GENERALISERTE SMERTER - fra undersøkelse til behandling Alice Kvåle Dr.philos., MSc, fysioterapeut Seksjon for fysioterapivitenskap, ISF Universitetet i Bergen

Inndeling av muskel- og skjelettplager Belastningsrelaterte (bløtdelsplager, myalgier) Regional myofacial smerte Generelle muskulære smertetilstander Betennelsesaktige Tendinitter og bursitter Degenerative Øvrige: skader, deformiteter, osv. Folkehelserapporten 1999

Kliniske tegn Ofte normale funn på røntgen, inflammasjonstester, og lignende. NB: Ikke ensbetydende med at det er manglende objektive funn!!! Nedsatt leddbeveglighet - muskelstyrke - muskulær utholdenhet - o.a… Forsterkende og opprettholdende faktorer som f.eks. dårlig holdning, visse personlighetstrekk, … Smerte reproduseres ved visse tester

Obs: Det er funksjonen til en person som klassifiseres, ikke personen Begrepene i denne modellen går igjen i helseforskning, og vil også bli brukt i denne forelesningen for å sette ulike typer undersøkelse inn i en mer overordnet modell. Dette er et klassifikasjonssystem som W-H-O første gang publiserte i 1980. Det har vært bearbeidet opp gjennom årene, og nåværende system er fra 2001. Målsetningen er å kunne klassifisere og beskrive sykdom og plager, og konsekvenser av sykdom og plager for en person eller en pasientgruppe. * HELSETILSTAND: Muskel- og skjelettplager * ICF kan brukes til å beskrive en subjektivt opplevd og/eller en objektiv definert helsetilstand, innenfor tre ulike funksjonsplan/dimensjoner. Er kroppsstrukturer og funksjoner påvirket lokalt (anatomisk, fysiologisk og/eller psykisk), og/eller generelt mht til aktiviteter og sosial og arbeidsmessig deltakelse? Impairment defineres som en objektiv, strukturell begrensning som kan måles på en forholdsvis nøyaktig og uniform måte. Kroppsstrukturer er anatomiske deler, som organ (muskler og ledd). Kroppsfunksjoner er kroppens fysiologiske funksjon (f.eks. bevegeligheten i et ledd), inklusiv den psykologiske. Aktivitet defineres som evne til å utføre en oppgave eller handling, og deltakelse henviser til evt. restriksjoner (som problemer på de to andre planene medfører) mht deltakelse i arbeid og sosialt liv. (I tradisjonell medisin brukes diagnosesystemet ICD-10: International Classification of Diseases and Related Health Problems. Dette systemet forholder seg mer til etiologi og lokalisering av sykdom og plager, mens ICF altså forholder seg til konsekvensene for den som har en sykdom eller plage, og en måte å ordne og beskrive helseproblem på.) (Disse nevnte begrep vil påvirkes av hvilken sosial og kulturell setting en person befinner seg i, samt personlige faktorer som alder og kjønn.) Kroppsstrukturer dvs. av anatomiske deler, som muskler og ledd, Kroppsfunksjoner, f.eks. bevegeligheten i et ledd. Aktivitet defineres som evne til å utføre en oppgave eller handling Deltakelse henviser til evt. restriksjoner mht deltakelse i arbeid og sosialt liv. KODER: 493 kroppsfunksjoner 310 kroppsstrukturer 384 Aktiviteter og deltakelse 253 Miljøfaktorer (NB: Det er ikke koder for personlige faktorer) Det er et hierarkisk ordnet system Bredsprektret helseindikator basert på internasjonal konsensus Etiologisk ”nøytral” mht hva som er årsak  beskriver konsekvens Kan anvendes individuelt og på populasjonsnivå Muligheter for sammeligninger Obs: Det er funksjonen til en person som klassifiseres, ikke personen

Dimensjonene i ICF DIMENSJON FORKLARING Kroppsfunksjon Kroppsstrukturer Aktiviteter Deltakelse Miljøfaktorer Personlige faktorer FORKLARING Organsystemenes fysiologiske funksjoner (inkl. mentale) Anatomiske deler av kroppen, som organer, lemmer og deres deler Personens utførelse av oppgaver og handlinger Å engasjere seg i en livssituasjon De fysiske, sosiale og holdningsmessige omgivelser hvor en person eksisterer og utfolder sitt liv Forhold som alder, kjønn, oppvekst, interesser, mestringsstrategier

I: Impairment - Kroppsstrukturer og -funksjoner Smerte registrering: spørreskjema og smertefigur Strukturert kroppsundersøkelse Holdning Respirasjon Bevegelse Palpasjon av muskler & hud inkl. tenderpunkt u.s. (18 punkter, 9 steder) v/fibromyalgi: ≥ 11 av 18 positive tenderpkt. (ACR) Eks. Global Fysioterapi Metode GFM-52 ACR= American College of Rheumatology definerte 18 tenderpunkter i 1990 (F Wolfe et al, 1990; 1993) som ett av kriteriene for fibromyalgidiagnose. I tillegg må smerten være generalisert. Mange har tilleggssymptomer som tretthet, søvnproblemer, morgenstivhet, IBS, hodepine, modulerende faktorer og psykologiske endringer.

Psykosomatisk vurdering Kroppen uttrykker indre opplevelser, og det er samspill mellom ulike kroppsaspekter. Problemer i ett område innvirker på resten av kroppen Fysiske og psykiske problemer påvirker pust, holdning, muskeltensjon, evne til avspenning og bevegelser generelt Kroppen kan studeres bitvis, men må forståes som en helhet Undersøkelsen bør kunne dokumentere hvor og i hvilken grad pasienten har kroppslige problemer og ressurser Psykomotorisk fysioterapi startet ca. 1950, og har utviklet seg gjennom klinisk erfaring. Kropp-sjel dynamikken er sentral i denne tilnærmingen. Ved langvarig kroppsmerte er det en kompleks interaksjon mellom nociceptive og psykososiale påvirkninger, forskjellig fra individ til individ. Således må utredning også gjenspeile dette. En omfattende kroppsundersøkelse gir muligheter til å forstå sammenhenger mellom kroppslig funksjon, helseproblemer og livssituasjon. Og undersøkelsen inkluderer hele kroppen, uansett hvor symtomene er lokalisert. Å ha gode redskap til å kartlegge og forstå hva som skjer i og med en smertefull kropp kan lettere føre til bedre definering og legitimering. (Å skille de kroppslige reaksjonene fra en persons opplevelse av hva som skjer i kroppen er kanskje vanskelig, men nødvendig. Å ikke gjøre det, er å se bort fra kroppen og dermed å redefinere pasientens problem som psyko-sosialt, og å redusere helsearbeid til samtale (Thornquist 1992). Samtaler og spørsmål alene vil kunne understøtte at muskel- og skjelettplager er ”diffuse subjektive helseplager uten objektive funn”.) MØ Sundsvold 1985; BH Bunkan 1996; A Kvåle 2003

Kroppsundersøkelse (GFM-52) hos pasienter og friske (kvinner/menn) Signifikant forskjell mellom pasienter og friske (p<0.001) Signifikant forskjell mellom friske kvinner og menn (p<0.001) Ingen forskjell mellom kvinner og menn i pasientgruppen Refr.: Kvåle A, Ellertsen B, Skouen JS. Relationships between physical findings (GPE-78) and psychological profiles (MMPI-2) in patients with long-lasting musculoskeletal pain. Nordic Journal of Psychiatry, 2001;55(3): 177-184. Kvåle A, Johnsen TB, Ljunggren AE. Examination of Respiration in patients with long-lasting musculoskeletal pain: reliability and validity. Advances in Physiotherapy 2002; 4(4): 169-181. Kvåle A, Johnsen TB, Ljunggren AE. Examination of Movement in patients with long-lasting musculoskeletal pain: reliability and validity. Physiotherapy Research International 2003; 8(1): 36-52. Kvåle A, Ljunggren AE, Johnsen TB. Palpation of Muscle and Skin. Is this a reliable and valid precedure in patients with long-lasting musculoskeletal pain. Advances in Physiotherapy 2003; 5: 122-136. Kvåle A, Skouen JS, Ljunggren AE. Discriminative validity of the Global Physiotheraoy Examination-52 in patients with long-lasting musculoskeletal pain versus healthy persons. Journal of Musculoskeletal Pain 2003; 11(3): 23-35. Kvåle A. Hvordan manifesterer smerter seg i kroppen? Omsorg 2003; 20(4): 47-51 Kvåle 2003

Undersøkelse av Bevegelse (GFM-52) Sum fra 4 tester skiller signifikant (p<0.001) mellom pasienter med generaliserte smerter og friske Kvåle 2003

II: Aktivitet og deltakelse Vurdering av funksjon sier noe om hvordan ulike gjøremål utføres i arbeid og fritid Personens og kroppens forutsetninger og muligheter vurderes opp mot miljømessige / sosiale krav Funksjonsundersøkelse kan inneholde vurdering av bevegelsesmønstre/-utslag, kraft, sansetap, mobilitet og kognitiv/psykisk helse Funksjon kan og registreres m/ spørreskjema SIP, DRI, SF-36 FIQ Dagliglivets oppgaver er gjerne et resultat av aerob kapasitet, muskelstyrke og utholdenhet, fleksibilitet, psyko-motoriske parametre og motivasjon. Ved mange nasjonale og internasjonale ryggklinikker / muskel-skjelettklinikker gjennomgår de fleste pasientene et knippe av tester som reflekterer ulike aspekter av funksjon og funksjonsproblemer. Diskusjonen er ikke om slike funksjonstester bør anvendes, men heller hvilke. Beskrivelse av ulike tester finnes under Forskningsenheten til Nasjonalt Ryggnettverk: http://www.ryggnett.no/ Flere av de beskrevne funksjonstestene passer også for pasienter med generaliserte muskel- og skjelettplager, f.eks. løftetesten PILE, gangtester, Åstrands kondisjonstest, m.fl. SIP = Sickness Impact Scale DRI = Disability Rating Index SF-36: Short-Form Health Survey m 36 items FIQ = Fibromyalgia Impact Qurstionnaire

Relasjon mellom smerte, bevegelse og funksjon n=128 pasienter sykmeldt med generaliserte smerter KROPP: Bevegelse Impairment: Bevegelse r=0.11 (n.s.) SMERTE: VAS Smerte r=0.21 (p<0.05) AKTIVITET: DRI Korrelasjons koeffesient r=0 angir ingen relasjon, r=1 angir identiske forhold Smerteadferd og Aktivitetsforstyrrelser (disability) er subjektive konsekvenser av Impairment i kroppsstruktur/-funksjon og er massivt påvirket av ikke-organiske mekanismer som ”gule flagg”. Impairment/dysfunksjon er det objektivt konstanterbare funksjonstap, som kan undersøkes og testes av den kliniske fagperson på en slik måte at det kan isoleres fra smertereaksjon og -adferd. Aktivitetstap og dysfunksjon er gjensidig korrelert, men ofte med lav korrelasjon. I denne studien (Kvåle 2003) var der ingen signifikant korrelasjon mellom smerte og kroppsfunn innen bevegelse, men signifikant korrelasjon mellom smerte og aktivitetsforstyrrelser rapportert v hj a Disability Rating Index (DRI). Tap av aktivtet og tap av deltakelse i samfunnet er altså påvirket av andre faktorer enn smerte og kroppslige dysfunksjoner. En grundig undersøkelse vil avsløre omfang av reell kroppslig dysfunksjon, hvorfra den terapeutiske prosess kan baseres i forhold til grad av reversibilitet i fysiske dysfunksjoner og øvrige faktorer av psykologisk eller sosial karakter. Aktuell Refr.: Hunskaar S & Malterud K (eds). Chronic myofascial pain. A patient-centred approach. Radcliffe Medical Press, 2002 Kvåle A. Management of chronic myofascial pain: finding common ground. Introduction + Cross-disciplinary approaches and physiotherapy. Bok-kapittel I: Hunskaar S & Malterud K (eds). Chronic myofascial pain. A patient-centred approach. Radcliffe Medical Press, 2002. Kap. 6: 133-138 + 149-157. r=0.47 (p<0.001) Disability: DRI Kvåle 2003/-04

Konklusjon på undersøkelse: Sammenhold funn fra klinisk u.s. med opplysninger fra anamnesen - organnivå (impairment-nivå) - aktivitetsnivå (funksjon) - deltakelsesnivå (sosial og arbeidsmessig konsekvens) (WHO: ICF) Bruk klinisk resonnering Terapeutens ferdigheter (kunnskap, kommunikativt, teknisk) Pasientens forutsetninger (individuelt, fysisk, psykisk, sosialt) Omgivelser (ressurser, tid, økonomi, mm) Klinisk resonnering er den tanke- og beslutningsprosess som er forbundet med terapeutens undersøkelse og håndtering/behandling av pasienten. Klinisk resonnering inneholde de nevnte hovedmoment.

Hva bør vektlegges i behandling? Behandling må tilpasses de funn man gjør Bevisstgjøring av opprettholdende faktorer og ønsket endring Læring: fortelle - vise - erfare Adferd: påvirkes gjennom innsikt Konsekvenser: bevisstgjøring - hva kan gjøres Smerte: redusere - akseptere Kropp: styrke den svakeste del - individualiser

Selektiv behandling utfra funn ved utredning Mestringsproblemer Kognitiv terapi Høyt spenningsnivå Kroppsbevissthet og avspenning, lett sirkulasjonsfremmende øvelser, og/eller psykomotorisk behandling Dekondisjonert Generell mosjon/trening Motorisk kontroll dysfunksjon / Stabilitetsprobl. a) lokalt/segmentalt Spesifikk trening lokalt med lav intensitet gjennom bevisstgjøring, holdningsøvelser, balansetrening. Selektiv kontroll. b) global muskelbalanse Progresjon gjennom kontakt/kontroll med større muskelgrupper. Koordinasjon. Tenk funksjon ift til det enkelte individ

Trinn-modell for behandling 1. Behandling rettes mot evt. patologi 2. Kroppsfunksjon og kroppsstrukturer evalueres og behandles. Husk progresjon 3. Evt. aktivitets- og deltakelsesbegrensninger vurderes 4. Yrkesmessig deltakelse vurderes 5. Vurder arbeidsvaner, restarbeidsevne, holdninger 6. Annet type arbeid? 7. Yrkesmessig omskolering? …. Annen behandling?

Psykomotorisk fysioterapi: Målsetning: ”å utvikle varhet og kontakt med kroppens signaler og reaksjonsmåter, opplevelse og forståelse av sammenhengen mellom kropp og følelser, og å utvikle en opplevelse av kroppen som MEG”. Delmål: - Utvikle en funksjonell kroppsholdning - utvikle fri strekk og god fleksibilitet - fremme stabilitet og balanse - få fram samspillet mellom kropp, pust og følelser - utvikle kroppsbevissthet og kroppskontakt Thornquist & Bunkan 1986 Refr.: Thornquist E, Bunkan BH. Hva er psykomotorisk behandling? Universitetsforlaget 1986 Bunkan BH. Kropp, respirasjon og kroppsbilde. Universitetsforlaget 1996

Rasjonale bak fysioterapeutisk trening Funksjonspyramide Grunnlaget for funksjon er kondisjon. Kondisjon er avhengig av infrastrukturen, transport-systemet, hjerte-lunge kretsløp, metabolsk system Stabiliteten avhenger av musklenes styrke, utholdenhet, innervasjons-mønstre Mobiliteten avhenger av leddenes bevegelighet og myofascier og seners strekkbarhet FUNKSJON Stabilitet Muskulær kvalitet og innervasjon Mobilitet Leddbevegelighet Strekkbarhet Kondisjon Kretsløp og metabolisme Busch et al: Fibromyalgia and exercise training: A systematic review of randomized clinical trials. Phys The Rev 2001; 6: 287-306 Mannerkorpi et al: Physical exercise in fibromyalgia and related syndromes. Pract Res Clin Rheumatol 2003; 17: 629-647 Richard & Scott: Prescribed exercise in people with fibromyalgia: parallel group randomised controlled trial. BMJ 2002; 325: 185-187 og Kap 6 i Maltrud K & Hunskaar S. Chronic myafacial pain (utdyping av behandling og mange referanser). P Lind 2004