skal bidra til å sikre behandling, observasjon, etterbehandling og rehabilitering før, istedenfor og etter sykehus. ……..det tilbyr helhetlige og integrerte tjenester før, istedenfor og etter spesialisthelsetjenester basert på sammenhengende pasientforløp (prosesser som tar utgangspunkt i den enkelte person sitt helhetlige behov, og hvor tjenestene gis i en planlagt og uavbrutt kjede) 10

Opprettelse av en avdeling for lindrende behandling i lokalmedisinsk senter i Trondheim kommune Midler bevilget fra Helsedirektoratet høsten 2010 – kr i 2010 – kr i 2011 Avdeling for Palliativ behandling Øya helsehus opprettet – Palliativ avdeling ved Havstein sykehjem samtidig nedlagt 11

Opprettelse av avdeling for lindrende behandling i lokalmedisinsk senter Målsetting – Å utvikle en kompetanseavdeling ved Øya Helsehus som lokalmedisinsk palliativt senter for kreftpasienter i Trondheim kommune – Å prøve ut en organisatorisk samhandlingsmodell mellom en lokalmedisinsk lindrende avdeling i en bykommune og et sykehus – Å definere kriterier for seleksjon av pasienter til den lokalmedisinske lindrende avdelingen 12

Hovedspørsmål i prosjektet Bør bykommuner ha egne lokalmedisinske sentre for kreftpasienter? Hvilke kreftpasienter bør behandles ved et lokalmedisinsk senter? Hva er optimal samarbeidsform med spesialisthelsetjenesten? Opprettholde behandlingstilbud mer kostnadseffektivt Bedre kompetanse i spesialisthelsetjenesten om kommunale behandlings- og omsorgstilbud Hvordan kan modellen overføres til andre pasientgrupper med langvarige lidelser som kroniske lungelidelser, kroniske hjertelidelser og nevrologiske lidelser? 13

Forventede effekter Knytte så mye som mulig av et pasientforløp til kommunalt nivå med planlagte, koordinerte pasientforløp Etablere relevant og nok kompetanse i relevante fagmiljøer i kommunehelsetjenesten Konsolidere og bedre det palliative pasientforløp inn i det nyutviklede helhetlige pasientforløp i Trondheim kommune (HPH) Ivareta pårørende på en helhetlig måte Bedre ressursutnyttelse av spesialist- og kommunehelsetjenesten Redusere innleggelser i sykehus 14

Sengepost ved det lokalmedisinske senteret 8 senger med forsterket bemanning lokalisert til én avdeling Bemanning Ukedager Dag Ukedager Aften Ukedager Natt Ukedager palliative Pr ,2 Behov1051,2 Bemanning Helg Dag Helg Aften Helg Natt Helg palliative Pr ,2 Behov651,2 15

Pasienter med palliative behov i prosjektåret t.o.m Vedtak KO2 (palliativt behov) 9681 Utskrevet til hjemmet910 Utskrevet til sykehjem53 Reinnlagt St. Olav86 Døde5553 Gj.snitt liggetid26 døgn Gjennomsnittlig liggetid i 2011 Rehabiliteringsopphold 34 døgn Korttidsopphold 32 døgn Langtidsopphold 53 døgn Gjennomsnitt 40 døgn 16

Hvem er den palliative pasienten på Øya Helsehus Fortsatt under behandling Rehabilitering før hjem Avlastning Symptomlindring I behov for institusjonsplass til død Tilrettelegging før hjemreise Kan legges inn direkte fra hjemmet 17

Endringer etter flytting Havstein til Øya Tettere samarbeid med SLB Bedre mulighet for å ha pasienter som er i aktiv palliativ behandling med strålebehandling og/eller cytostatica Mulighet for legevurdering alle hverdager, færre medisinske tiltak via telefon Flere leger å fordele belastningen på Mulighet for mere smidighet i pasient logistikken. Flyttinger av pasienter internt i Øya helsehus Bedre mulighet for å bruke servicefunksjoner ved St.Olav 18

Samhandlingsmodell Palliativt team i spesialisthelsetjenesten Vurdering av palliasjonsbehov før overføring til Øya helsehus Veiledning og felles klinisk vurdering av pasienter – Ukentlig felles tilsyn med overlege fra palliativt team – Refleksjonsgruppe og sykepleierveiledning Felles fagmiljø Øye helsehus og St. Olavs hospital – Ukentlig litteraturgjennomgang sammen med andre palliative team i Helse Midt Norge – Felles organisert samarbeid – Integrert i daglig drift Felles forskning 19

Erfaringer palliativt team Tilstrekkelige ressurser i det palliative teamet ved Avd. for palliasjon er en forutsetning Felles tilsyn nødvendig for å identifisere kompetansebehov og heve kompetanse Ambulant palliativt team i kommunen? Samhandlingsmodell mellom et kommunalt team og palliativt team ved St. Olav? Et felles palliativt team? 20

Modell for samhandling Øya helsehus (ØHH) Avdeling for palliativ behandling Lokalmedisinsk senter (LMS) Ambulerende team/sengepost St. Olavs HospitalPalliativt team St.Olav Andre sykehjem Pasientens hjem 21

22

Kompetanse Leger og pleiepersonale skal ha kompetanse tilsvarende palliativ enhet i distriktsmedisinsk senter beskrevet i Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for palliasjon – Teoretisk og praktisk undervisning – Klinisk veiledning satt i system – Felles fagmiljø – Hospitering ved Avd. for palliasjon – Lege(r) med kompetanseområde i palliasjon – Videreutdanning for sykepleiere og helsefagarbeidere – Undervisning og rådgivning for andre enheter/personell i kommunen 23

Erfaringer kompetanse Personale med kompetanse i palliasjon som ble overflyttet fra Havstein til Øya var viktige for kompetansebyggingen Undervisning fra spesialisthelsetjenesten, i tillegg til egne krefter Kompetansebygging tar tid og er ressurskrevende Sårbar kompetanse, spesielt på kveld og helg Behov for mer basis- og videreutdanning av personalet Personalet selv vurderte behovet for kompetanseheving som større ved prosjektets slutt enn ved oppstart 24

Seleksjonskriterier 1. Pasient. Sykdomssituasjon Voksne over 18 år Pasienter med alle typer kreftsykdommer kan overføres til Øya helsehus, lindrende avdeling Forventet levetid er vurdert til ikke å være mindre enn en uke Det er ingen spesiell nedre eller øvre grense for allmenntilstand for overføring 25

Seleksjonskriterier forts. 2. Symptomsituasjon kategori 1-4 1) Stabil, godt symptomlindret 2) Stabil, men forventet ustabil med behov for klinisk vurdering, kartlegging og symptombehandling 3) Under innstilling av symptombehandling 4) Ustabil Symptomsituasjon kategori 1-2: Pasienter i kategori 1-2 kan overføres til det Øya helsehus, lindrende avdeling. Symptomsituasjon kategori 3: Pasienter i kategori 3 kan være aktuelle for overføring til det Øya helsehus, lindrende avdeling. Dette forutsetter at plan for innstilling av behandling (symptomlindring) er lagt før overflytting. Det skal forventes at gjennomføring av denne planen vil gi stabil symptomsituasjon i løpet av begrenset tid. Plan skrives i epikrise fra St. Olavs Hospital. Symptomsituasjon kategori 4: Pasienter med ustabil symptomsituasjon overføres ikke til Øya helsehus, lindrende avdeling 26

Seleksjonskriterier forts. 3. Behov for spesiell kompetanse, oppfølging eller behandling Pasienter som er aktuelle for overflytting: Behov for palliativ fagkompetanse Behov for styrket pleie og/eller døgnbasert observasjon og behandling Behov for teknisk/prosedyrerelatert oppfølging Pasienter som ikke er aktuell for overflytting: Behov for planlagt tilsyn fra helsehuslege mer enn tre ganger ukentlig er ikke aktuelle for overflytting 27

Erfaringer så langt Det er til enhver tid flere enn 8 pasienter med behov for palliasjon på Øya 16 plasser gir god fleksibilitet og ressursutnyttelse Pasienter med palliative behov bør samlokaliseres i en avdeling Behov for ytterligere kompetanseheving og flere bemanningsforsterkede plasser Det palliativet teamet ved St. Olavs hospital avgjørende for å lykkes 28

Erfaringer forts. Få pasienter reiser hjem. Behov for videreutvikling av samhandling mot pasientens hjem. Kommunalt ambulant team viktig for å få til dette. Felles fagmiljø og forskning fremmer kompetanse, samhandling og motivasjon Geografisk nærhet gunstig for samhandling og reduserer belastningen på pasientene ved overflytting og poliklinisk oppfølging 29

Pasientens situasjon må være avklart Pasientens symptomtrykk og kliniske situasjon endrer seg, ofte behov for å flytte pasienter innad på Øya Helsehus Dårlige pasienter krever raske avgjørelser, nødvendig med rask saksgang ved utskriving til hjemmet Finansieringssystemet er ikke tilrettelagt for pasienter som trenger avansert behandling i kommunehelsetjenesten Inspirerende med fagutvikling og samarbeid Erfaringer forts. 30

Veien videre……. Kommunalt ambulant team Øyeblikkelig hjelp funksjon Andre pasientgrupper enn kreftpasienter (nevrologiske sykdommer, lungesykdommer, hjertesykdommer m.m.) Interkommunalt samarbeid 31