Samhandling mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten i Trondheim Muligheter og begrensninger Kommuneoverlege Helge Garåsen, Trondheim kommune Samhandlingssjef Rolf Windspoll, St. Olavs Hospital Trondheim, 5. juni 2008

Før vi begynner… Samhandling er krevende – ikke tradisjonelt hovedfokus for noen av partene Vi har mye å lære av andre Vi har fått til noe..

Samhandling? Sammen tilrettelegger vi for HELHETLIGE tilbud. Bra for pasientene, kommunen, sykehuset og samfunnet.

God samhandling forutsetter Kommunikasjon Felles utfordringsbilde Korrekt og nødvendig informasjon Det lille barnet med store funksjonshemminger Den kronisk syke voksne pasienten Trafikkskadde, kreftpasienter, rus, psykiatri, pu.. Eldrebølgen Avtaler som forplikter Ledere som involverer seg

Hva kan være vanskelig? Har hovedfokus på egen profesjons behov Har kun fokus på egen enhet og eget budsjett Fragmenterte tjenester Kjennskap til avtaler/prosedyrer Felles retningslinjer og avtaler følges ikke opp Kompetanse

Et utvalg av våre virksomheter Røros Orkdal Tiller Øya Brøset Fosen

St. Olavs Hospital - Noen nøkkeltall Driftskostnader: 5,9 mrd. kr Ansatte: 8000 Studenter medisin: 720 Studenter helsefag: 1230 Innlagte pasienter, somatikk: 59 000 Innlagte pasienter, psyk: 2000 Polikl. konsultasj.: 368 000 Senger: 1111 Lokalsykehus for: 270 000 innbyggere Regionale funksjoner for: 650 000 innbyggere

Helse og velferd i Trondheim kommune; 5000 ansatte og 6300 brukere Bruttobudsjett 2,4 mrd kr

Organisering for samarbeid i Trondheim kommune Interne, kommunale tjenester Eksterne tjenester HV-kontor/ OSK; Mottak Vurdering Koordinering Vedtak om tjenester Forpliktende samarbeidsavtaler Somatikk, psykiatri, politi, fengsel, frivillige lag og organisasjoner, den norske kirke, Nav-organisasjonen, ……

Samhandlingsarenaen ?? Pasienten i sentrum Annet kom. helsepersonell Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Man kan beskrive flere samhandlingsarenaer, men som er sterkt overlappende – den akuttmedisinske kjeden, behandlings- og omsorgskjeden, servisetjenester (lab med mer.) Selv for ansatte i helsetjenesten kan samhandlingen virke uoversiktlig og til dels vilkårlig. Samhandlingens hovedarena er inn og utskrivning av pasienter i sykehus. Det er ikke mange som tenker på det, men i gjennomsnitt er pasienter dårligere ved utskrivning enn ved innleggelse og det skal møtes med færre resurser og mindre kompetanse. Vi skal vise at vi har fått orden på pilene i dette prosjektet Forvaltningen Bolig/hjemmesykepleie Fastlege/legevakt 10

Utfordringer for eldre pasienter ved kortere liggetid på sykehus Kort liggetid i sykehus øker risikoen for at planleggingen av oppfølging etter hjemkomst blir utilstrekkelig. ”Haltende” informasjonsoverføring mellom sykehus og kommune Kort observasjonstid i sykehus – funksjonsnivået ofte dårlig kartlagt Fare for utilstrekkelige vedtak om kommunale tjenester og lite målrettet etterbehandling i kommunene Manglende systematikk ved mottak i kommunene (Obs rekruttene!) Kort observasjonstid_ innleggelsesskriv ofte mangelfulle funksjonsnivået dårlig kartlagt -Prognosene blir mer usikre Tiltakene mindre målrettede.

Nye oppgaver for kommunene Endret oppgavefordeling mellom sykehus og kommuner tvinger seg frem Økende forventning fra sykehuset om at kommunene kompenserer for kortere liggetid Er helsetjenesten i kommunene organisert slik at man kan møte dette? Er det riktig / tilstrekkelig kompetanse i kommunene til å møte dette? Har kommunene økonomiske ressurser for å møte dette? Kilde: SSB 2006

Pleietyngde i kommunal bolig Brukere i kommunal bolig. Antall timer hjemmebasert hjelp pr uke etter type tjeneste og etter alder. Timer. Helsetilsynets undersøkelse 2003.

2 sentrale utfordringer Aktuelle strategier; Nasjonale føringer mht BPA, omsorgslønn, respiratorbehandling i hjemmet, Ikke bare lokale politiske vedtak om serviceerklæringer – hvordan kan staten bidra til å skape realistiske forventninger? Mer fokus på det som fungerer; hva er bra nok? Hvordan stimulere til stolthet over egen jobb og egne resultat? Hvordan sikre at våre medarbeidere har god samvittighet når de går hjem? Tjenesteutvikling uten uthenging? Mindre dyrking av ”varsleren” og elendighetsbeskrivelsen, - mer tro på konkrete mål, strategier og tiltak. Myndiggjøring av ansatte og brukere! Utfordringer; Økende ”privatisering” av omsorgen; 1:1-tjenester som ”gull-standard” - forventningsgapet øker! Motivasjon hos ledere og ansatte – kun fokus på avvik fra fylkeslege, fylkesmann, presse, sentrale myndigheter, brukere, pårørende og lokale politikere

Hvordan blir det? Premisser Holdninger til eldre/alderdom Tidsånden Skremmebildet Forventningene Trygghet Rettighetsperspektivet Lovverket Kvalitet Organisering Behandlings-kjeden Duett eller duell Faglighet Kunnskaper Ferdigheter Økonomi

Hvor vil du bo hvis helsen din blir dårligere?

Anbefalinger fra felles faggruppe nedsatt for å finne alternativer til sykehusbehandling (høsten 2001) ”Inntil vinteren 1999/2000 har det siden 1993 i snitt ligget mellom 15 - 20 utskrivningsklare fra Trondheim på RiT. Fra vinteren 2000 har antallet utskrivningsklare imidlertid ligget vesentlig høyere - i perioder har vi hatt 50 –70 utskrivningsklare pasienter liggende på RiT i påvente av et omsorgstilbud i Trondheim kommune. Dette er selvfølgelig en uakseptabel situasjon for pasienter, RiT og omsorgstjenesten i Trondheim.” Intermediærenhet i sykehjem (2003) Fallpoliklinikk,/hukommelsespoliklinikk (2002) Praksiskonsulentordning Kartlegging av årsaker til innleggelse/utskrivning (2002) Døgnbemanning ved allmennlegevakten (2001) Kommunal sykehjemskoordinator med arbeidssted på RiT (2002) Innsatsteam i kommunen (2002)

Vi er stolte av…. Formelle avtaler På ulike ledernivå (topp og bunn) Avtalen – første gang 1994 – ny revisjon nå. Organiseringen Flere kliniske samarbeidsutvalg: Overlege geriatri + kommunelege + stab. Praktiske retningslinjer for samarbeid, særlig mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenesten Kommunen har kontor på St. Olav Bl.a. for å vurdere utskrivingsklare

Funksjonsnivå – vel så viktig som å fokusere på den medisinske tilstanden Fysisk Gangfunksjon Selvstendig til toalettet Stell og påkledning Selvstendig ved måltid Naturlige funksjoner (mat/drikke inntak, avføring/vannlating) Syn/hørsel Psykisk/sosialt Trygghet ! Kognitivt Hukommelse Orienteringsevne

Vi er stolte av (mer) …. Reelt samarbeid: Felles deltakelse i prosjekter. Sykehuset er med i kommunens prosjekt om undervisningssykehjem og Øya helsehus. Kommunen deltar i utvikling av sykehusvirksomheten (geriatri med mer) Intermediærenhet ved Søbstad sykehjem Lindrende behandling ved Havstein sykehjem

Vi er stolte av (enda mer) …. Vakthavende bakvakt tilgjengelig på telefon Ø-hjelp-poliklinikk Konferanseplikt ved innleggelse fra sykehjem Konferansemulighet ved alle innleggelser Fosen DMS

Fosen distriktsmedisinske senter Samarbeid for bedre helsetjenester… St. Olavs Hospital Fosen DMS 8 Fosen- kommuner

Fosen DMS - området Åtte kommuner med 26.000 innbyggere som sokner til to helseforetak og fire sykehus ”Eiere”: Fosen- kommunene og St. Olavs Hospital Helse Midt-Norges pilotprosjekt 2005-2007

Fosen Distriktsmedisinske Senter Ørland spesialistpol.kl.: Avd. for O/E: Fosen Legevaktsenter Rissa: Kreftpoliklinikk nedlagt – jobbes med reorganisering (okt.07) Fosen Team/BUP: Psykiatrisk behandling for barn, ungdom og voksne med kontor tilknyttet flere Fosenkommuner Telemedisin Læringsnettverk Folkehelse Fosen Overvekstprosjekt Kirurgi: 4 dgr. pr. mnd Gynekologi:2 dgr. pr. mnd. ØNH: 2 dgr. pr. mnd. Audiograf: 100% stilling Hudlege: 1 dag pr. mnd. Lysterapi: daglig Gastroenterolog: 1 dag pr. mnd. Øyelege: 1 dag pr. uke 2 sykepleiere tilknyttet spesialistpoliklinikk Dialyse (midlertidig stengt) Digital røntgentjeneste Norsk Helsenett (sikker informasjonstj.) Avdeling for observasjon og etterbehandling

Identifiserte samhandlingskjeder/-prosesser i helsetjenesten Servise og støttetjenestene Den akuttmedisinske kjeden Den medisinske samhandlingskjeden Omsorgs- og rehabiliteringskjeden Den veiledede samhandlingen Kommune- helsetjenesten Spesialist- Vi har i forprosjektet identifisert fem samhandlingskjeder. Dette er kliniske prosesser beskrevet på et overordnet nivå som noen ville kunne kalle senarier. Hver av hovedprosessene kan deles opp i underprosesser. For oss har det vært viktig at IKT-utviklingen får en forankring i kliniske prosesser og hvor vi vet hva som vil kunne være effektive tiltak. 25

Vi er stolte av (enda mer) …. Innsatsteam (ambulant rehabilitering i overgangsfaser) Slagbehandlingskjeden Behandlingskjede for demente PART/KART Vi prøver å snakke sammen på ledernivå Vi kjefter ikke på hverandre i mediene Vi tilstreber avtaler for gråsonene At det forskes på samhandling i Trondheim..

Helsefaglige tiltak – med dokumentert effekt Pasientgrupper Felles kjennetegn: Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen Aktiv i oppfølgingen Pasient- og pårørendeopplæring Resultatet forteller at her er en vinn vinn situasjon for alle tre – pasienten, kommunen og spesialisthelsetjenesten, med vitenskapelig god dokumentasjon og for de aller største pasientgruppene. Resultat (Bedre enn noen kjent medikamentell behandling): Bedre funksjonsevne hos pasientene Økt antall leveår Færre reinnleggelser Mindre institusjonsbehov 27

Samhandling nytter!! Tiltak; Slagbehandlingskjeden i Trondheim (Indredavik) Akutt syke eldre med mange sykdommer (Saltveit) Intermediæravdeling (Garåsen) Dokumentert effekt; Redusert dødelighet Færre reinnleggelser Redusert behov for hjelp i hjemmet Oddsen er 3,6 større for å klare seg selv hvis sluttbehandling på Søbstad i stedet for på sykehuset

Vi er LITT stolte av …. ..at antallet utskrivingsklare pasienter er redusert… 2006 2007 2008 Somatiske pasienter 16295 10213 Psykisk helsevern ca.13000 ca 9000 Sum ca 29000 ca 19000 ?? …selv om vi har mye igjen ennå…

Intermediæravdelingen Søbstad sykehjem - viktige fokusområder Faste inntakskriterier Adekvat medisinsk oppfølging Kartlegging av funksjonsnivå og hjelpebehov Tett samarbeid mellom sykehus, forvaltningskontor, hjemmesykepleie, fastlege, nettverk/familie, Evaluering: Randomisert studie

Innleggelsesdiagnoser

Søbstadstudien Resultat 6 måneder etter innleggelse (BMC Public Health 2007;7:68)

Overlevelse 12 måneder Overlevelse Søbstad-gruppen: 335.7 dager (95 % CI 312.0-359.4) Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292.8 dager (95 % CI 264.1-321.5) p=0,03

Effekt på antallet korridorpasienter i St. Olavs Hospital 12 færre inneliggende pasienter/korridorpasienter i gjennomsnitt pr dag Årlige driftskostnader til intermediæravdelingen er for sykehuset 16 mill kroner lavere enn om tilsvarende ny kapasitet ble etablert i sykehuset (ekskl. kapitalkostnader).

Vi bør få mer ut av…. Nye modeller for samhandling Mer forskning på samhandling Mer forskning på hva som nytter i førstelinjen Praksiskonsulentordningen Flere? Større stillingsandeler? Flere faggrupper?

Utvikling og implementering av behandlingsplaner Faglige retningslinjer Lokale forløpsplaner (protokoller) Prosessbeskrivelser Konsensus- eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Beskrivelse av informasjonsinnhold Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons- og eksklusjonskriterier Individuelle behandlingsplaner 36

Elektronisk Individuell plan Individuelle planer på nett Ambulante team Stønad, hjelpemidler Elektronisk Individuell plan Web-løsning med rollespesifikk tilgang Samtykkehåndtering Samarbeid: På tvers av fag og organisasjoner Brukerdeltagelse Planprosessen: Samordning og vedlikehold av planene Avtalesystem Internt sikkert meldesystem Sykehus Sosial kontor Pasient E-Helse programmet er et omfattende begrep, men det er behov for en omfattende og overgripende koordinering for å sikre at det utvikles løsninger som understøtter de medisinske arbeidsprosesser og henger sammen i hele pasientforløpet. Det er behov for egne call - sentre med løsninger som understøtter ny og bedre dokumentert omsorg for kronisk syke. Beslutningsstøtte krever omorganisering av pasientjournal i retning av såkalt problem og episode orientering. Den kronologiske tradisjonelle journal tillater ikke utvikling av en god beslutningsstøtet. EPJ kan omorganiseres for relativt beskjedne midler om dette organiseres godt. Egenjournal er omtalt tidligere Evaluering er helt nødvendig for å kartlegge positive og eventuelle negative effekter av IT prosjekter, og bør være en naturlig del av slike prosjekter med eget budsjett. Standardisering er omtalt tidligere, og det er nødvendig med friske midler for tidlig standardisering av nye løsninger, som f.eks web tjenester og tjenester i nær sanntid. Behovet for deling av samtykkebasert oppsummert pasientinformasjon er kritisk i sykehus, og pasientsikkerheten kan trues om dette ikke etableres. Hjemme-tjenester Ambulanse/ transport Fastlege Rehabilitering Apotek 37

Kjernejournalkonseptet

Fastlegens legemiddelkort, og ny resept utstedt av legevakten Pasient Kjernejournal Kari Normann 261250 37355 Motbakken 12 6653 Trangsundet Pårørende Fastlege CAVE Allergi Blodtype Individuell plan Medisinkort Egenjournal Indeks Donasjon Heleskort gravide Faste medisiner Tabl Atenolol 25 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina Tabl Furix 25 mg 1 tablett daglig Vanndrivende Tabl Lipitor 20 mg 1 tablett daglig Mot høyt kolesterol Tabl Albyl-E 75 mg 1 tablett daglig Blodfortynnende Ved behov Tabl Imovane 7,5 mg 1 tablett Ved søvnvansker Legemidler i bruk Oppdatert: 26.02.2007 Fastlege: Fredrik Bufast Ny resept/endring Dato: 24.03.2 Rolle: Legevakt Navn: Stein Pille Faste medisiner Tabl Atenolol 50 mg 1 tablett to ganger daglig Mot høyt blodtrykk og angina

Kommunikasjon om kronisk syke - “Call Centre” Andre tjenester Fastlege Trenings-og opplæringssent. Poliklinikk Hjemme-tjenester Sykehus Pårørende, frivillige Kontakt Vurdering Informasjon Veiledning Koordinering In Barcelona, the chronic care management centre (CCMC) was designed to do this function for pilot programs of different disease conditions that are currently merging into a general chronic care program. Currently new robust technologies (based on mobile phones) are being added to the platform to increase the functionalities. But we must remember that technology provides only support. The success …. 40

Else, 80 år, fra Helgeland Alternative sykdomsforløp Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Utskrives til hjemmet etter få dager, svikten er medikamentelt reversert Reinnlegges etter 4 dager pga fall (hypotensjon!). Har ligget en stund før hun ble funnet. Feber. Nyrebekkenbetennelse Utskrives til hjemmet med antibiotikakur + hj. spl Reinnlegges etter 1 uke med ”blodforgifting”. Hj. spl hadde ikke oppfattet at hun skulle ha medikamenter. Kritisk dårlig. Utskrives til sykehjem. Bor alene og greier seg selv. Legges inn på sykehus pga svær hjertesvikt. Svikten blir medikamentelt reversert i løpet av 4-5 dager Utskrives til forsterket sykehjemsavdelingen i kommunen Grundig vurdering av sykdom og funksjonsnivå av tverrfaglig team Klar målsetning for oppholdet i felles forståelse med Elses ønsker Reiser hjem etter 18 dager og fungerer like godt som før, tilsyn av hjemmesykepleien 1 gang per uke Entydig informasjon på plass hos fastlegen og hjemmesykepleien

Øya helsehus og St. Olavs Hospital