Pasientperspektivet sett fra en leges ståsted – hva er utfordringen? Regional pasientsikkerhetskonferanse 27.-28. november 2014 Olav Røise Klinikkleder Klinikk for kirurgi og nevrofag

15. juli 2014

Hva jeg skal snakke om Fokus på hendelser og klager Hva er utfordringen i sykehuskulturen og hvordan kan vi snu den til å bli lærende

Disposisjon Egne opplevelser og erfaring som lege og leder Kasuistikker og noe statistikk til ettertanke Antyde noe om faktorer av betydning for hvorfor det er slik Hvordan skal vi bruke hendelsene

Erfaringsbakgrunn Studentvikar 3 somre på 70-tallet Alenevakter på hjerteovervåkning første sommeren etter 1. avdeling ”bedre at jeg påtok meg ansvaret enn at ingen passet på pasientene” Studentlegevikar med lisens året etter 31 innkomstjournaler på første vakt Ved spørsmål om hjelp kl 04 fordi mange ventet ved poliklinikken var svaret; ”Dette har vi alle vært gjennom”

Erfaringsbakgrunn Utdannet generell kirurg (1990) og ortoped (1991) PhD 1991 Overlege 1991 Ved en av de første ansvarsvaktene hvor jeg ønsket hjelp til en vanskelig operasjon var svaret ”en overlege er en overlege” – underforstått ”da klarte jeg det” Drevet med traumekirurgi og spesielt bekkentraumatologi fra 1993 og etablert nasjonale funksjoner innen bekkentraumatologi Sendt ut i verden for å lære bekkenkirurgi (1993)

Erfaringsbakgrunn Prosjektarbeid fra 91-93 ”Hvordan kan det være så godt og dårlig under samme tak Kartlegging av ”flyt” ved Kirugisk klinikk, Ullevål sykehus Personalundersøkelse og brukerundersøkelse (pasienter) ”Når sant skal sies” Brukerundersøkelse blant 3300 pasienter ved Ullevål sykehus ”Hvordan kan du som flink kirurg og forsker gidde å kaste bort tida med slikt tull?”

Erfaringsbakgrunn Lederjobber fra 1991 Kliniker og forsker parallelt det meste av tiden siden Nå nærmest full lederjobb, men fortsatt… Som pårørende opplevd flere alvorlige hendelser forårsaket av alvorlige feil i sykehus

Eggens beskrivelse av problemet

Kasuistikk - refleksjoner Fastlege klagde – på vegne av pasient - til sykehusets ledelse over reoperasjon etter kreftoperasjon i abdomen – mistanke om lekkasje Årsak til klinikk viste seg å være alvorlig pneumoni – unødvendig operasjon Klagen fra fastlegen Besvart – på vegne av sykehuset av opererende kirurg –ingen beklagelse og svar som oppfattes som ”bortforklaringer”

Kasuistikk - refleksjoner Tidligere frisk pasient med hodepine innlegges fredag ettermiddag med kraftig hodepine Påvist prosess i hjernen ved CT Bestilte MR av hodet og CT thoraks for å avklare årsak og eventuelle metastaser I løpet av helgen økende feber og forvirring Pårørende ”presset i fortvilelse på” for at ”noe måtte skje” 3 dager ut i forløpet overført til sykehus med nevrokirurgi – septisk med hjerneabscess Hvordan skal vi som kolleger håndtere en slik kasuistikk? Hvor tydelige skal vi være i kommunikasjonen? Oss i mellom internt Mellom sykehusene Til pasient/pårørende

Klagesaker til NPE

Klagesaker NPE

Klagesaker NPE Fødselsskader Ortopedi Smitte/infeksjoner Relativt lav medholdsandel : 28% Bare 3% av NPE-sakene Høye erstatningsutbetalinger i den enkelte sak: 18% av alle utbetalinger Ortopedi Høy medholdsandel: 41% Størst andel av NPE-sakene: 43% 30% av utbetalingene (herav ca 85% ortopedisk kirurgi) Hver ortoped forårsaker årlig over kr 400.000 i erstatningsutbetalinger!! Smitte/infeksjoner 14-18% av medholdsakene (HSØ 16%) ca 10% av utbetalingene 30% av medhold innen ortopedi gjelder infeksjon, ellers 10% 70% av infeksjonsutbetalingene gjelder ortopedisaker Andre store områder er svulster og kreft, fordøyelsessykdommer og hjertesykdommer. Fødselsskader: 50-60 mill per år utbetales for HSØ Ortopedi og infeksjon bør sees i sammenheng Direktør Breivik, NPE - 2010

Kvalitet - pasientsikkerhet 20- 30 % av alle pasienter opplever medisinske feil i alle undersøkte land Dette hevdes at dette for Norge betyr: 2000 dødsfall 15.000 varige skader 2 mrd kroner 40-50% kan forebygges 1 av 300 i helsevesenet 1 av 10 mill i flyulykker (KILDER: British Medical Journal 2005, SHdir Peter Hjort 2003)

Hvorfor er det slik? Faktorer av betydning for å forstå

Viktige faktorer for å forstå Viktigste kulturbærere i helsetjenesten er legene Leger velges ut blant de ”flinkeste” Faget er svært spennende og utfordrende

Den medisinske forskningstradisjonen Sterkest av alle forskningstradisjoner i Norge Fokus på basale temaer og kliniske effekter i “streng” medisinsk forstand Miljøene er ofte mer opptatt av forskningen enn anvendelsen Beskrivelse av behandling medfører ikke nødvendigvis endringer i den kliniske hverdagen

Den medisinske forskningstradisjonen Den medisinske forskningen har vært/er i liten grad opptatt av det som ikke er “ren” medisin Logistikk som åpenbart har stor betydning for resultater har historisk ikke vært fokus – men kommer nå med blant annet fokus på pasientrelaterte utkommemål

Utfordringer Det tar for lang tid fra evidensbasert kunnskap foreligger til endring skjer i klinikken – om noen gang i det hele tatt

“Fast track” kirurgi En tradisjonell gruppe (45 pasienter) Randomisert studie protesekirurgi En tradisjonell gruppe (45 pasienter) En gruppe med aggressiv rehabilitering (43 pasienter) Brukte egne klær Nøye informasjon om forventet forløp Begge grupper utskrevet ved entydig definerete oppfylte krav til funksjon Gruppe med aggressiv rehabilitering utskrevet etter 4 dager Kontrollgruppen innlagt i 7 dager Kontrollgruppen gjenvant funksjon senere Larsen K et al, Acta Orthop 2008; 79 (2); 149 - 59

Hva er utfordringene? I all hovedsak har vi kontroll med det meste av det som representerer kjernen i den ”isolerte” medisinsk behandling, men … Det er når vi ser på den samlede eller helhetlige kvaliteten i en behandling det svikter Ikke tilstrekkelig opptatt av prosesene

Hvordan komme videre og hvordan bruke hendelsene

Viktig nyere forskning Kvalitet og pasientsikkerhet Ansatte helse og velvære Kultur

Pasientsikkerhet Charles Vincent Imperial College London, tidl NHS Fokus tidligere var på tekniske ferdigheter, nå har det vært en eksplosjon av studier om teamsamarbeid og kommunikasjon.

Nottingham episode Granskning førte til en rekke endringer og anbefalinger, inkl kommunikasjonstrening for å kunne si fra overfor autoriteter.

To ”klassiske” kulturdimensjoner Vincent - Sjekklister f eks er mer enn sjekklister, innebærer ”en massiv holdningsendring”: Å mykne heirarkiet – ”softening the hierarchy” Teamarbeid Hierarkisk Likestilt Individualisk Gruppeorientert

Teamtrening → lavere dødelighet Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality. Neily et al. JAMA 2010. VHA sykehus, 182 000 prosedyrer.

Baksnakking – Mer utbrenthet Dårligere pasientsikkerhet Mer ”suboptimal behandling”

Eggens oppfordring til oss!

Hvordan håndtere hendelser/klagesaker Vi skal bruke avvikssystemene – viktige redskaper Men de virker ikke dersom man ikke kombinerer dette med kommunikasjon om dem og ledelsesfokus på implementering/endringer/forbedringer Blir lett noe man soler seg i

Hvordan håndtere hendelser/klagesaker Hente inn all informasjon fra impliserte – ikke gitt at klager alltid har rett Påklaget skal alltid uttale seg Ikke gitt at påklagedes innspill skal medsendes til klagende instans Klagesaker skal svares ut av ledere på høyt nivå Aldri fra påklaget helsearbeider Mister muligheten til systemforbedring

Hvordan håndtere hendelser/klagesaker Svare ut klage på et språk påklaget forstår Svare på alle deler av klagen – ikke bare det man selv som behandler synes er viktig – vi ser ofte verden med ulike øyne Ta ansvar og be om unnskyld og forklar hva de erkjente feilene medfører av endringer i framtiden Men ikke unnskyld dersom ikke feil

Hvordan håndtere hendelser/klagesaker Viktigst å fremme åpenhet i spesielt legekulturene Bruke hendelsene aktivt i undervisning/morgenmøter Om mulig ved involvert kollega – virker mye sterke lærende enn når leder ”omtaler” Aktive morgenmøter/postmøter med tydelig leder som åpner opp for åpenhet og læringsmiljø Gi trygghet til kollegene Lederen i det ytterste leddet er den viktigste endringsagenten for forbedringer

Legeleders hovedoppgave Arbeidsmiljø preget av åpenhet og respekt. Se alle – ikke bare kolleger Oppsøkende for å identifisere utfordringene Ikke være fornøyd med at det meste er bra (90% er bra) Bruk det som ikke er bra som skattekiste for forbedringer