1 Legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

2 Disposisjon Organisering av rusbehandling ved UNN-HF Innsøkning av pasient til LAR Valg av substitusjonspreparat ”Ventemedisin” før oppstart i LAR Forskriving av A- og B-preparater Smertebehandling ved substitusjon Urinprøvekontroller

3 Klinikksjef Klinikkstøtte Klinikkrådgiver Kvalitetsrådgiver Klinikksekretær Stabsenhet, FoU PFUA NNK-Rus RVTS Avdeling for alderspsykiatri Alderspsykiatrisk post Alderspsykiatrisk Poliklinikk Avdeling for sikkerhetspsykiatri Sikkerhetspost A (inkl Akt.senter) Sikkerhetspost B (inkl. Uteteam) Avdeling for rusbehandling Basis Færingen Nordlandsklinikken Avdeling for psykiatri og rusbehandling LARiNord Ruspoliklinikk Krise- og utredningsenhet Rus og psykiatripost Rus og spesialpsykiatrisk klinikk

4 LARiNord Tromsø –1 Enhetsleder –1 psykolog –1 lege –6 fagkonsulenter Bodø –3 fagkonsulenter

5 LARiNord Støtte for det kommunale arbeidet med pasienter som trenger hjelp og behandling for opioidavhengighet Dekker Nord-Norge –Innvilget - ca 330 pasienter –Venteliste - ca 35 pasienter

6 Kriterier for inntak i LAR Totalvurdering Opioidavhengighet –Dokumentasjon –Pasientens utsagn Forsøkt medikamentfri rehabilitering Eldre enn 25 år –Blandingsmisbruk – nesten uten unntak

7 S ø knad om opptak i LAR - I Sosialkontor/Fastlege –Utformer søknad sammen med pasienten –Søknad sendes LARiNord LARiNord –Umiddelbart - tilbakemelding på mottatt søknad –Innen 30 dager vurdering av: behov for tverrfaglig, spesialisert rusbehandling rett til nødvendig helsehjelp Søknadsmøte –LARiNord møter pasient, fastlege, Sosialkontor/NAV for kompettering av søknaden

8 S ø knad om opptak i LAR - II Søknad vurderes av LARiNord –Inntaksteamet vurderer om det skal gis tilbud om LAR eller foreslår andre alternativer –Fastsettelse av oppstartsfrist –Tildeling av fagkonsulent Tilrettelegging før oppstart Oppstart –Oppstartsmøte Klargjøre betingelsene/Kontrakt –Pas følges av kommunalt hjelpeapparat/LARiNord Videreføring –Overføring til kommunalt hjelpeapparat

9 Rehabilitering – forutsetter Bolig –Mange disponerer ikke egen bolig Helse –Somatiske og psykiske plager Arbeid –Mange mangler arbeidserfaring

10 Ansvarsgruppe Pasient + person(er) pasienten ønsker Fastlegen (hyppig fravær) Sosialkontor/NAV LARiNord Møte minst hver fire ganger per år

11 Substitusjonspreparat Buprenorfin (tbl) –Subutex, Suboxone, Temgesic Dosering 8 –40 mg x 1 (Sublingualt) Metadon (mixtur) –Metadon Dosering 60 –180 mg x1

12 Subutex - Suboxone partiell agonist Buprenorfin Naloxon Subutex Suboxone

13 Ulik bivirkningsprofil? Angst, depresjon, hodepine, nedsatt libido Søknad i Norge Søknad i EU

14 ”Ventemedesin” Ikke ”ventemedisin” før søknad om inntak i LAR er akseptert –Hva om pasienten ikke innvilges LAR? Valg? –Buprenorfin – 8 mg i ”ventetid” Ofte tilstrekkelig den første tiden

15 Oppstart buprenorfin Uten opiater 1 – 2 døgn 2 mg (vent to timer - observer) + 6 mg + 2 mg daglig til (12 – 16 mg) Videre økning? + 2 mg hver uke til 24 mg Videre økning? Måling av buprenorfin i serum (vurder + 2 mg/uke)

16 Utlevering av legemidler Restriktiv henteordning –I ventetid –Etter oppstart Legemidlene tas under tilsyn –Utlevering fra apotek –Utlevering av hjemmesykepleie –Utlevering fra legekontor

17 Forskrivning av A og B preparater Skal skje i samråd med lege i LARiNord Ikke disponere legemidlene selv

18 Akutt/kortvarig smerte Metadon som substitusjon –Effekt ved tillegg av opiater Buprenorfin som substitusjon –Dårlig effekt ved tillegg av opiater pga at buprenorfin blokkerer opiatreseptorene

19 Akutt/kortvarig smerte - Metadon Full agonist –Effekten på smerte øker med økende dose –Gi tillegg med 10 % av dosen x 3 –NSAIDs/paracetamol

20 Akutt/kortvarig smerte - Buprenorfin Partiell agonist –Dårlig effekt på smerter ved doseøkning –Vurder NSAIDs/paracetamol –Vurder skifte til metadon ved planlagt behandling som forventes å gi langvarig smerte (postoperativ smerte)

21 Angstproblemer Serotoninaktive midler –SSRI, SNRI ”Vanlige” benzodiazepiner –Oxazepam, Diazepam Lavdosebenzodiapiner – ikke bruk –Klonazepam (Rivotril) –Alprazolam (Xanor) –Flunitrazepam (Flunipam)

22 Ved s ø vnvansker Antihistaminer –Phenergan Zopiklon –Imovan, zopiklon Zolpidem –Stilnoct, zolpidem

23 Injeksjoner Noen av pasientene trigges av prosedyren ved å sette sprøyter –Injeksjon av vann ” du vil få en sprøyte”/” du vil få et stikk” ”skjul” sprøyter og forberedelse til injeksjon ikke skap assosiasjon til sprøytemisbruk

24 Interaksjoner Metadon –Stor grad av potenserende effekt av andre CNS- dempende midler Alkohol, opiater, benzodiazepiner –Forlenget QT-tid Psykofarmaka Buprenorfin –Moderat grad av potenserende effekt av andre CNS-dempende midler

25 Enzyminhibisjon

26 Interaksjoner Flockhart DA. Drug Interactions: Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Indiana University School of Medicine (2007). Økt konsentrasjon – enzyminhibisjon –Erytromycin, cimetidin, ciprofloxacin, paroxetin, fluvoxamin –Antivirale legemidler Lavere konsentrasjon – enzyminduksjon –Karbamazepin, fenytoin

27 Karbamazepi 300 mg x 3 Metadon tre mg x syv

28 Rusmiddelanalyser Rusmiddelkinetikk Ulike påvisningsmetoder Hvor lenge kan rusmidler påvises Hvilke prøver bestilles Tolking og bruk av svar på rusmiddelanalyser Regelverket for rusmiddeltesting

29 Distribusjon Ulike rusmidler distribueres til ulike vevsrom med ulik hastighet

30 Endring i konsentrasjon etter ett inntak Fig 6-3

31 Endring i konsentrasjon ved jevn tilførsel, flere like store inntak Fig 6-12

32 Rusmidlene skilles ut via nyrene Fig 6-19

33 Ekskresjonen reduseres med tiden – ”halveringstid” Fig 6-4

34 Fallende konsentrasjon av rusmiddel i blodet Fig 6-20 gir etter hvert mindre mengde rusmiddel til urinen per tidsenhet - negativ test

35 Rusmiddelanalyser Absorpsjon, distribusjon og eliminasjon Ulike prøvemedier/påvisningsmetoder Hvor lenge kan rusmidler påvises Hvilke prøver bestilles Tolking og bruk av svar på rusmiddelanalyser Regelverket for rusmiddeltesting

36 Prøvemedier Urin –enkelt prøvemedium –dårlig egnet til å vurdere endring i bruk Blod –” problematisk” prøvemedium –godt egnet til å vurdere endring i bruk Hår –lite egnet (vurdering av bruk ”langt tilbake”) Spytt –”Godt” egnet – UNN mangler metode

37 Analysemetoder Immunologiske tester –Hurtigtester –Screeninganalyser Spesifikke analyser (bekreftende) –Kromatografi/massespektrometri

38 Rusmiddelanalyser Absorpsjon, distribusjon og eliminasjon Ulike påvisningsmetoder Hvor lenge kan rusmidler påvises Hvilke prøver bestilles Tolking og bruk av svar på rusmiddelanalyser Regelverket for rusmiddeltesting

39 Hvor lenge kan rusmidler påvises Fig 6-4 Ulike stoffer har ulik halveringstid!

40 Hvor lenge kan stoffet påvises Hvor lang tid går det før en bøtte med flytende innhold er tom, når innholdet renner gjennom et hull i bunnen av bøtta?

41 Påvisningstid etter inntak – (konsentrasjon-tid akse) Fig 19-2

42 Urinens konsentrasjon Fig 19-1

43 Mengden av inntatt stoff og brukstid Fig 19-3

44 Urinens pH Fig 19-4

45 Rusmiddelanalyser Absorpsjon, distribusjon og eliminasjon Ulike påvisningsmetoder Hvor lenge kan rusmidler påvises Hvilke prøver bestilles Regelverket for rusmiddeltesting Tolking og bruk av svar på rusmiddelanalyser

46 Rusmiddelanalyser Absorpsjon, distribusjon og eliminasjon Ulike påvisningsmetoder Hvor lenge kan rusmidler påvises Hvilke prøver bestilles Regelverket for rusmiddeltesting Tolking og bruk av svar på rusmiddelanalyser

47 Rusmiddelanalyser - formål Det er ulike prosedyrer ved prøvetaking, forsendelse, analysering og vurdering av svarene, avhengig av hva som er formålet med prøven : Kvalitetsrutiner ved rusmiddeltesting av prøver i medisinsk sammenheng (Behandling og diagnostikk) a.pdf Kvalitetskrav til rutiner for rusmiddeltesting, hvor positivt analysesvar kan danne grunnlag for iverksetting av alvorlige sanksjoner a.pdf

48

49

50 Tanker Rusmiddelavhengighet - en sykdom –Substitusjon- Metadon/buprenorfin –Holder ikke avtalen – positive tester Miste substitusjon? Diabetes – en sykdom –Substitusjon- Insulin –Holder ikke dietten – høyt blodsukker Miste insulin?