Jordmordagene Meldeordningen for uønskede pasienthendelser Anne Karin Lindahl, avdelingsdirektør og leder Nasjonal enhet for pasientsikkerhet

Melding om betydelig personskade på pasient fra Tilsynet i fylket til Kunnskapssenteret  Lov vedtatt juni 2011  Trår i kraft fra  Lagt til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet – Sanksjonsfrihet – Melde innen 24 timer

8-20% av pasienter som innlegges i sykehus blir utsatt for skade/uønskede hendelser.  Sykehusinfeksjoner  Legemiddelhåndtering  Kirurgiske inngrep  Komplikasjoner  Feil/forsinket diagnostisering  Feil/manglende respons på prøvesvar  Feil/skader knyttet til manglende samhandling  Fall

Ny lover vedtatt juni 2011– ny oppgave for Kunnskapssenteret Spesialisthelsetjenestelovens §3-3: meldinger om alvorlig personskade på pasient, eller hendelser som kunne gitt slik skade, skal til Kunnskapssenteret Kunnskapssenteret skal ut fra meldingene gi tilbakemelding til melder

7

Formålet med meldeplikten  Å bedre pasientsikkerheten.  Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen.  Kunnskapssenterets og HFenes utfordring! (Ny § 3-3 første ledd i spesialisthelsetjenesteloven )

Verdikjede – melde-og lære 9

Hvorfor flytte fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret?  fra en sanksjonerende myndighet  til en organisasjon fokusert på kunnskap og læring, uten sanksjons-oppgaver  lagt til Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret

Øke antall meldinger som uttrykk for bedre pasientsikkerhetskultur  Helsetilsynet i 2011: vel 2000 meldinger  8% skader ved fødsel – meldinger pr år – 200 plexus skader el fracturer, 10% av disse meldt  ca 15 % medikamentfeil  20 % psykisk helsevern  Ca 50 % ”kunne ha blitt personskade"

I Danmark: meldinger! I Norge pt: vel 2000 meldinger

Taylor C (Ed.), Cohen H, Mold D, Jones H, et al, on behalf of the Serious Hazards of Transfusion (SHOT) Steering Group. The 2009 Annual SHOT Report (2010).

Det nye med meldeordningen  Læringsfokus – kun fokus på system, på å lære, på å endre, unngå at det skjer igjen  Foretakene skal melde innen 24 timer – mulig med innspill i den enkelte sak – kun til hjelp og bistand  Meldingene skal gå elektronisk – Målet er at det skal bli enklere

 Melding til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten kan ikke i seg selv danne grunnlag for å innlede tilsyns-eller staffesak.  Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten skal sikre at opplysninger om enkeltpersoner ikke kan tilbakeføres til den det gjelder

Anonymitet  K skal ikke ha direkte personidentifiserbare opplysninger om pasient  Regulert som helseregister, meldingen kan innebærer opplysninger som identifiserer indirekte  Ikke offentlig innsyn i den enkelte melding mht hvor den kommer fra

Å endre pasientsikkerhetskulturen:  Dokumentert viktig at ledelsen etterspør kvalitet og pasientsikkerhet – men hvordan?  Arbeide med å bedre pasientsikkerhetskultur – Snu meldingene til å bli noe positivt, som en mulighet – ”takk for at du meldte fra om dette!” - åpenhet – ha en plan for hvordan alvorlige hendelser håndteres (pasient, pårørende, helsepersonell, presse osv) – inkludere arbeid med pasienters erfaringer  Initiere endringer en vet virker, lære av andre 17

Hva skal meldes?  spesialisthelsetjenester som har gitt alvorlig personskade på pasient – eller som kunne ha gitt dette  utdypet – veileder fra Helsedirektoratet – eksempler/begrepsforståelse fra Kunnskapssenteret – vil alltid (kunne) være en vurderingssak  i prinsippet ingen endring i hva som skal meldes 18

Paradoksalt nok i Samhandlingens år:  Uønskede hendelser i ”de sårbare overgangene” mellom tjenestenivåene blir vanskelige å inkludere – Hendelsene skal være oppstått i spesialisthelsetjenesten – Det er virksomheter i spesialisthelsetjenesten som har meldeplikten  Vil ny stortingsmelding om kvalitet og pasientsikkerhet vil foreslå å inkludere kommunehelsetjenesten?  Og brukernes/pasientenes erfaringer? 19

Hva skal meldes – Veilederens utdyping av begrepet betydelig personskade på pasient  Skaden anses som betydelig dersom den er av en slik art og/eller grad at den vil få vesentlige konsekvenser for pasientens sykdom, lidelse eller innebærer vesentlige smerter eller redusert livsutfoldelse på kortere eller lengre sikt 20

Med hendelse(r) som førte til betydelig skade forstår vi:  Hendelse som førte til død  Hendelse der livreddende behandlingstiltak var nødvendig.  Hendelse som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn 2 uker.  Hendelse som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv- overvåknings- eller akuttavdeling.  Hendelse som førte til uventet forlenget sykehusopphold  Hendelse som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.  Hendelse som førte til annen skade som vurderes som betydelig. 21

 Kriteriene gjelder også hendelser som kunne ha ført til betydelig skade,  eller betydelig skade som følge av manglende eller forsinket diagnostikk eller behandling 22

Gode råd fra helsepersonell – også for det interne arbeidet i sykehusene!

11 Ufarliggjør det å melde Fordi vi har lært at det å melde blir sett på som sladring eller masing, er det viktig å ufarliggjøre det å melde. Det finnes flere måter å gjøre dette på: I.Vurder anonyme meldinger. II.Tydeliggjør hva som skjer med meldinger og hva de vil føre til. III.Promoter og kommuniser hva meldinger fører til IV.Nytt navn som ikke er like negativt ladet? (læringsdatabasen)

22 Sørg for konsekvent fokus på melding Fordi vi har lært at meldekulturen varierer fra sykehus til sykehus bør man søke å sikre fokus på dette:  La melding bli en del av opplæringen for nyansatte.  Utnevn «melde-ambassadører» på hvert sykehus. Som har fokus på melding og viktigheten av det.  Sørg for forankring høyt oppe i systemet, slik at det blant annet blir satt av tid til å melde.  Kampanjer?

33 Gjør sykehusene gode. Vi har lært at det er de som er nærmest hendelsen ( i sted og tid) er best egnet til å utforme tiltak ved uønskede hendelser. Kunnskapssenteret kan gjøre denne jobben lettere gjennom å gi gode verktøy som tydeliggjør og gjør det enklere å iverksette riktige tiltak. I.Del eksisterende kunnskap om tema II.Del tiltak som andre har hatt suksess med. III.Publiser forskning –på en lettfattelig måte slik at sykehusene kan lære IV.Inviter til seminar –og fortell om suksesshistorier V.Hjelp sykehusene å lære av andres feil

44 Hjelp sykehusene med å se det store bildet Dyrk analysearbeidet Hjelp til å se det store bildet Oppdag mønstre (på landsbasis) I.Samle data (meldinger og tiltak) fra flere sykehus og lag statistikk II.Samle suksesshistorier III.Samle data fra forskningsinstitusjoner IV.Del med sykehusene (og personen som meldte), i flere kanaler- (for eksempel webside, rapport eller « Mine meldinger» )

55 Vær et sted der man kan hente erfaring og kompetanse i fra. «Da hadde det virkelig vært et kunnskapssenter.» Forslag til innhold: - Diskusjonsforum - «Smarte tiltak» - Statistikk - Verktøy - Menneskelig kompetanse - Seminarer - Deling av de gode historiene Eksempel : AHUS gikk fra 30% til 12 % på pasientinfeksjonstilfeller. Starte med noen faktiske tall, som frister, og så kunne lære om hvordan de har fått til det.

66 Gi god tilbakemelding Vi har lært at god tilbakemelding er viktig for forståelsen av og motivasjonen til å melde I.Sørg for at den som melder får god tilbakemelding. Både på at hendelsen er mottatt, underveis og hva den har ført til. II.Opprett en «mine meldinger» eller «OUS sine meldinger» hvor man kan se hva som har skjedd, hva andre sykehus har gjort i lignende tilfeller, statistikk og mulighet for å dele tiltakene som du selv/dere har iverksatt III.Uform tilbakemeldingene slik at de er lett å dele med resten av avdelingen

77 Knytt ny meldeordning til eksisterende datasystemer Om dette ikke lar seg gjøre: I.Muliggjør copy paste fra pasientjournalen II.Gjør det mulig å eksportere innhold fra andre skjema til Kunnskapssenteret III.Bruk samme kategorier som systemene (EQS, Synergi eller Pasientjournalen)

Organisering av arbeidet  Prosjektgrupper og undergrupper i K  Intern styringsgruppe: ledergruppa  HOD-styringsgruppe: – HOD, Hdir, Statens helsetilsyn, RHFene 31

En hovedutfordring: IKT!  Ett sted å melde  Kunnskapssenteret skal ikke ha personopplysninger – det er kun hendelsen som er det sentrale  Vi må kunne få utdypet informasjon i samme sak  Helseforetakene ønsker at K’s tilbakemeldinger og bidrag kommer inn i saken i det interne meldesystemet

Status pt:  Alle helseforetakene får opp en delvis integrert løsning pr 0107!  Den må videreutvikles, blant annet for å kunne ta inn Kunnskapssenterets tilbakemeldinger i den enkelte sak  Noe variasjon i løsningene som er valgt; hver virksomhet har selvstendig ansvar for å melde  Mindre virksomheter vil melde pr webskjema 34

35

Mottak og håndtering av meldingene  Tilbakemeldingstyper på enkeltmeldinger  Nyhetsbrev og rapporter fra aggregerte meldinger  Læringsnettverk/kurs mv  Hvordan vil helsetjenesten nyttiggjøre seg tilbakemeldingene? 36

Håndtering av meldinger i Kunnskapssenteret Melding inn Mottaker Saksbehandler Saksbehandlergruppe Database 37

Fokus i analyse av meldinger:  Hendelse, barriere(r), konsekvens (James Reason)  Ytringsklima: fra skyld til å forstå  Systemperspektiv FeilUhell

Organisering etter 1. juli:  I Nasjonal enhet for pasientsikkerhet i Kunnskapssenteret  Seksjonsleder for meldeordningen dr med Øystein Flesland  3-4 heltidsmedarbeidere: drift, analyse, innhenting av kunnskap  8-10 faglige medarbeidere i 20% stilling, geografisk og faglig spredt, svarer på enkeltmeldingene 39

Informasjonsmateriell til bruk i tjenestene:  Faktaark og Informasjonsfoldere  Meldeplakat  Ppt-presentasjoner  Websider:  ”pedagogisk” film 40

41

42

43

Melde for å lære!