Tilsyn og lovverk – «Hvordan kan tilsyn og lovverk fremme utvikling?» Helse- og omsorgskonferanse Kongsberg, 7.-8. oktober 2014 Wenche Jensen, seniorrådgiver/jurist
Tilsyn Tilsyn er et sterkt statlig kontroll- og styringsvirkemiddel, og fire hensyn og verdier bør inngå i en overordnet vurdering av behov for statlig tilsyn med kommunesektoren (jf. NOU 2004:17 Statlig tilsyn med kommunesektoren og Ot.prp. nr. 97 (2005 – 2006)): Hensynet til den enkeltes rettssikkerhet Hensynet til bærekraftig utvikling og samfunnssikkerhet Hensynet til det kommunale folkestyret Hensynet til en formålseffektiv offentlig ressursbruk.
Oversikt over typer tilsyn og omfang 2013 hos FMBU Hendelselsbaserte 186 saker Stedlige tilsyn helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 - 15 Systemrevisjoner med spesialisthelsetjenesten og med kommunale helse- og omsorgstjenester – antallet fastsettes i oppdraget fra Statens helsetilsyn – kravet 22 hvorav 17 kommuner Systemrevisjoner i Buskerud Landsomfattende tilsyn med helsestasjoner – 3 Egeninitierte tilsyn - 5 Forklar hva stedlige tilsyn er Vil i det følgende avgrense meg til tilsyn med kommunene
Grunnlaget for tilsyn Legalitetsprinsippet - tilsyn et sterkt statlig virkemiddel som krever hjemmelsgrunnlag Helsetilsynsloven § 2 Helse- og omsorgstjenesteloven § 12-3 Tilsyn skal fremme rettssikkerhet og kvalitet, uten å komme i konflikt med det lokale selvstyret Kontrollerer om kommunene oppfyller plikter som er gitt i lover/forskrifter Målet er at kommunene skal være selvkontrollerende - internrevisjoner Lokale selvstyret skal stå og står sterkt. Innenfor helse- og omsorgsretten har kommunen rett til å organisere tjenestene slik de finner det formålstjenlig, forutsatt av at dette ikke krenker den enkeltes rett til tjenester Vi ser at en del gjennomfører internrevisjoner, og i Sogn og Fjordane har de undersøkt at dette KAN ha større læringseffekt enn ved statlige tilsyn. Vi har ved noen tilsyn fått lagt fram internrevisjoner, der eksterne firmaer har gjennomgått det kommunale tjenestetilbudet og organiseringen av dette, og vi ser at disse rapportene avdekker en del av det samme som vi finner. Det kan imidlertid tyde på at endringsarbeid tar tid, og at det har større «trøkk» det Fylkesmannen sier….
Økende formalisering Internkontroll og kvalitetsforskrift Rettsliggjøring gjennom økt rettighetsfesting på bekostning av det kommunale selvstyret Kodifisering av faglige og politiske standarder På bekostning av kommunens profesjonelle skjønn Styres av statlige fagorganer som direktorat Stort antall veiledere som styrer den kommunale skjønnsutøvelsen – gis tilnærmet bindende virkning Tilsyn er myndighetsutøvelse og ikke veiledning Internkontrollforskriften og kvalitetsforskriften – sistnevnte er detaljert på hva den enkelte bruker kan forvente av det kommunale tjenestetilbudet. Eksempeler fra § 3: Respekt, forutsigbarhet og trygghet i forhold til tjenestilbudet Selvstendighet og styring av eget liv Sosiale behov som mulighet for samvær, sosial kontakt, fellesskap og aktivitet Tilpasset hjelp ved måltider og nok tid og ro til å spise M.M Disse er ikke nye med nytt lovverk og gjelder fortsatt Rett rundt hjørnet: rettighetsfesting av BPA. Vedtatt, men ikke trådt i kraft Veiledere som «bestemmer» innholdet i skjønnspregede uttrykk i lovverket, der kommunene skulle ha et handlingsrom ut i fra lokale forhold
Valg av tilsynsobjekter skjer lokalt Klagesaksbehandlingen Områdeovervåking og medieoppslag Bekymringsmeldinger publikum og pasient- og brukerombud Hendelsesbaserte tilsyn Kontakt med kommunene og observasjoner gjennom møteaktivitet og annen utadrettet virksomhet
Lovverk og samhandlingsreformen Lovfestet plikt for kommunene til å yte forsvarlige tjenester khol § 4-1 Styrkede rettigheter spesielt for «bruker» gjennom pasient- og brukerrettighetsloven Større krav til koordinering og samordning, større fokus på dette også i tilsynsvirksomhet som ikke har dette som særskilt tema Brukermedvirkningen styrket (spesielt for brukere) – rett til koordinator selv om det ikke er en IP Nytt lovverk kom 01.01.12 En lov, en tjeneste – ikke lenger noe skille mellom helse og det som nå omtales som omsorgstjenester bruker er langt på vei likestilt med pasienter, men det finnes fortsatt skiller – eks. klagesaksbehandlingen pbrl § 7-6. Loven bruker konsekvent begrepene pasient og bruker og det er all grunn til å ta dette bokstavelig Brukermedvirkning – brukere og pasienter skal medvirke, og dersom kommunen skal gi andre tjenester enn det det søkes om, må dette begrunnes særskilt
Hensynet til det kommunale selvstyret – skillet mellom forsvarlige tjenester og kommunens muligheter gjennom det frie skjønn; organisering av tjenestene Større grad av ansvar for den enkelte tjenesteyter for å yte forsvarlige tjenester selv om de ikke har autorisasjon som helsepersonell fordi helsepersonelloven gjelder for alle som yter kommunale helse- og omsorgstjenester
Er tilsyn og læring uforenelige størrelser? Valg av tilsynsobjekter Pedagogikken «den som leter, den finner» Skvisen mellom tilsyns- og veilederrollen Store volumkrav gir mindre ressurser for tilsynsmyndigheten til å drive med veiledning og kursvirksomhet Trenges det et tilsyn for å få «orden i eget hus» når resultatene i tilsynet sjeldent er overraskende? Valg av tilsynsobjekter kan fremstå som noe tilfeldig og noen kommuner føler seg nok mer utsatt enn andre. Vi velger ut i fra en risiko og sårbarhetsanalyse og velger også tilsynsobjekter ut i fra at vi aldri hører NOE Pedagogikken – sterk tro på systemrevisjoner som tilsynsmetodikk hos sentrale myndigheter. Også Fylkesmannen skal være en lærende organisasjon, og gjør jevnlig justeringer innenfor rammen av metoden, men det finnes skranker for hva vi kan justere Andre metoder har vært forsøkt: stikkprøvekontroller – ikke gode erfaringer – begrenset verdi både for området som ble utsatt for dette, og vi så ingen overføring til andre områder Rapportens negative fokus. Det er unntaksvis at vi ikke finner grunnlag for å gi avvik, og følgelig «drukner» alt det positive som vi ser ute i kommunene Forundrer oss nok litt over at kommunen i det vesentligste kjenner til det vi avdekker, uten at dette har blitt tatt tak i. Systemrevisjoner er en gjennomgang av kommunenes styringssystemer, verktøyet for å undersøke kvaliteten i egen organisasjon
Hva tror Fylkesmannen at skjer i kommunene når tilsynsvarselet kommer? Å, nei! Vi har mer enn nok å gjøre! Tilsyn igjen! All den dokumentasjonen – kan det være nødvendig! De får bare komme, her har vi alt i orden Ja, nå får vi en skikkelig gjennomgang Vi må få på plass noen rutiner, nå blir det sene kvelder! Hjelp, skal de snakke med meg? Hvorfor det? Hva skjer? Hva kan jeg si? Tenk om jeg ikke gjør jobben min godt nok? Hva skjer i tilsynet? Har ikke sovet hele natten! Dette vet dere bedre enn oss, men vi har noen tanker…
Avvik Brudd på lov og/eller forskrift, innebærer at kommunen driver ulovlig virksomhet Tilsynsmyndigheten definerer avviket– fortsatt ulovlig praksis kan ikke begrunnes i økonomi (kommuneloven § 41 nr. 1 første punktum jf. § 47 nr. 1 annet punktum og § 46 nr. 1 tredje punktum) eller kommunale selvstyret Kommunale selvstyret er knyttet til organisering av tjenester og det kommunale skjønnet og forutsetter at det ytes tjenester over forsvarlighetskravet jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 og «Fusadommen» Budsjettinstruksen etter kommuneloven gjelder alle deltjenester (kommuneloven § 47 nr. 1 første pkt.), MEN: Budsjettinstruksen gjelder ikke når det dreier seg om rettskrav på tjenester – altså dette som mange litt feilaktig kaller lovpålagte tjenester. Dette følger av samme bestemmelse (§47 nr. 1, annet pkt. og § 46, nr. tredje pkt.). Utfordringen er å dokumentere at det dreier seg om nødvendige, ikke optimale tjenester på helse- og omsorgstjenestens sitt område. Fusadommen er en av svært få dommer innenfor omsorgsretten. Dommen er fra 1990 og er fortsatt en sentral rettskilde for å tolke hva som skal til for å kunne sies at en tjeneste er forsvarlig. Dommen fastsetter at tjenesten må tilfredsstille et visst minstekrav og tjenestene skal tilfredsstille søkers behov for nødvendig stell og pleie. Vedtak under minstekravet kan etter dommerens mening ikke forsvares ut i fra hensynet til kommunens økonomi.
Hvilke avvik avdekker vi? Mangelfull dokumentasjon og journalføring Mangelfulle vedtak, spesielt knyttet til begrunnelser. Ubesvarte anførsler fra søker Standardisering av tjenestenivå uten individuelle begrunnelser Manglende kunnskaper om aktuelt lovverk og lite tid til daglig veiledning Mangelfull koordinering, særlig overfor familier med store/sammensatte hjelpebehov. Lite rutiner for koordinatorarbeidet Manglende rutiner for å kvalitetssikre tjenestene Ikke forsvarlige tjenester Hovedregelen er at det ikke er noe krav om skriftlige rutiner skriftlige Rutinene skal imidlertid være implementert i organisasjonen og kjent for de ansatte. Vi hører at det finnes skrevne rutiner, men de er ikke alltid kjent for de ansatte og omvendt rutiner er ikke nedskrevet, men kjent og implementert i organisasjonen. Det er imidlertid ofte slik at dette kan bli svært sårbart i større kommuner, og i mindre kommuner kan det bli et problem i det nøkkelpersoner slutter
Uforsvarlige tjenester Utgangspunktet for tjenestene er søknad og senere vedtak behandlet av kommunen Kommunen skal vurdere og besvare alt søker mener han/hun trenger hjelp til og argumentere for hvordan tildelte tjenester er tilstrekkelig for å dekke tjenestebehovet Vedtakene skal styre tjenestene Bemanningen må gjenspeile vedtakene Effektiviseringstiltak begrunnet i kommunens økonomi, kan ikke gå framfor plikten til å yte forsvarlige tjenester jf. kommuneloven
Konsekvenser av at det avdekkes avvik Negativt fokus i tilsynsrapporten – Fylkesmannen leter og finner – demotiverende? Omdømme og medieoppslag Kan få betydelige virkningen på kommunebudsjettene I fleste tilfeller skjer det endringer i organisasjonene og rutiner utarbeides Omdømme kan bli raskt ødelagt dersom det fremlegges en tilsynsrapport som får store negative oppslag i media Kommunebudsjettene: kan være både positivt og negativt, en omfordeling vil alltid måtte gå ut over noen…..
Dilemma Sjeldent avvikene kommer overraskende Fylkesmannen ser og skjønner kommunenes behov for å spare penger Fylkesmannen slår fast at driften er ulovlig, samtidig som kommunene sliter med å få tilstrekkelig til den daglige driften og alt som må prioriteres Mennesker med nedsatt funksjonsevne har samme rett til å velge, selv om du har behov for kommunale tjenester Stadig større forventninger til hvilke oppgaver kommunene skal løse Vi ser at en del kommuner gir tilbud om konkrete bosteder for mennesker med funksjonsnedsettelser og da spesielt overfor mennesker med psykisk utviklingshemming. Det er en tendens til løsninger i retning av stadig større enheter av samlokaliserte boliger, og mange kommuner ønsker at brukere skal bo der. Vi har sett at brukere kan få avslag på tjenester fordi de har valgt å bo et annet sted enn det kommunen legger opp til eller de har valgt å bo hjemme med foreldre. Mennesker med funksjonsnedsettelser har samme rett til å velge bosted som andre, menneskerettighetskonvensjonen for mennesker med nedsatt funksjonsevne som nå er ratifisert av Norge (tatt inn som en del av norsk lovgivning
Kan tilsyn føre til utvikling av virksomheten? Systemrevisjoner og systemfokus Internkontroll Kvalitet Rapporteringssystemer Styringslinjer Kontinuerlig arbeid Ledelsesansvar å skape holdninger for å dokumentere tjenestene, herunder de oppgaver som ikke lar seg løse innenfor de rammene som finnes Internrevisjoner Det nytter ikke hvile på laubærene. Vi ser dessverre at i noen kommuner rettes forhold opp til tilsynsmyndigheten sier seg fornøyd, så sklir det ut igjen. Det har hendt vi har kommet tilbake og ført tilsyn med samme område 2-3 år senere, og gjort tilsvarende funn som vi gjorde forrige gang. Mange kommuner er også svært kritiske til metodikken, og utgjør i seg selv en hindring for et mulig positivt utviklingsarbeid. Dokumentasjonsplikten fremstår av og til som utidig merarbeid. Tjenestene er bra, det mangler «bare» litt på dokumentasjonen. Dokumentasjon og journalføring er utrolig viktig. Om Fylkesmannen skal vurdere konkrete saker i kommunene, legger vi til grunn at det som ikke er dokumentert, ikke er gjort. Det er kommunen og virksomhetene som må sannsynliggjøre gjennom dokumentasjon og journalføring, at de har gjort det de er forpliktet til etter det aktuelle regelverket. Dette er det viktig at ledelsen formidler, slik at det også skapes en kultur for å dokumentere det de ansatte ikke får til i løpet av en dag, som en del av det kontinuerlige kvalitetssikringsarbeidet
Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid Skape en kultur for å melde avvik, bevisstgjøring og ansvarliggjøring jf. helsepersonelloven § 4 Kontinuerlig kvalitetsforbedringsarbeid Systemrevisjon i nabokommunen, internkontrollforskriften gjelder for hele helse- og omsorgstjenesten Målet skal være varige endringer, kommunen/virksomhetens evne til endringsarbeid og egenkontroll Vi ser at en del kommunen får drahjelp gjennom lovverket som innebærer at den enkelte har ansvar for de tjenestene de yter, selv om de ikke har autorisasjon som helsearbeider. Det finnes sanksjonsmuligheter i regelverket også for disse, noe som innebærer en styrking også av brukeres rettigheter
Prioriteringer i kommunen Struktur og styring Prioriteringer i kommunen Overordnete myndigheter som legger rammen, både økonomisk og juridisk Tiltak som innebærer justeringer og som ikke nødvendigvis behøver å være kostnadskrevende Opplæring og implementering Fylkesmannens veiledningsrolle i etterkant av tilsynet Overordnede myndigheter setter rammebetingelsene for arbeidet i kommunen, og dette er tilsynsmyndigheten klar over. Det er imidlertid de samme beslutningstakere som bestemmer omfanget av vårt tilsynsarbeid og som fastlegger rammen for de rettigheter som kommunene er forpliktet til å yte.
Tilsyn Handler om systemer Landsomfattende Anerkjent statlig styringskontroll Under stadig utvikling Rapportmalene Muligheter for å bruke rapporten som utgangspunkt for kvalitetsforbedring Ikke vent på tilsynet, bruk rapporten til nabokommunen Landsomfattende og her kan jeg si noe om hva som blir Landsomfattende 2015 – samhandling utskrivningsklare pasienter
Takk for oppmerksomheten Kontaktinformasjon Wenche Jensen Tlf.: 32 26 68 61 E-post: fmbuwej@fylkesmannen.no