Evaluering av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Møte i Forbundet mot rusgift Oslo, 27.april 2005 Bente Vindedal

Evalueringsmodell med nøkkelspørsmål

Er målgruppen for LAR nådd?

Offisielle søke- og ventelister gir begrenset info om behovsdekning Offisielle søke- og ventelister gir begrenset info om behovsdekning. Indikerer store regionale forskjeller i tilgjengelighet Ventetider Oslo Ca 12 mnd Rest ØST 0-3 mnd SØR 3-12 mnd VEST 3-9 mnd M/N Ca 24 mnd Situasjon pr 30.04.04.

Ad mål med LAR: En utfallstrapp

LAR gir resultater i hht målsettingene - for de som har fått tilbudet - Mange, men på langt nær alle LAR-brukere er ute av de belastede rusmiljøene Medikamenteringen har gjort de fleste i stand til å dra nytte av andre tiltak Antall overdoser er redusert – LAR har reddet mange liv Mange har fått bedre fysisk og sosial funksjonsevne Betydelig ”allmenn” skadereduksjonseffekt knyttet til at injiseringen opphører at de slipper å bruke penger på heroin De fleste har fått bedre livskvalitet, men veldig få av brukerne er rusfrie og ”sosialt og yrkesmessig rehabilitert”

LAR–prosessen: Innsøkingsfasen er problematisk Lokale praksiser og ”skjulte ventelister” gjør at muligheten til å fremme LAR-søknad er bostedsavhengig Ventetid fra innsøking til inntak varierer mye, og avhenger primært av det aktuelle senterets kapasitet Lang ventetid fra innsøking til inntak er et problem, fordi mange kandidater unnlater å søke behov for LAR ikke registreres / dokumenteres rustilværelsen forlenges for mange potensielle brukere søkeprosess og søknadsarbeid blir vanskelig og irrelevant Det er mangel på rettidighet i prosessen når sosialtjeneste og søker må lage ambisiøse og konkrete planer 1-2 år før inntak, og i en fase hvor søker kanskje er i aktiv rus

Prosessen forts; Høy terskel inn, men hva skjer så? Kommunene har etter hvert utviklet kompetanse og prosedyrer for innsøking til LAR Inntakskriteriene knyttet til egenskaper ved søker og egenskaper ved opplegg, er etter hvert kjent og innarbeidet MEN: Det stilles høyere krav til et LAR-opplegg i søkefasen enn i gjennomføringsfasen. Vi ser at I tilfeller der gjennomføringen er overlatt den enkelte ansvarsgruppe / lege / konsulent, er det rom for betydelige avvik Tiltaksplanen fungerer primært som ”inngangsbillett” til LAR, i mindre grad som rettesnor for gjennomføringen Nødvendig oppdatering / justering av tiltaksplanen når bruker er i gang, og de aktuelle bidragsyterne er på plass - skjer i for liten grad Høye ambisjoner ifm innsøkningen og manglende innsats ifm gjennomføringen, antas å virke ”demoraliserende” på alle involverte

Prosess forts; Problematisk utskrivningspraksis Kilde: Produksjonsstatistikken Store variasjoner – Ulike krav til brukere i ulike deler av landet ØST: Liberal praksis. Det skal ”mye” til å bli utskrevet… SØR: Til dels store variasjoner mellom fylkessentrene: Buskerud skriver ut ca. 30% av alle i LAR, og er strengest i landet VEST: Rogaland har i løpet av siste år innført strengere eksklusjonspraksis M/N: Tolererer ikke sidemisbruk Sanksjonsmidlene i LAR bør revurderes: Er eksklusjon pga sidemisbruk, vold, omsetning etc i tråd med ”retten til behandling”?

Rehabilitering eller skadereduksjon ? Ja takk, begge deler… Spørsmålet om sidemisbruk og konsekvenser av det, representerer et stort dillemma for intervjupersoner i alle kategorier: De som ruser, har det bedre med enn uten metadon: de slutter å injisere, lever mindre kaotisk, får bedre økonomi … Derfor blir det feil å skrive dem ut Men mye rusing blant LAR-brukere gir tiltaket og brukerne dårlig omdømme hos involverte aktører Liberale krav til noen brukere, svekker andre brukeres motivasjon til å holde seg unna rus Ulike regler og krav vedr Benzodiasepiner: Sidemisbruk eller sidemedikamentering ?

Virkemidler i LAR (”Er alle forutsatt virkemidler satt inn?”) Forutsatte virkemidler (innsatsmidler) i LAR er medikamentering (type, dose, utlevering, kontroll osv) ”psykososiale”, ”sosialfaglige” etc Virkemidler knyttet til kjemisk stabilisering er grundig beskrevet, anvendelsen er dokumentert og standardisert sammenlignet med virkemidler knyttet til rehabilitering - disse omtales ofte diffust som ”andre virkemidler”. Hva dreier ”andre virkemidler” seg egentlig om? Hvordan anvendes de i LAR?

Virkemiddelbruken: Medikamentering mm Det er betydelige regionale mv variasjoner mht avrusnings- og opptrappingspraksis medikamentvalg (metadon eller Subutex) og dosering aksept / bruk av benzodiazepiner Ulike regionale praksiser ift medikamentering, ”sidemisbruk” og eksklusjon, gjør at tilbudet til LAR-brukerne er bostedsavhengig, og ikke i tråd med ”lik rett til helsehjelp”. Ulike praksiser er i liten grad begrunnet fra senternes side; f eks i form av systematisk redegjørelse for valg mellom ulike alternativer

Virkemiddelbruken: Rehabilitering iht ”vanlig” standard Innholdet i rehabiliteringen er i liten grad basert på dokumentasjon, metodebeskrivelser eller arbeidsmodeller. Kommuner og bydeler setter inn de virkemidlene de ville, eller burde ha brukt i enhver sammensatt rehabiliteringssak Bruken av tiltaksplaner og ansvarsgrupper er i utgangspunktet i henhold til alminnelige standarder for sosialfaglig arbeid Den såkalte ”psykososiale innsatsen” dreier seg om individ- og grupperettet arbeid etter vanlige sosialfaglige metoder. Fagutøvere (i senterne) legger vekt på at ”tett oppfølging” og ”intens behandling” gir bedre resultater. Denne typen innsats er imidlertid i liten grad konkretisert, beskrevet eller dokumentert.

Virkemiddelbruken: Rehabiliteringsinnsatsen er variabel Rehabiliteringsinnsats og faktisk oppfølging av brukerne, varierer mellom og innad i kommunene Det er eksempler på manglende oppfølging – knyttet til ansvarsgruppe, lege, fravær av tiltaksplan mm MEN: Oppfølgingen av LAR-brukere synes å være mer strukturert enn hva som er tilfelle for andre rusmisbrukere Rehabiliteringsarbeidet følger til en viss grad en dynamisk modell hvor mål reformuleres og innsats endres med basis i evaluering / læring. Imidlertid blir ofte forløpet en nedadgående spiral, hvor ambisjoner og krav reduseres når de ikke innfris. Denne dynamikken ligger til grunn for målforskyvningen fra ”rehabilitering” til ”skadereduksjon”

Virkemiddelbruken: Rehabiliteringsinnsatsen må styrkes De fleste informantene mener at virkemiddelbruken / innsatsen ikke er tilstrekkelig for en betydelig andel av brukerne. Det gjelder særlig de med begrenset rehabiliteringspotensiale og store utfordringer ift det å bo, samt å ha meningsfylte aktiviteter og sosialt nettverk utenfor rusmiljø. I forhold til LAR-målsettingene mener vi at virkemiddelbruken er underdimensjonert på alle rehabiliteringsområdene Vi mener at rehabiliteringsinnsatsen kan / bør styrkes gjennom økt ressurstilgang bedre integrering av LAR i eksisterende tjenestetilbud bedre organisering og gjennomføring av sentrale prosesser (vil frigjøre ressurser til klientrettet arbeid) økt kompetanse bedre arbeidsverktøy

Senterstruktur 2003-2004 Størrelse = i forhold til antall inne pr 31/12 2003 Sør Vest Midt-Nord Nasjonalt komp senter Oslo- Region- klinikk senter Buskerud A-Agder Vestfold Telem V-Agder Bergen Rogaland MARIT Akershus Østfold Trondheim Tromsø Hedmark Oppland

Senternes arbeidsdeling med lokalt nivå ØST SØR VEST MIDT- Oslo Øst Busk Agder NORD ellers Vestf Telem Forskrivning Ansvarsgruppe Med utdeling Urinprøve Statlig senter (region / fylke) Instans på fylkesnivå (fylkeskommunal statlig ifm RR2) Kommunalt / lokalt Antall brukere (i regionen) per ansatt i senteret: ØST: 17 SØR: ca 25 VEST: 28 M/N: 13

Dagens senterstruktur er ikke hensiktsmessig Strukturen som helhet er ikke ”planlagt”, og har utviklet seg gradvis De ulike modellene har gitt viktig erfaringsgrunnlag Konsekvensen av forskjellige modeller er betydelige variasjoner mht dialog mellom senter og lokale instanser i søkefasen deltakelse i arbeidet lokalt = ulik grad av veiledning og oppfølging klinisk involvering ift enkeltklienter utvikling av LAR-kompetanse og –apparat lokalt avvikskontroll og -oppfølging resultatoppfølging og evaluering proaktiv behovsvurdering og planlegging Noen sentre er/har vært flaskehalser. Senters kapasitet styres av Bevilgning til legemidler Bemanning re bevilgning til drift Bruken av bemanningen – dvs senterets arbeidsform

LAR i kommunene Kommunene har utviklet ulike (pragmatiske) løsninger for medikamentutdeling, urinprøver mv …og mange ulike modeller for lokalt LAR Organisering er ikke utslagsgivende for tjenestekvalitet, men (større) kommuner har nytte av en egen koordinerende LAR-instans Krav om Ansvarsgruppe bidrar til å åpne ”skott” og bedre det interne samarbeidet i kommunene Store ulikheter mht kapasitet / virkemidler i forhold til behov søknadsarbeid, koordinere og delta i ansvarsgruppe, følge opp bruker egnet boligtilbud (”egen” eller tilpasset bolig) hverdags-aktivisering (være-/lærested, sosial aktivisering, jobb) psykiatri-tilbud Sosialsjefens og/eller kommunelegens ”holdning” til LAR kan ha stor betydning for kvalitet og kapasitet i den enkelte kommunes LAR-tilbud

Den lokale (fast-)legens rolle To roller LAR-brukerens fastlege – som også utreder og søker inn Forskrivende lege / medisinsk ansvarlig for LAR-behandlingen - fra oppstart eller etter ”overføring til lokal oppfølging” Medikamentforskrivning, herunder henteordning mv Rekvirere urinprøver og analyser / resultater Delta i ansvarsgruppe og oppfølging av bruker Noen observasjoner Legenes deltakelse og involvering varierer sterkt, avhengig av lokale og individuelle holdninger ”de engasjerte pionerene” / ”de engstelige” / ”de tøylesløse” Mest motstand der forskrivningen har vært sentral fra starten Legenes deltakelse er bedret etter fastlegeordningen og egne takster Det virker tilfeldig hvorvidt legens LAR-arbeid følges opp og evt korrigeres av senter (evt kommunelege eller andre)

Det er bygd opp MYE kompetanse sentralt, regionalt og lokalt …MEN Fortsatt behov for kompetansebygging, erfarings-systematisering og tydelige ”lærings-sløyfer” Effekt av ulike medisineringsregimer Effekt av ulike rehabiliteringstiltak / -virkemidler Effekt av ulike modeller for senter / kommune-relasjon Fortsatt behov for kompetansestøtte til lokale aktører Opplæring og påvirkning av kommuner og lokale leger Løpende kompetansevedlikehold og -oppdatering Mye mer å hente (riktigere ressursbruk) på utvikling og implementering av verktøy, prosedyrer, rutiner for LAR-prosess Senterne må dokumentere, begrunne og evaluere egne praksiser ”velge best practice”

Omdømme: Utbytte og utfall ifølge brukerne For meg er det 100% forskjell i livssituasjon. Før hadde jeg ikke noe å leve for – nå liker jeg å leve. Brukerne er samstemte om at LAR har gitt dem et langt bedre liv de trolig ville vært døde uten LAR mye bedre enn før – Jeg har det det legemidlet er en supermedisin Jeg har hatt enormt utbytte av LAR – det eneste som har hjulpet. En del brukere er kritiske til rehabiliteringsinnsatsen Mange er ensomme og savner beskjeftigelse Jeg trodde alt ville ordne seg om jeg ble nøktern, men man kommer ikke lenger om man ikke har noe rundt seg Jeg savner en pakke med mer enn bare Subutex! Etter 4 år i LAR, er jeg endelig i et sysselsettingstiltak. Det har vært beinhardt å holde seg på matta. Det med nettverk var jævlig. Du kan ikke ha kontakt med det gamle miljøet, og andre folk vil ikke ha kontakt med deg. Joda, jeg har det bra. Vil ikke tilbake til det gamle livet for noen pris. Men jeg lever jo som en enstøing. Jeg er helt aleine!.

Utbytte og utfall ifølge utøverne Utøvere i kommunene betrakter LAR som vellykket: Redusert stoffbruk og kriminalitet Økt livskvalitet ”Rehabilitering” i form av bedre boforhold og ordnet økonomi Men er kritiske til Manglende ressurser og virkemidler ift sysselsetting, aktivisering og sosiale nettverk Utvidelse av målgruppen og reduserte ambisjoner Utøvere i sentrene regner også LAR som vellykket: LAR legitimitet i fagmiljøene i dag, kan ikke reverseres … men overfokusering på medikamentsiden kan svekke rehabiliteringsinnsats og –effekt

Anbefalinger / innspill til videre arbeid med LAR Opprettholde rehabiliteringsambisjonen / Ikke innføre lavterskel-LAR Eksklusjon kun på medisinsk grunnlag Pasientrettigheter gjøres gjeldende for alle deler av tilbudet Anvende ICD-10 basert verktøy for å diagnostisere opioidavhengighet Etablere ens faglig grunnlag for medikamentvalg og –dosering Dokumentere ”rehabiliteringsinnsats” / Etablere metodikk, systematikk LAR-senterne Tydeliggjøre senternes ansvar og oppgaver ift lokale aktører Styrke senternes systemkompetanse - jf bidrag til lokal innretning Senterne organiseres slik at bruker kun forholder seg til 2 nivåer Sørge for at kommunene har – og tar i bruk relevante og tilstrekkelige virkemidler ift LAR-brukerne ”Alminneliggjøring” av LAR – dvs at brukere og tiltak inkluderes i eksisterende hjelpeapparat

Utfordringene oppsummert Bestemme (og realisere) ambisjonsnivå – mht brukervolumer, behovsdekningsgrad ”behandlingsmål” Bestemme (og realisere) ”pasientrettigheter” ift LAR Bestemme (og realisere) ”best practice” medikamentelt Dokumentere og utvikle ”rehabiliteringsinnsatsens” innhold og organisering Bestemme (og realisere) senterstruktur oppgaver, herunder arbeidsdeling med lokalt nivå antall og lokalisering Sørge for at kommunene får gjort LAR-jobben ressurser, kompetanse, organisering ”Alminneliggjøring”