Kurs i rusmedisin for fastleger Denne forelesningen har som mål at deltakerne skal få inspirasjon og lyst til å jobbe med pasientgruppen og kjenne til  Hovedtrekkene i avhengighetslidelsenes epidemiologi.  De viktigste elementene i diagnostikk og behandling av rusmiddelavhengighet i allmennpraksis  Enkelte problemstillinger omkring effekt av behandling og behandlingsforskning Reidar Høifødt 2009

Avhengighetslidelser i ulik setting  TSB (tverrfaglig spesialisert behandling) for rusmiddelavhengighet i helseforetakene jobber med avhengighetspasienter i en annen fase av sin lidelse enn allmennlegen. De aller fleste kommer til oss fordi de ønsker det.  Fastlegen møter ofte pasienter i fornektingsfasen, overveielsesfasen. Dette er mer krevende.

Den grunnleggende situasjonen PrøveBruke/misbrukeAvhengig Skal-faktorerSkal ikke-faktorerForbyggende forholdDisponerende forhold HW\krimomso.ppt-3

Hvem er ”pasientene”  De er mange, men vi vet ikke hvor mange som eg. trenger eller ønsker behandling?  Opioidavhengighet: Nasjonalt estimat på 15 – injiserende tunge misbrukere, av disse regner man med at ca 7000 vil ha behov for legemiddelassistert rehabilitering (LAR)  Prognose: Færre unge forsøker opiater/heroin. Mindre heroin, mer Subutex Metadon og andre tbl. Looser drug.  Flere bruker sentralstimulerende midler: Amfetamin og kokain. Behandling? Større psykiske skader? TSB vet mindre om disse stoffene.  Alkoholavhengighet: Ca 60 – stordrikkere, alkoholikere? d.v.s mer enn 10 alkoholenheter pr. dag? Økt forbruk, men ulik profil ved ulik alder og kjønn.  Prognose?? Bl.a. et politisk spørsmål. Går vi mot en mer alkoholrestriktiv periode?  Praktisk talt alle pasienter med en alvorlig avhengighetsdiagnose er blandingsmisbrukere, inkludert misbruk av benzodiazepiner.

Legens jobb?  Vi skal være like gode, profesjonelle og omsorgsfulle leger for disse menneskene når de er syke som overfor alle andre.  Vi skal kjenne til faresignaler og diagnostikk av avhengighetslidelser  Vi skal ha god kompetanse på rusmidlenes farmakologi, virkninger i kroppen, somatiske og psykiske helseskader etc slik at vi kan samtale med brukeren om avhengighetsproblem på en profesjonell og troverdig måte.  Vi skal ha nok kunnskap om rusbehandling til at vi kan henvise på en rasjonell måte og sikre at somatiske helseskader og psykologisk/mental/ kognitiv funksjonssvikt blir behandlet.  Vi skal samarbeide med- og opptre respektfullt og støttende i forhold til pasienten og medarbeidere i det tverrfaglige teamet.

ICD 10 – kriterier for avhengighet. Psykisk lidelse som skyldes bruk av  F10 Alkohol  F11 Opiater  F12 cannabinoider  F13 Sedativa og hypnotika  F14 Kokain  F15 Stimulanter inkl kaffein  F16 Hallusinogener  F17 tobakk  F18 Flyktige løsemidler  F19 Flere stoffer

ICD 10 3.siffer  0 = Akutt intoksikasjon  1 = Skadelig bruk  2 = Avhengighetssyndrom  3 = Abstinenstilstand  4 = Abstinenstilstand med delirium  5 = Psykotisk lidelse  6 = Amnestisk syndrom  7 = Residual tilstand eller sent innsettende psykotisk lidelse (alkoholisk demens)

ICD 10 – kriterier for avhengighet..2AvhengighetssyndromEn rekke atferdsmessige, kognitive og fysiologiske fenomener som utvikler seg etter gjentatt stoffbruk. Vanligvis har brukeren sterkt ønske om å ta stoffet,sterkt ønske om å ta stoffet, vansker med å kontrollere bruken av den,vansker med å kontrollere bruken av den, fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser,fortsatt bruk til tross for skadelige konsekvenser, stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser,stoffbruken får høyere prioritet enn andre aktiviteter og forpliktelser, økt toleranseøkt toleranse fysisk abstinenstilstand.fysisk abstinenstilstand. Avhengighetssyndromet kan dreie seg om et spesifiktpsykoaktivt stoff (f eks tobakk, alkohol eller diazepam), om en gruppe stoffer (f eks opiater) eller et bredere spekter av farmakologisk forskjellige psykoaktive stoffer.

Audit (alcohol use disorder identification test) 1. Hvor ofte drikker du alkohol? 2. Hvor mange alkoholenheter tar du på en ”typisk” drikkedag? 3. Hvor ofte drikker du seks alkoholenheter eller mer? 4. Hvor ofte i løpet av siste året var du ikke i stand til å stoppe å drikke etter at du hadde begynt? 5. Hvor ofte i løpet av siste året unnlot du å gjøre ting du skulle ha gjort pga drikking 6. Hvor ofte starter du dagen din med alkohol?

Audit (alcohol use disorder identification test) 7. Hvor ofte i løpet av siste året har du hatt skyldfølelse pga av drikkingen? 8. Hvor ofte i løpet av siste året har det vært umulig å huske hva som hendte kvelden før pga drikking? 9. Har du eller andre blitt skadet som følge av at du har drukket? 10. Har en slektning, venn eller lege bekymret seg over drikkingen din, eller antydet at du redusere?

Audit (alcohol use disorder identification test)  Skåring over 8: Indikerer behov for tiltak  Skåring over 13: Alvorlig alkoholavhengighet (alkoholisme)  Kan deles i 3 seksjoner; sp 1-3: mengde sp 4-6: grad av avhengighet, sp 7-9 konsekvenser. Finnes i greit format for å skåre seg selv i pasienthåndboka på nett

Hva er rusbehandling?  Med bakgrunn i en flerdimensjonal forståelse av rusmiddelavhengighet, som et bio- psyko- sosialt fenomen, må behandlingen inneholde ulike tiltak:  Sosialfaglig hjelp til å mestre hverdagen – bolig, økonomi, forholdet til offentlig myndighet, rettsvesen etc  Psykologisk hjelp til bedre å forstå egne valg og adferd, endre tankemønstre etc gitt som gruppe- og individualsamtaler. Kognitiv adferdsbehandling (CBT) viser best effekt  Medisinsk og psykiatrisk behandling for følgetilstander og av rusbruken og samtidige tilstander. Eks leversykdommer, ADHD, angst, depresjon.  Fysisk trening  Tannbehandling.

Tannbehandling  Timeavtaler Ofte uteblivelser uten av- og ombestillinger Ofte uteblivelser uten av- og ombestillinger  Stort behandlingsbehov Dårligere tenner enn gjennomsnittet Dårligere tenner enn gjennomsnittet  Mye karies bukkalt Typisk er u.kj., hj.tann- og premolarområdet Typisk er u.kj., hj.tann- og premolarområdet ”Brunere karies enn vanlig” (røyking?) ”Brunere karies enn vanlig” (røyking?)  Munntørrhet Rød, hissig gingiva, skummende saliva Rød, hissig gingiva, skummende saliva  Munnhygienen oftest mangelfull  Erosjoner

Den grunnleggende situasjonen PrøveBruke/misbrukeAvhengig Skal-faktorerSkal ikke-faktorerForbyggende forholdDisponerende forhold HW\krimomso.ppt-3

Stadier i endringsprosessen  Canadierne Prochasca og diClemente har utforsket stadier i endringvilje og motivasjon, fra føroverveielse til handling.  Ambivalens er alltid en følgesvenn i endringsarbeidet.

Møtet  Hva kan vi hjelpe deg med for at du skal bli stand til å bruke mindre rusmidler?

Møtet  En pasientgruppe trenet i avvisning  Lytt til livshistorien når tiden er inne  Vær praktisk endringsfokusert, gi oppgaver  Monitorér endring og ros alle fremskritt uansett hvor små de er.  Vær stabil og pålitelig i kontakten. Avtal ny time  Motivational interviewing = endringsfokusert rådgivning  Kognitiv behandling

hew NOEN LÆRDOMMER FRA ETTER- UNDERSØKELSER  Legg vekt på respekt og selvrespekt  Personlige kvaliteter er viktige  Kunnskaper blir respektert - men ikke irrelevant kunnskap  Behandleren må vite nok om misbruk  Og ha en mening med det han/hun gjør  Langsiktig perspektiv ofte nødvendig  Kortsiktig problemløsning viktig  Uten kontinuitet - mønstrene opprettholdes

EN OPPSUMMERING  Behandlingen omfattes ofte med ufortjent pessimisme – og urealistiske mål  Sammenliknet med langvarige kroniske eller tilbakevendende tilstander er de terapeutiske effektene store og samfunnsgevinstene betydelige  Enkle forebyggende innsatser kan være viktige  En motivasjonsfremmende samarbeidsorientert holdning sentralt  Selvhjelpsorganisasjoner undervurdert

Virker behandling??

Archie Cochrane’s three questions: 1.Can it work? 2.Does it work in practice? 3.Is it worth it? Archie Cochrane

Cochrane reviews – Brief alcohol interventions in primary care  Overall, brief interventions lowered alcohol consumption. When data were available by gender, the effect was clear in men at one year of follow up, but not in women. Longer duration of counselling probably has little additional effect. The lack of evidence of any difference in outcomes between efficacy and effectiveness trials suggests that the current literature is relevant to routine primary care. Future trials should focus on women and on delineating the most effective components of interventions.

Cochrane – øreakupunktur i opiatavrusning  There is currently no evidence that auricular acupuncture is effective for the treatment of cocaine dependence. The evidence is not of high quality and is inconclusive. Further randomised trials of auricular acupuncture may be justified.

Professor Anders Bergmark, Sosialhøgskolen i Stockholm:  Generelt er behandling nesten alltid bra. Men alt tyder på at forestillingen om en ekstremt bra, veldig spesifikk behandling er feilaktig.

William R. Miller  ”the lack of advantage for residential treatment and for longer treatment has been demonstrated in precisely the population for which such treatmenthas been alleged to be necessary….”  ”With no significant differences in effektiveness but massive diffenrences in cost- effectiveness, treatment should shift to en outpatient, community-based approach.”

Match-studien  Den største og grundigste studie av alkoholbehandling som er utført.  USA, 1726 frivillige med alkoholproblem ble tilfeldig trukket til ulike behandlingstiltak.  Det er en vanlig oppfatning at resultatet viser at ulike tilnærminger gir alle betydelig reduksjon i alkoholbruk = behandling virker.

Match-studien  Nærmere analyser viser at alle grupper, også de som droppet ut før behandling hadde tilnærmet lik forbedring og denne inntrådte mellom innrullering i studien og første terapitime.  Lange intervensjoner gav ikke vesentlig bedre resultat enn korte.  Bare 3% av effekten kunne tilskrives behandlingen

Kost-nytte undersøkelsen  482 klienter med stoffavhengighet fra 20 tiltak (institusjoner og poliklinikker) ble fulgt opp i 2år.  Alle tiltak gav betydelig reduksjon i bruk av rusmidler.(58% red. i antall dager med heroin, 67% for amfetamin  Ulike effekter på psykisk helse, kriminalitet etc. PUT gav god effekt på psykisk helse og minimal effekt på rusbruk.  Poliklinisk behandling best resultat i pr. investert krone.  Terapeutiske samfunn kom godt ut fordi de har lav bemanning og således er billige i drift.

Hva sier Cochrane

Pasientrettighetsloven  § 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp § 2-2. Rett til vurdering § 2-3. Rett til fornyet vurdering § 2-4. Rett til valg av sykehus m.m. § 2-5. Rett til individuell plan § 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp § 2-2. Rett til vurdering § 2-3. Rett til fornyet vurdering § 2-4. Rett til valg av sykehus m.m. § 2-5. Rett til individuell plan § 2-1. Rett til nødvendig helsehjelp § 2-2. Rett til vurdering § 2-3. Rett til fornyet vurdering § 2-4. Rett til valg av sykehus m.m. § 2-5. Rett til individuell plan

Døgnbehandling i Nord-Norge Institusjon Krise, utredning, avrusning Korttidsbe- handling Langtids- behandling Sum Rusklinikken UNN 13 (10+3) 36 (12+24) 1867 Finnmarksklinikken21012 Sigma Nord Finnmarkskollektivet88 Klinikk Nord 1212 Sum

Klinikksjef, Grete Furu Klinikklederteam: Avd.lederne; Margit Måsø, Bente Stellander, Jorunn Lorentsen og Reidar Høifødt Klinikkpsykolog Knut Østvik Klinikkrådgiver drift Vivian Bjellmo Klinikkstøtte Klinikkrådgiver, Bård Schive Kvalitetsrådgiver, Trude N Wynn Klinikksekretær, Karin Olaisen Stabsenhet, FoU PFUA Leder Tordis S Høifødt NNK-Rus Leder Vegard Schancke, nestleder Marit Andreassen RVTS Leder Aud Karin Bjørn, nestleder Kai Krogh Avdeling for alderspsykiatri Alderspsykiatrisk post Avd.leder/overspl Margit Måsø Avd.overlege Ole K Grønli, Sjefspsykolog Lene Danielsen Alderspsykiatrisk poliklinikk Sekjs.leder Carina Ryssdal Avdeling for sikkerhetspsykiatri Sikkerhetspost A (inkl Akt.senter) Avd.leder/sjefspsyk. Bente Stellander Avd.spl Jan-Erik Risvik Sikkerhetspost B (inkl. Uteteam) Seksj.leder/overspl Hugo Paulsen Psykolog (B-post) Marita H Høiseth Avd.overlege (A+B) Per Rørvik Avdeling for rusbehandling Avd.leder Reidar Høifødt Basis Seksjleder/overspl Rita Helle Sjefspsyk. Rune Frydenlund Færingen Seksj.leder Tone Bakke - Nordlandsklinikken Kst Seksj.leder Bente Nilfjord - Avdeling for psykiatri og rusbehandling Avd.overlege Ketil Røtvold LARiNord Avd.leder Jorunn Lorentsen Ruspoliklinikk Seksj.leder Rose Marie Lejon Krise- og utredningsenhet Seksj.leder/sjefspsyk Vår Benum Ergoterapeut Vibeke Waage Rus og psykiatripost Seksj.leder/psykolog Andreas Harnang Overspl Ranveig Matheussen Rus og spesialpsykiatrisk klinikk, lederteam med navn

Nordlandsklinikken  Landsdelens eldste rusbehandlingsinstitusjon  Lokalisert til Håkvika like sør for Narvik  3 plasser i skjermet avdeling til avrusning, skjerming og tvang  24 plasser i åpen avdeling for behandling av alle typer avhengighetslidelser.  Planlagt utvidelse til 32 plasser hvorav 8 plasser i ny avrusnings- og skjermingsenhet (inkl dagens 3)  Ca 46 årsverk. Hvorav 0,4 lege

Basisseksjonen  Opprinelig et grunnprogram for alkoholbehandling  Beliggende på Åsland på Kvaløya  Nettopp økt til fra 10 til 12 plasser.  Tar i mot alle typer avhengighetslidelser unntatt de tyngste opioidavhengige.  Tar nå lettere avrusning selv når kapasiteten på KUEN overskrides, og avrusning er ikke flaskehals for utnytting av plassene  Ikke tvang.  0,5 årsverk lege

Færingen terapeutiske samfunn  Tilbud først og fremst til unge (18 – 40) med avhengighet av illegale stoffer.  Lokalisert i Åsgårdveien like ovenfor Åsgård sykehus  Nettopp økt fra 15 til 18 plasser (avhengig av mindre bygningsmessig tilrettelegging; dette vil samtidig gi mulighet for adskilt boområde for 6 jenter.  Benytter mindre medisiner enn øvrige tiltak og tar så langt ikke imot LAR-pasienter eller tvang.  Mange på § 12 i Straffegjenomføringsloven.  20,5 årsverk, 0,2 lege

KUEN  7 heldøgns sengeplasser - snart 10  Belegg 2008: 95,86 %  Antall hjemler: ca. 20,1 + 0,5 lege  Målgruppe: Kvinner og menn over 18 år med alvorlig og sammensatt avhengighetsproblematikk

Ruspoliklinikken  6 behandlere (fagkonsulenter / psykologer) 1 merkantil stilling Ingen lege  Antall pasienter i 2008: 196 pasienter derav 122 avsluttede behandlinger (2512 konsultasjoner)  Målgruppe: Kvinner og menn over 18 år med rusavhengighetsproblematikk, spilleavhengighet og pårørende

LARiNord:  12 stillingshjemler hvorav 0,8 lege  Pr : 310 pasienter På venteliste 36 pasienter Til vurdering 16 pasienter  Målgruppe: Opioid avhengige over 25 år i Nordland, Troms og Finnmark

Rus og psykiatriposten  8 senger  Pasienter med samtidig alvorlig psykisk lidelse og alvorlig rusmiddelmisbruk (dobbeltdiagnose)  Mest egnet for de sårbare, vanskeligere å ta inn de utagerende i dette avdelingsmiljøet  1 overlege, 1 LIS-lege