Hjertesvikt «Fagdag før ferien» Thon hotell Oslofjord Charlotte Solfjeld & Karen By

Menneskelig nær – faglig sterk Disposisjon Definisjon av hjertesvikt NYHA klassifikasjonen Årsaker Symptomer Viktige funn Observasjoner Ikke-medikamentell behandling Medikamentell behandling Årsaker som kan forverre hjertesvikt Hjertesviktpoliklinikken på Ahus Oppsummering og spørsmål

Menneskelig nær – faglig sterk Hva er hjertesvikt? Definisjon Nedsatt hjertefunksjon En tilstand der hjertet ikke pumper nok blod omkring til å tilfredsstille vevenes behov En samling symptomer og funn som sammen karakteriserer det bildet vi ofte ser hos pasienter med hjertesvikt: redusert arbeidstoleranse, tegn til lungestuvning og organdysfunksjon Hemodynamiske, nevrorenale, hormonelle og renale kompensasjonsmekanismer er ofte aktivert, og bidrar til symptomene …men mange pasienter kan ha like symptomer uten at årsaken er den samme! –F.eks. tungpust, ødemer, funksjonsdyspné

Menneskelig nær – faglig sterk Hjertesviktens onde sirkel

Menneskelig nær – faglig sterk Inndeling av hjertesvikt Akutt og kronisk hjertesvikt Høyresidig og venstresidig hjertesvikt -Høyresidig: Ødemer,ascites,leverstuvning -Venstresidig: Lungestuvning og lungeødem Foreligger ofte svikt av begge ventrikler Systolisk svikt: Nedsatt pumpeevne (eks.red. muskelmasse etter hjerteinfarkt og dil.cardiomyopati) Diastolisk svikt: ”Stive” ventrikler som krever et høyere fyln.trykk (eks.ved ischemi, hypertrofi og visse former for kardiomyopati)

Menneskelig nær – faglig sterk NYHA-KLASSIFIKASJONEN 1. Asymptomatisk hjertesvikt 2 A. Pasienter med lettere begrensning ved moderat aktivitet f.eks å gå oppoverbakkke, gå opp 3 etasjer, tyngre husarbeid eller snømåking. 2 B. Pasienter med merkbar begrensning ved moderat aktivitet 3 A. Pasienter med merkbar begrensning ved lett aktivitet, f.eks gange på flat vei (men greier 200 m uten symptomer). 3 B. Pasienter med betydelig begrensning ved lett aktivitet, f.eks gange på flat vei (får symptomer før 200 m). 4. Pasienter som ikke kan utføre noen aktivitet, f.eks av og påkledning, uten begrensning, og som også har symptomer i hvile. Begrensning: Dyspnoe, tretthet

Menneskelig nær – faglig sterk Årsaker Iskemisk hjertesvikt: –Hjerteinfarkt –Følgetilstander etter hjerteinfarkt –Angina Pectoris og stille iskemi Hypertensjon (hjertet må pumpe mot økt motstand) Klaffefeil (f.eks forsnevring eller lekkasje) Kardiomyopati (rammer hjertemuskelcellene og fører til dårligere evne til å trekke seg i sammen og gir redusert pumpekraft): –Familiær (genetisk) –Alkoholbetinget –Infeksiøs –Toksisk (cytostatika) –Arytmier –Peripartum kardiomyopati (1 per 4000 svangerskap) –Ikke alltid mulig å finne årsak tross grundig utredning –Kardiomyopatier kan få ulikt utfall for pas: Bli frisk, oppnå betydelig bedring av tilstanden vs. sviktforverring og TX.

Menneskelig nær – faglig sterk Årsaker, fortsettes Medfødt hjertefeil (GUCH) Lungesykdom Avleiringssykdommer ( f.eks hemokromatose) Medikamentbivirkninger –Betablokkere –Antiarytmika –Kalsiumblokkere Ikke-kardiale årsaker –Thyreotoksikose –Anemi –Hypervolemi

Menneskelig nær – faglig sterk Undersøkelser ved hjertesvikt EKG Rtg.thorax Ekko cor P-BNP

Menneskelig nær – faglig sterk VIKTIGE FUNN VED HJERTESVIKT Bilyder over hjertet(klaffefeil) Fremmedlyder over lungene Perifere ødemer Halsvenestuvning Forstørret lever Pleuravæske og ascites –Nytt på A-hus:Innlegging av ascitesport og pleuraport hos pas. med residiverende retensjonsproblematikk/tappinger (gjøres på kar/thorax)

Menneskelig nær – faglig sterk Symptomer Dyspnoe (åndenød) Ødemer (nedsatt blodforsyning til nyrene, fører til nedsatt urinproduksjon og væske samler seg opp i kroppen) Redusert arbeidstoleranse (orker mindre enn før) Ortopnoe (åndenød som utløses i liggende stilling) Nattlig vannlating (det skilles ut overskuddsvæske som har samlet seg i vevene i løpet av dagen) Abdominale smerter (væske kan samle seg i bukhulen) Andre symptomer (hoste, dårlig matlyst, vekttap, tretthet, slapphet, konsentrasjonsvansker, svimmelhet)

Menneskelig nær – faglig sterk Ikke medikamentell behandling Måltider: Små og heller hyppige måltider anbefales.Måltider: Små og heller hyppige måltider anbefales. Væskerestriksjon (kan være nødvendig hos pasienter med ødemer)Væskerestriksjon (kan være nødvendig hos pasienter med ødemer)

Menneskelig nær – faglig sterk SALTREDUSERT KOST Trenger pasientene kostveiledning? ”Jeg spiser veldig lite salt, jeg har ikke salt på egget engang”! Betyr det at saltinntaket faktisk er lavt? Betyr det at pas. ikke trenger veiledning? Mange matvarer som oppfattes som sunne, inneholder mye salt

Menneskelig nær – faglig sterk HVOR MYE SALT SPISER VI? Vi spiser ca 10 gram salt pr.dag Vi er anbefalt å redusere inntaket til ca 5 gram pr.dag Vi trenger egentlig kun 1-2 gram pr.dag, som vi får fra råvarer Industribearbeidet mat gir 60-75% av saltet i kostholdet

Menneskelig nær – faglig sterk SALTERSTATNINGER Salterstatninger gir mindre Na MEN noen hjertesviktpasienter kan ikke bruke disse pga.kalium (hyperkalemi) Følg kalium-verdier i blod

Menneskelig nær – faglig sterk Ikke-medikamentell behandling Alkoholforbruk (har en negativ virkning på hjertemuskelcellene)Alkoholforbruk (har en negativ virkning på hjertemuskelcellene) Røyking (øker innholdet av kullos, blokkerer for oksygen-transporten og disponerer for trombose)Røyking (øker innholdet av kullos, blokkerer for oksygen-transporten og disponerer for trombose) Fysisk aktivitet er ønskelig ved alle grader av hjertesviktFysisk aktivitet er ønskelig ved alle grader av hjertesvikt

Menneskelig nær – faglig sterk FYSISK AKTIVITET Fører til: Økt slagvolum Fysiologisk hypertfofi Økt kontraktilitet Raskere fyllning Bedret endotelfunksjon Forsinker utviklingen av plakk Distribusjon av blod(kollateraler) Kapillær innvekst Økt blodvolum Økt transportkapasitet Lavere hvilepuls og økt oksygenopptak

Menneskelig nær – faglig sterk Ikke medikamentell behandling fortsettelse Biventrikulær pacemaker (CRT-P) ICD (implantert cardiovertert defibrillator) CRT-D (biventrikulær pacemaker med hjertestarterfunksjon) LVAD, implanterbar hjertepumpe Hjertetransplantasjon

Menneskelig nær – faglig sterk Medications Known to Improve Quality of Life or Survival Type medikamentEksempelHva skal monitoreres? ACE-hemmereEnalapril, lisinopril, ramipril, captopril Nyrefunksjon, kalium, blodtrykk, hoste, svimmelhet, hevelse og utslett Angiotensin reseptor-blokker ARB Candesartan, losartan, valsartan Nyrefunksjon, kalium, blodtrykk, svimmelhet BetablokkereCarvedilol, metoprolol, bisoprolol BT, hjertefrekvens, økt fatigue Aldesteron- hemmere Spironolaktone, eplerenoneKalium, nyrefunksjon, bryst- ømhet NitraterMonoket, Nitro-dur, Imdur, Sorbangil BT, hodepine DiuretikaFurosemid, torsemid,Nyrefunksjon, økt væsketap, elektrolytter (Na, K), svimmelhet DigitalisDigoxin, lanoxinNyrefunksjon, se-digoxin

Menneskelig nær – faglig sterk Medikamentell behandling ACE-hemmer (Triatec/Ramipril, Renitec, Zestril) Gis som behandling av symptomatisk hjertesvikt Sekundærprofylakse etter akutt hjerteinfarkt Reduksjon av mortalitet under den akutte fasen av hjerteinfarkt hos pasienter med kliniske symptomer på hjertesvikt Gir positiv effekt på hjertets hemodynamikk ved redusert trykk ved fylning av ve. og hø. kammer Gir redusert perifer vaskulær motstand Reduserer nevroendokrin aktivitet Oppstart i små doser,-max dose 10 mg/døgn BT-mål:<140/90 v/diabetes i tillegg til hjertesykdom:<130/80 Angiotensin II reseptor antagonister (Atacand, Cozaar)Angiotensin II reseptor antagonister (Atacand, Cozaar) Betablokker (Selo-Zok, Kredex/Carvedilol, Emconcor)Betablokker (Selo-Zok, Kredex/Carvedilol, Emconcor) Sekundærprofylakse etter hjerteinfarktSekundærprofylakse etter hjerteinfarkt Beskytter mot arytmierBeskytter mot arytmier gir reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitetgir reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitet Nedsetter hjertets arbeid og dermed O2behovetNedsetter hjertets arbeid og dermed O2behovet Tilstrebes hvilepuls på 60-talletTilstrebes hvilepuls på 60-tallet Dosering avhengig av pulsDosering avhengig av puls Diuretika (Diural/Furix, Burinex)Diuretika (Diural/Furix, Burinex) Aldosteronantagonister (Aldactone, Spirix,Inspra)Aldosteronantagonister (Aldactone, Spirix,Inspra) Digoxin/LanoxinDigoxin/Lanoxin

Menneskelig nær – faglig sterk BETABLOKKER (Selo- zok,Carvedilol,Emconcor) Sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt Beskytter mot arytmier Gir reduksjon av hjertefrekvens og kontraktilitet Nedsetter hjertets arbeid og dermed oksygenbehovet Ønskelig med hvilepuls på 60-tallet

Menneskelig nær – faglig sterk VANNDRIVENDE (Furix,Burinex) Symptomatisk behandling Gir bedre pust og mindre ødemer Burinex gir bedre effekt mh til pas. med ødem i tarm

Menneskelig nær – faglig sterk ALDOSTERONANTAGONIST (Spirix, Inspra) Ødemterapi i tillegg til annet diureticum Er et steroid med progesteronlignende kjemisk struktur Aldosteronantagonist med diuretisk og antihypertensiv virkning Gir økt natriumutskillelse og kaliumretensjon obs:kaliumkontroll

Menneskelig nær – faglig sterk STATINER (Lipitor, Simvastatin) Anbefalte kolesterolverdier for hjertepasienter: Totalkolesterol <4,0 LDL < 2,0 Triglycerider:<1,7

Menneskelig nær – faglig sterk ANTIARYTMIKA Digoxin/Lanoxin –Obs.måle se-digoksin Cordarone –Obs.stoffskifteprøver, årlig rtg.thorax og øyekontroll

Menneskelig nær – faglig sterk BLODTYNNENDE Marevan, INR-kontroller NOAK: Eliquis, Pradaxa, Xarelto OBS dersom pas. har nyresvikt,-gir økt blødningtendens! Kan ikke brukes til pas. med høy kreatinin,-evt. brukes i lavere doser

Menneskelig nær – faglig sterk Medikamentell behandling Ny: Entresto (erstatter ACE-hemmere) –Bivirkninger: Hypotensjon, hyperkalemi og nyresvikt Evt. nitrater

Menneskelig nær – faglig sterk LEGEMIDLER SOM GIR HYPONATREMI Diuretika (thiazider og loopdiuretika) ACE-hemmere/A-2blokkere Antidepressiva Karbamazepin(Tegretol) NSAIDs (øker hjertesvikt, nyresvikt, væskeretensjon) Hyponatremi kan bla. føre til økt svimmelhet og ustøhet hos pas.

Menneskelig nær – faglig sterk HYPOKALEMI LETT::3.0-3,5 mmol/l obs.økt risiko for arytmier ved bruk av digitalis vanligvis ingen symptomer MODERAT:2,5-2,9 mmol/l muskelsvakhet,trett,apati,anoreksi,obstipasjon,restless legs ALVORLIG:<2,5 mmol/l risiko for hjertestans, pareser, rabdomyolyse

Menneskelig nær – faglig sterk ilstander som kan forverre hjertesvikt Tilstander som kan forverre hjertesvikt Anemi Infeksjoner OBS! Omgangssyke Feber For stort væske- og saltinntak Hjerterytmeforstyrrelser Alkoholbruk Nyresvikt Høy lufttemperatur (går mot sommeren!)

Menneskelig nær – faglig sterk Tilstander som kan forverre hjertesvikt, forts… Hypertensjon Leversvikt Thyreoideasykdommer Lungesvikt Graviditet Legemiddelbivirkninger

Menneskelig nær – faglig sterk OVERVEKT Overvekt påvirker respirasjonen, og øker pulmonale komplikasjoner ved hospitalisering 80% av overvektige rapporterer dyspnoe etter å ha gått opp to etasjer Vektreduksjon reduserer dyspnoe og bruk av astmamedisiner Pustefrekvensen er 40% høyere i hvile, mens tidevolumet er normalt i hvile og under arbeid

Menneskelig nær – faglig sterk HJERTESVIKT OG KOMORBIDITET Underliggende/predisponerende sykdommer: Hypertensjon Koronarsykdom, Atrieflimmer Diabetes Lungesykdommer –20-30% har også KOLS –KOLS-medisiner(beta-stimulator+blokker) Psykiatri 15-20% psykiatrisk komorbiditet Depresjon vanligst (8-10%)

Menneskelig nær – faglig sterk Hva er vår viktigste oppgave i å hjelpe mennesker med en hjertesvikt? Motivere til: Å ta medisiner Monitorere symptomer Røykeslutt Saltfattig diett Redusere alkoholinntak Daglig vekt Fettfattig kost Jevnlig fysisk aktivitet »OBS! Like viktig: Støtte de pårørende. Vårt felles ansvar og største utfordring: –Oppfølging av pasienter/brukere med hjertesvikt mellom sykehus/kommune.

Menneskelig nær – faglig sterk Tips for an Effective Self-Care Plan (“Circulation 2014”) Tips for an Effective Self-Care Plan Know the symptoms of heart failure and when to contact your medical team. Understand how each medication helps your heart and its possible side effects. Keep a medication list in your wallet and bring your medications to your appointments. Ask for generic medications (and a plan from your pharmacy), a 90-day supply, and one-year of refills. Ask for refills 7–10 days before you run out. Talk to your medical team before stopping any medication or if you notice side-effects. Keep regular medical follow-up visits and expect regular blood tests. Keep a log of your weights, blood pressure and symptoms.

Menneskelig nær – faglig sterk OBS! Palliasjon for pasienter med hjertesvikt En glemt gruppe? –Prognoser verre enn de fleste kreftformer: lite bruk av palliative team –Mest brukt i terminal fase –Se mot USA: palliasjon i et år før forventet død

Menneskelig nær – faglig sterk INNLEGGELSE I SYKEHUS Nyoppstått hjertesvikt,-eller akutt forverring av kronisk svikt? OBSERVASJONER I AVD,-daglige evalueringer Respirasjon-grad av dyspnoe? Bedring av beh.?Pleuravæske? Sirkulasjon—rytme/frekvens? EKG?—frekvensregulering? BT? Hud/vev/ødemer? Ascites? Bruker diuretika? dosejusteringer? Støttestrømper? leggsår? Stasedermatitt? Ernæring—kartlegge ernæringstilstand—ernæringstilskudd? Drikke/diurese---væskebalansen? Væskerestriksjon? (kontrollere elektrolytter og nyreprøver) Kommunikasjon Informasjon—tilpasses pas. OBS: Pas. kan få angst ved for rask informasjon om alvorlighetsgrad/tidlig død Være forsiktig med å gi prognose, lav EF kan endre seg på sikt med optimal behandling, og henger ikke nødvendigvis sammen med grad av fysisk aktivitet! Noen pas. responderer raskt på igangsatt medikamentell behandling,-andre bruker lengre tid,-effekten kan komme flere uker etter innleggelsen Utreise/planlegging—-gjort medisinendringer under oppholdet? Informere pas. på en tydelig måte! Henvise pas. til oppfølging på Hjertesviktpoliklinikken?

Menneskelig nær – faglig sterk Hjertesviktpoliklinikken på Ahus (HSP) Pas. henvises fra A-hus, eller fra fastlege EF (ejeksjonfraksjon) < 40% Henvisningene vurderes av kardiolog med tilknytning til Hjertesviktpoliklinikken. Pas. kommer til regelmessige kontroller Kontroller: Pårørende er velkommen til å være med Samtale med pas. om hvordan han har det Kontroll av vekt, EKG, BT, puls, ødemer og blodprøveverdier Opptrapping og justering av medikamenter Bivirkninger må taes hensyn til Informasjon Lære pas. å observere tegn på sviktforverring og tiltak i forhold til dette «Kronikergruppen» En liten gruppe er så ustabile at de følges over år for å kontrollere/justere behandlingen Kontroll- hyppigheten kan variere fra ca. annen hver uke til 2 ganger i året Økt trygghet og livskvalitet for pasient og pårørende Færre sykehusinnleggelser

Menneskelig nær – faglig sterk Viktige referanser For ansatte: –Heart Failure Association of the ESC –Søk i helsebiblioteket –Interaksjoner.no/legemiddelverket.no – for interaksjoner For brukere og pårørende: –Helsenorge.no (levert av Helsebiblioteket/ BMJ Best practice) –LHL.no Ressursgruppen i hjertesvikt ved Ahus er tilgjengelig for spørsmål på tlf: