Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo HLED1101 Innføring i helseledelse og organisering Forelesning 3: Spesialisthelsetjenesten – historien og dagens organisering Terje P. Hagen Senter for helseadministrasjon Universitetet i Oslo 2. september 2003

1) Nærmere om organisasjoner Arbeidsdeling hever produktiviteten gjennom spesialisering Spsialiserimng skaper koordineringsbehov Markedet og organisasjoner er institusjoner som skaper koordinering Koordinering i organisasjoner skjer gjennom autoritetsutøvelse

Typer av spesialisering Horisonal spesialisering Spesialisering i ”bredden” Etableres flere, likeverdige enheter med ulike arbeidsoppgaver Eks: Departementene, fakultetene, Prinsipper for hosisonaltal spesialisering Formål Funksjon Geografi Klient

Vertikal spesialisering Spesialisering i ”høyden” Etablerer flere enheter som ikke er likeverdige, men hierarkisk ordnet Eks: Departement – direktorat Stat – kommuner RHF – HF Argumenter for å flytte oppgaver ut Avlastning av sentrale organer Større selvstyre

Fra integrerte til kontraktsbaserte styringsmodeller Tilknytningsformer Hvordan sykehuset er koplet til overordnede organer Fristilling innebærer endring av tilknytningsform Fristilling kan forstås som en form for vertikal spesialisering Noen oppgaver legges ut Større selvstendighet til den fristilte virksomheten

Alternative tilknytningsformer Stat Forvaltningsorganer Egne rettssubjekt Brutto-budsjettert forvaltnings-organ Netto-budsjettert forvaltnings-organ Forvaltnings-bedrift Statsforetak Statsaksje-selskap Stiftelse I II III IV V VI Brutto-budsjettert forvaltnings-organ Netto-budsjettert forvaltnings-organ Kommunalt foretak Kommunalt selskap Interkommunalt selskap Aksjeselskap Stiftelse Kommune

Forvaltningsorganer Integrert del av stat/kommune Ikke eget rettssubjekt Styring gjennom budsjett og planer Styrer: Klart ansvar? Budsjettfullmakter varierer noe med modell nettobudsjettering vanligst

Selskapsmodeller selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. Stat/fylkeskommunen styrer gjennom kontrakter og fra eierposisjon (gjennom generalforsamling/foretaksmøte/årsmøte). direkte ansvar for selskapets økonomi er begrenset i AS-formen, men ikke i foretak. AS kan gå konkurs. AS kan ta opp lån, selskap må låne gjennom stat/fylkeskommunen

styring og kontroll fastlegges nærmere av lovgivningen som bestemmer forholdet mellom en bestemt type selskap og eieren. ansatte er ikke statstjenestemenn/ kommunale tjenestemenn, som regel egne tariffavtaler. Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikke Modellen benyttes vanligvis når virksomheten må vanligvis skaffe sine inntekter i markedet. Statlige eller fylkeskommunale bevilgninger i form av tilskudd eller såkalte «kjøp» av tjenester eller produkter forekommer (Posten)

2) Hva er spesialisthelsetjenester? ”Spesialiserte” tjenester Basert på medisinsk spesialitet Som hovedregel institusjonsbasert Hovedkategorier Sykehustjenester Somatiske og psykiatriske tjenester, herunder rusomsorg og rehabilitering Medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester I tillegg: Akuttmedisinsk beredskap Medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil/båt

3) Sykehusenes ”historie” 1900-40: Lokalpolitiske initiativene rådet grunnen i sykehusutbyggingen fragmentert eierskap små sykehus 1945-64: Former for samarbeidsordninger, særlig fylkeskommuner/byene/frivillige organisasjoner en viss funksjonsfordeling og spesialisering av sykehusene flere av fylkene fikk sentralsykehus i denne perioden. 1964-70: Byene innlemmes i fylkeskommunene (1964) Klarere funksjonsfordeling under større enheter

1970-2001: Regionalisering Sykehusloven av 1970: Økt nasjonal koordinering Økte nasjonale ressurser St meld nr 9 (1974-75): Bedre regional fordeling av ressursene - Forslag om rammefinansiering Bedre regionalt samarbeid Regionale helseplaner Regionsykehusene etableres LEON-prisippet: Økt vekst i primærhelsetjenesten

Langtidstendens: Færre sykehusenheter Økt grad av spesialisering De største og mest spesialiserte enhetene har vokst mest og tar en stadig økende andel av de samlede ressurser

4) Organisering av sykehusene Ulike typer av sykehus Sykehus vs funksjon Tilknytningsformer

Hierarki av sykehus Lokalsykehus uten akuttberedskap Elektive sykehus Lokalsykehus/fylkessykehus 3 avdelinger: Gyn/føde, medisin, kirurgi Sentralsykehus Bredt spekter av spesialiteter Regionsykehus/universitetsklinikker Også bredt spekter av subspesialiteter Forskning og utvikling Undervisning Spesialsykehus

Skillet mellom sykehustype og funksjon Universitetsklinikkene har også lokalsykehusfunksjoner Lands-, flerregionale og regionale fuksjoner Foretaksreformen (2002) utydeliggjør institusjonelle særtrekk ved at alle blir foretak (HF)?

Statlig driftsorganisasjon for spesialisthelsetjenestene Staten samler tre elementer: sektoransvaret (”sørge for”-ansvaret) sørge for helsetjenester for befolkningen omfatter også private sykehus/spesialister med avtale finansieringsansvaret eierskapet Dvs totalansvaret helsetjenesten

Omfang spesialisthelsetjenesten (somatikk, psykiatri, rusomsorg, rehabilitering, laboratorier, ambulanse, m.m.) følgende avklares senere: tannhelse barnevern ca 75 000 årsverk/ca 100 000 ansatte(2000)

To nivåer 5 regionale helseforetak (RHF) etablert ved særlov skal sørge for best mulig drift av offentlige helseinstitusjoner og kjøp fra andre sykehusene organiseres som hovedregel som foretak heleid av RHF opp til ledelsen i RHF om og evt hvor mange datterforetak som skal etableres

Hvordan skal styring skje? RHF og foretakene blir selvstendige rettssubjekter, med egne styringsorganer og ansvar for egen økonomi. Staten styrer fra eierposisjon gjennom foretaksmøtet, og ved kontrakter Opprettes styrer med regional forankring (inkl repr. fra universitet, forskning, tilsatte, m.m)

RHF har et overordnet driftsansvar for foretakene Foretakenes styre utgjøres av den regionale foretaksledelsen, samt andre

personalet ansettes i HF arbeidsgivertilslutning NAVO lønnssystemet vil antagelig bli reforhandlet etterhvert Forvaltningslov og offentlighetslov gjelder i utgangspunktet ikkefor selskaper, men skal gjelde her med visse unntak (bl a offentlighet om styremøtene)